腸外營養(yǎng)支持的合理應用(ppt)課件

1、腸外營養(yǎng)支持的合理應用(ppt)二十世紀醫(yī)學的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術的進步重癥監(jiān)護器官移植From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 營養(yǎng)支持內容營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術期腸外營養(yǎng)支持Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patien

2、ts43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國老年外科病人 41.6%中國大城市醫(yī)院調查 10-12% （20052007年 15098例）McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215. .住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率Nutritional State Assessment國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病

3、人50丹麥腹部外科病人28中國老年外科病人41.6梗黃病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215. .Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients 69% Adequate Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Seve

4、rely MalnourishedDetsky et al. JPEN 1987營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄營養(yǎng)不良及其后果（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時間延長治療費用增加死亡率上升營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科)營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍足部截肢無營養(yǎng)不良病人，86%

5、傷口正常愈合營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982累積死亡率 住院月數Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74)

6、 with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率術前營養(yǎng)不足的后果Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472營養(yǎng)狀態(tài)人數ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴重不良184436413782402867營養(yǎng)不良風險 住院費用 每個病人花費 (美元) Pneumonia Intestinal Surgery Complica

7、tionsReilly J et al. JPEN 1988 住院時間營養(yǎng)不良增加住院時間和花費重度輕度正常 營養(yǎng)狀態(tài)天數Robinson et al. JPEN 1987 規(guī) 范 化 的 腸 外 營 養(yǎng) 支 持The ”Kabi family”O(jiān)n TPN since1986腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報告了經鎖骨下靜脈上腔靜脈內置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。 1959年美國哈佛醫(yī)學院，布里根醫(yī)院外科的Francis Moore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1 理論 腸外營養(yǎng)支持的

8、發(fā)展概況 1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科的Arvid wretlind首先制造及安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床。 19671968年，美國費城醫(yī)學院附屬醫(yī)院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與Jonathan Roads等完成了從動物到臨床的應用研究，均證實了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內開始報告應用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標準的營養(yǎng)制劑國內已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。 80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認識到，“高營養(yǎng)”一詞 不在被應

9、用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調理等新的概念。著名的Dudrick和Wilmore犬口服營養(yǎng)Oral food靜脈營養(yǎng)PNDudrickWilmore Var & Rhoads.Surg Forum. 1967(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)營養(yǎng)與臨床結局當前證據得到的結論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（ 營養(yǎng)藥費、感染相關費用等）。The Veterans Affairs Total Parente

10、ral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al.

11、Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.Indications: Parenteral NutritionNon-functional gastrointestinal tractInability to use the gastrointestinal tractintestinal obstructionperitonitisintractable

12、 vomitingsevere diarrheahigh-output enterocutaneous fistulashort bowel syndromesevere malabsorption. Need for bowel restPalliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA圍手術期PN推薦意見（自CSPEN）1.圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，應給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持

13、絕非急診處理措施，應在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A）；推薦意見3. 圍手術期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因導致連續(xù)5-10天無法經口進食達到營養(yǎng)需要量的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持（A）。4. 中、重度營養(yǎng)不良患者，術前給予7-10天的營養(yǎng)支持； （A）5. 術后PN支持：(1) 術前接受TPN支持者；（2）顯著營養(yǎng)不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任何手術或手術并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者(A）推薦意見6. 圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7. 圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風

14、險需要腸外營養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；推薦意見8. 大多數無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經足夠。無須給予營養(yǎng)支持（A）；9. 營養(yǎng)風險評分3-4分的腹部擇期手術患者術后低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應綜合征的發(fā)生率，縮短術后住院日（B）。腸外營養(yǎng)支持的要點（根據指南而來）1. 營養(yǎng)風險評估 3 的患者給予腸外營養(yǎng)；2. “全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥

15、理作用。重癥病人營養(yǎng)支持的要點嚴重應激的危重患者代謝率明顯升高，出現一系列代謝紊亂并易導致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 危重病人的營養(yǎng)支持應及早開始 危重病人的營養(yǎng)支持應充分考慮受損器官的耐受能力 任何形式的營養(yǎng)支持，應配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應早期足量靜脈補充藥理劑量的Gln 接受腸內營養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補充Gln ；但燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內營養(yǎng)時，可考慮腸道補充Gln對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內營養(yǎng)制劑危重病人的腸內營養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸重癥病人營養(yǎng)支持要點 腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥胃腸道功能正

16、常、適應腸內營養(yǎng)或5天內胃腸功能恢復者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。嚴重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。Nutritional RequirementsCarbohydrates Stable patient:50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories) 腸外

17、營養(yǎng)成分的組成脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求。滲透性小，應用濃度高而對血管內膜的刺激小，1030%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負擔減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。 脂肪乳劑長鏈脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網狀內皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經系統(tǒng)毒性反應。臨床上LCT/MCT物理混合中-長鏈脂

18、肪乳劑。結構脂肪乳劑、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF。 腸外營養(yǎng)成分的組成氨基酸：機體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。 谷氨酰胺是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，23周后即可出現維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下，

19、的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。生物體內的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成腸外營養(yǎng)1個月以上的必須給予補充 營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持的底物應由糖，脂肪，氨基酸混合組成應采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質熱量由脂肪供給熱/氮比應在100150kcal/1g范圍內應根據不同疾病及狀態(tài)調整營養(yǎng)底物的變化（個體化）根據情況不同加入促進底物利用的胰島素、rhGH等 營養(yǎng)液配方的確定 完全胃腸外營養(yǎng)的熱/氮/天需要量患者狀態(tài) 熱量（kcal/kg/d) 氮量 (g/kg/d) 基本需要

20、 2025 0.10.15中度應激 2530 0.150.2重度應激 3045 0.20.25 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥-血氣胸及神經血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。 胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓。腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）與中心靜脈導管腸外營養(yǎng)（Parete

21、ral Nutrition, PN）是危重癥、嚴重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（All In One）的滲透壓高達10001500mOsm/L；PN的治療時間一般在7天以上，或長期；許多藥物的血管有刺激。中心靜脈導管的優(yōu)點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術置管；長時間留置；部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護理工作；中心靜脈導管并發(fā)癥插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸； 血腫：動脈和靜脈損傷； 神經損傷：臂叢神經； 胸導管損傷：左側易見； 縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞； 位置異常：頸內、對側； 心率失常。中心靜脈導管并發(fā)癥2. 導管感染并發(fā)癥：13 穿刺點局部感染，細菌沿導管入血； 營養(yǎng)液污染； 細菌易位。3. 導管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關）； 空氣栓塞。導管感染并發(fā)癥電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面. 導管經過48 小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.PICCPICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管Peripherally Inserted Central