血液凈化在腎外領(lǐng)域的應(yīng)用課件

1、 血液凈化技術(shù) 在腎外領(lǐng)域的應(yīng)用 血液凈化的概念 血液凈化是把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置,清除或補(bǔ)充體內(nèi)的某些物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的。血液凈化的歷史1943-急性腎衰-生存數(shù)天1960-慢性腎衰-生存數(shù)月1966-慢性腎衰-生存數(shù)年我國(guó)1972我院1989 血液透析(HD、HDF） -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD)血液凈化方式 血液凈化治療的原理 彌 散 對(duì) 流 吸 附 超 濾 清除小分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)清除水份血液凈化的原理彌散：濃度梯度對(duì)流：壓力

2、超濾：壓力吸附：膜功能 HD 彌散 HDF彌散對(duì)流及部分吸附 CBP彌散對(duì)流及部分吸附 HP、IA吸附 血液凈化的原理血液凈化的組成機(jī)器設(shè)備（包括水處理）耗材：專(zhuān)用、通用血管通路：長(zhǎng)期、臨時(shí)其它：NS、肝素等血液凈化的臨床應(yīng)用 伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種血液透析方法，技術(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)的血液透析，對(duì)疾病的治療也從單純腎臟替代治療擴(kuò)展到多種中毒、危重癥患者和MODS的支持治療。 血液凈化方法 血液透析(HD、HDF) -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD)血液透析透析器血液透析分類(lèi)間斷透析（H

3、D） 濾過(guò)（HF） 透析濾過(guò)（HDF）持續(xù)透析濾過(guò)（CBP）血液透析的適應(yīng)癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物以及毒物中毒 （分子量小、不與組織蛋白結(jié)合）水、電解質(zhì)紊亂急性腎衰竭 由于各種病因引起腎小球?yàn)V過(guò)功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進(jìn)行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭 一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無(wú)禁忌時(shí)即應(yīng)開(kāi)始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以降低病死率。急性腎衰透析指征無(wú)尿48h以上SCr442umol/L血鉀6.5mmol/L有明顯腦水

4、腫、肺水腫癥狀急性溶血合并高分解代謝急性腎衰透析后注意點(diǎn)治療原發(fā)病補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題透析導(dǎo)管的護(hù)理 各種病因引起腎功能進(jìn)行性惡化的結(jié)果，病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀。 慢性腎功能衰竭血尿素氮28.6mmol/L；或肌酐707.2mol/L；高鉀血癥；代謝性酸中毒；尿毒癥癥狀；水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等）；并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血等。慢性腎功能衰竭透析指征 水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，血液透析效果好。藥物及毒物的中毒血液透析可清除的藥物部分鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥；醇類(lèi)止痛劑某些抗生素血液透析與水電解質(zhì)紊亂急性肺水腫腎病綜合征肝腎綜合征嚴(yán)重肝硬化腹水低鈉、高鈉、高鉀

5、 休克或低血壓（高壓低于80mmHg）； 嚴(yán)重心律失常、心功能不全； 嚴(yán)重高血壓； 極度衰竭、臨終患者； 精神病及不合作者。血液透析的相對(duì)禁忌癥 血液凈化方法 血液透析(HD、HDF) -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD)連續(xù)性血液凈化 指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的血液凈化方式的總稱(chēng)。最早CRRT（腎臟疾?。┈F(xiàn)在稱(chēng)CBP（非腎臟疾?。?；特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。連續(xù)性血液凈化示意圖連續(xù)性血液凈化特點(diǎn) 1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營(yíng)養(yǎng)

6、支持5、清除炎性介質(zhì) 連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用 一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用 二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用 全身炎癥反應(yīng)綜合征 急性呼吸窘迫綜合征 多器官功能障礙綜合征 擠壓綜合征 急性壞死性胰腺炎 慢性心力衰竭 乳酸酸中毒、高鈉血癥 腫瘤溶解綜合征熱射病藥物毒物中毒CBP并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥臨床并發(fā)癥血管通路不暢出血體外凝血血栓管道連接不良感染和膿毒癥空氣栓塞生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)水電解質(zhì)平衡障礙低溫濾器功能喪失缺點(diǎn)費(fèi)用、醫(yī)保營(yíng)養(yǎng)丟失 血液凈化方法 血液透析(HD、HDF) -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD

7、) 指將患者的血液引出體外，通過(guò)灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物。主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病和感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。血液灌流（HP）血液灌流設(shè)備灌流器單泵 活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機(jī)械強(qiáng)度差?；钚蕴颗c血液接觸會(huì)引起血液有形成份的破壞。樹(shù)脂:合成樹(shù)脂是一類(lèi)具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，常用的為吸附樹(shù)脂。血液灌流原理 血液灌流特點(diǎn) 較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。 適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。1、安眠藥：巴比妥類(lèi)、地西泮、水化氯醛等；

8、2、解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸類(lèi)和對(duì)乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙井等；5、有機(jī)磷和有機(jī)氯；6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7、尿毒癥毒素和導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物?；钚蕴亢蜆?shù)脂吸附譜：1、血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度；2、藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，經(jīng)積極 搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無(wú)效者；4、長(zhǎng)時(shí)間昏迷伴有肺炎或有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；5、有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降 低者；血液灌流搶救中毒的指征有指征就應(yīng)盡早進(jìn)行,一般藥物或毒物中毒在小時(shí)內(nèi),不超過(guò)24小時(shí)。灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物

9、引起的病理生理改變。使用特異的解毒藥。灌流在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充。綜合治療至關(guān)重要,尤其是內(nèi)環(huán)境紊亂。往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行治療；應(yīng)根據(jù)毒物的種類(lèi)及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。血液灌流治療中毒注意點(diǎn)常見(jiàn)的毒物藥物鎮(zhèn)靜安眠藥（HD.HP）有機(jī)磷（HP）百草枯（HP.PE.）生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈） （HP.PE）血液灌流不良反應(yīng)微栓塞血小板減少白細(xì)胞減少一些生理物質(zhì)被吸附如葡萄糖氨基酸等 血液凈化方法 血液透析(HD) -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免

10、疫吸附(IA) 腹膜透析（PD)血漿置換(PE) 將患者的血液引出體外，使用血漿分離器（孔徑大的濾過(guò)膜）把血漿從有形的血液成分中分離出來(lái)，棄去血漿或血漿中的有害成分，根據(jù)不同情況，用正常血漿或不同濃度蛋白溶液對(duì)分離的血漿進(jìn)行置換和補(bǔ)充，再將血細(xì)胞回輸。血漿置換(PE)清除血中抗體、免疫復(fù)合物、蛋白、被蛋白結(jié)合的物質(zhì)、炎性介質(zhì)、各種毒素；臨床可用于多種非腎臟疾病的治療。 血漿置換的適應(yīng)癥 1、腎臟疾病 抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾病 急進(jìn)性腎小球腎炎 多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰： 2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 格林巴利綜合癥 重癥肌無(wú)力 血漿置換的適應(yīng)癥 3、血液系統(tǒng)疾病 特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜 成人及兒童HU

11、S 自身免疫性溶血性貧血 4、代謝性疾病 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 血漿置換的適應(yīng)癥 5、皮膚疾病 重型藥疹 天皰瘡和類(lèi)天皰瘡 6、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 7、嚴(yán)重肝功能衰竭 8、毒物藥物中毒（百草枯、生物毒素）血漿置換的不良反應(yīng)過(guò)敏感染出血傾向丟失正常血漿成分（白蛋白球蛋白補(bǔ)體等）影響藥物濃度缺點(diǎn)費(fèi)用 血漿 血液凈化方法 血液透析(HD、HDF) -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD) 是指高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）與吸附材料（載體）結(jié)合，制成吸附

12、劑，當(dāng)全血或血漿通過(guò)這種吸附劑時(shí)，即可選擇性或特異性地清除體內(nèi)相應(yīng)的致病因子，凈化血液。免疫吸附(IA) 吸附劑的分類(lèi)生物親和型物理化學(xué)親和型免疫吸附的臨床應(yīng)用體外清除低密度脂蛋白（LDL）體外清除自身抗體 血液凈化方法 血液透析(HD、HDF) -間歇性血液透析（IHD) -連續(xù)性血液凈化（CBP） 血液灌流(HP) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD)腹透延緩殘余腎功能的減退保護(hù)殘余腎功能,改善終末期腎衰癥狀增加總?cè)苜|(zhì)清除率，提高整體生存率增加2微球蛋白清除更好地維持腎臟的內(nèi)分泌功能腹透是有殘余腎功能的患者優(yōu)選治療腹膜透析生活質(zhì)量?jī)?yōu)點(diǎn)無(wú)需依賴(lài)機(jī)器無(wú)需穿刺可以在任何地方進(jìn)行換液，便于旅行 治療時(shí)間可靈活安排獨(dú)立性強(qiáng)，生活自主，回歸社會(huì)保護(hù)殘腎功能及內(nèi)分泌功能學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單什