他汀不耐受該如何管理血脂？這篇文章說清楚了！

1、他汀不耐受，該如何管理血脂？這篇文章說清楚了！2021-07-19來源：醫(yī)脈通關(guān)鍵詞：血脂異常他汀類藥物他汀不耐受高脂血癥是冠心病發(fā)生和開展過程中最重要的危險因素之一,也是一 個可以干預(yù)的危險因素。降脂治療是重要的心血萱疾病一級和二級預(yù) 防策略。盡管指南通常推薦特定的LDL-C治療目標(biāo)，但在許多情況 下，LDL-C越低越好。這時，降脂藥物的選擇尤為重要。他汀是目前 臨床中應(yīng)用最為廣泛的降脂藥物，然而有局部患者會出現(xiàn)不耐受現(xiàn) 象。出現(xiàn)他汀不耐受應(yīng)如何管理？還有哪些新的治療選擇呢？他汀不耐受和相關(guān)副作用，你了解多少？他汀仍然是降低膽固醇的首選藥物。他汀類藥物在降低砌脈避掛硬化疾病發(fā)病 率和死亡率方

2、面獲得了大量循證支持，是一線降膽固醇藥物。一項大型薈萃分 析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)5年的中等或高強度他汀治療將LDL-C每降低1 mmol/L （約40mg/dL ）,動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD ）風(fēng)險降低21 %。然而，他 汀類藥物的副作用，特別是肌肉相關(guān)病癥影響了其治療依從性，使一些患者無 法使用目標(biāo)劑量。有研究估計，20%的患者因為肌肉病癥無法耐受他汀治療。但是目前關(guān)于他汀 類藥物不耐受的大局部數(shù)據(jù)都來自觀察性研究，而一項隨機對照試驗的薈萃分 析發(fā)現(xiàn)，接受他汀治療者的停藥率與撫慰劑組無顯著差異（OR 0.99 ; 95%CI0.93-1.06 ),肌病發(fā)生率也相似(OR = 1.2 , 9

3、5% Cl = 0.88-1.62 , p = 0.25 )。SAMSON試驗結(jié)果顯示，服用他汀過程中所出現(xiàn)的不適病癥有90%與他汀無關(guān)，而是由反撫慰劑效應(yīng)所致。根據(jù)美國食品和藥物管理局(FDA )不良 事件報告系統(tǒng)和其他大型真實世界數(shù)據(jù)庫，肌痛、肌炎和橫紋肌溶解的發(fā)生率 很少見。隨機對照試驗和觀察性數(shù)據(jù)之間的不一致數(shù)據(jù)可能是由于隨機對照試驗納入的 人群健康狀況更好,更年輕，并且早期的試驗使用的他汀劑量與臨床實踐相比 較小。他汀相關(guān)肌痛的危險因素包括年齡較大、女性、他汀相關(guān)肌痛家族史、飲酒和 風(fēng)濕病。某些藥物會增加風(fēng)險，包括秋水仙堿、維拉帕米、地爾硫草、貝特類 藥物、蛋白酶抑制劑、嗖類等。關(guān)于

4、非肌肉相關(guān)的副作用，周圍神經(jīng)病很少見，在服用高劑量他汀的患者中肝 功能障礙很罕見，主要是實驗室指標(biāo)的改變，有研究顯示糖尿病風(fēng)險略有增 加；此外，認(rèn)知功能改變、出血性卒中、腎功能不全、白內(nèi)障、惡性腫瘤和肌 腱炎與他汀治療的相關(guān)性仍然未獲證實。他汀不耐受的管理，該放棄他汀嗎？ 對于他汀不耐受的識別和管理是一個挑戰(zhàn)。河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授指出， 不要輕易確認(rèn)患者不能耐受他汀，更不要輕易放棄他汀治療的機會。他汀不耐 受的管理策略包括換用另一種他汀、調(diào)整劑量、調(diào)整飲食以及使用其他藥物。.確認(rèn)他汀不耐受對于懷疑有他汀不耐受的患者，應(yīng)停用他汀類藥物，在2周內(nèi)監(jiān)測病癥是否緩 解。應(yīng)詢問患者飲酒和營養(yǎng)藥物情況

5、。全面審視患者所應(yīng)用的治療藥物，停用 不必要的藥物，特別是成分不明、療效不確切的藥物，藥物之間相互作用是導(dǎo) 致不耐受他汀治療的常見原因。2周后，假設(shè)病癥消失，可以采用較低的劑量重新開始同一種他汀治療，或者換 用另一種他汀。.嘗試另一種他汀可更換另一種藥代動力學(xué)與代謝途徑不同的他汀。不能耐受一種他汀的患者， 更換另一種他汀后有可能良好的耐受。他汀類藥物的藥理學(xué)特征可能存在顯著差異，親脂性他汀可以非選擇性地擴展 到肝外組織，如肌肉，因此肌肉病癥發(fā)生率可能會增加；親水性他汀能夠被主 動轉(zhuǎn)運到肝細(xì)胞中，例如普伐他汀和瑞舒伐他汀，其肌肉病癥發(fā)生率相對較 低。對于出現(xiàn)肌痛的患者，由親脂性他汀改為親水性他汀

6、是一種合理的選擇。.調(diào)整用量對于有他汀相關(guān)肌肉病癥的患者以及有嚴(yán)重肌肉毒性病史和肌酸激酶顯著升高 的患者，也可以考慮間歇給藥而不是每天給藥。半衰期長的他汀類藥物，如瑞 舒伐他汀，可能是間歇給藥的不錯選擇。研究發(fā)現(xiàn)，間歇給藥可使LDL-C降低約20%-40%，但對心血管結(jié)局的影響尚 未確定。一項針對他汀不耐受患者的大型單中心研究結(jié)果顯示，間歇給藥有降 低死亡率的趨勢。此外，不能耐受某種他汀，間隔一段時間后可再次嘗試，局部患者會能夠耐 受。不能耐受常規(guī)劑量、但能夠耐受小劑量他汀治療者，可在此基礎(chǔ)上加用依 折麥布,提高LDL-C達(dá)標(biāo)率。絕對不耐受，可選擇mE他汀類降脂藥物對于以最低劑量試用兩種不同他

7、汀后病癥仍然持續(xù)存在的患者，可能屬于絕對 不耐受，應(yīng)考慮使用非他汀類藥物，包括依折麥布、bempedoic acid和PCSK 9抑制劑。表1非他汀類降脂藥LDL-C降幅LDL-C降幅依折麥布減少小腸對膽固醇的 吸收15%-25%Bempedoic acid抑制三磷酸腺甘檸檬 酸裂解酶的作用15%-20% （單用）25%-30% （聯(lián)合依折麥 布）PCSK9抑制劑抑制PCSK9蛋白增力口 LDL受體，增加細(xì)胞 對LDL-C的攝取45%-60%藥物作用機制CLE/ODYPCSK9抑制劑PCSK9抑制劑可將LDL-C水平降低多達(dá)60% ,并降低心血管事件的風(fēng)險。多項研究評估了 PCSK9抑制劑對他

8、汀相關(guān)肌肉病癥患者的療效（表2 ）。這些發(fā)現(xiàn)說明，PCSK9抑制劑可以作為他汀不耐受患者降低LDL-C水平的替代策略。對于他汀不耐受患者，PCSK9抑制劑可能優(yōu)于減少他汀劑量、調(diào)整飲食等 其他策略。表2 PCSK9抑制劑試驗 a所有試驗均使用依折麥布10mg/d作為非他汀類對照藥雌PCSK9抑制劑他汀不耐受的定義LDL-C 降 低幅度 （PCSK9 抑制劑）LDL-C撕儂布）aGAUSS-22014依洛尤 單抗對之2種他汀有不 能耐受的肌肉相關(guān) 副作用；大多數(shù)患 者不能耐受之3種 他汀類否56.1% (140 mg/2 周)55.3% (420 mg/ 月)19.2%GAUSS-32016依洛

9、尤 單抗對阿托伐（也汀 10mg和任何劑量 的另一種他;丁不耐 受；或?qū)χ?種他 力不耐受，其中一 種為最氐每日劑 量，另2種為任 何劑量是52.8%(420 mg/ 月)16.7%ODYSSEY ALTERNATIVE2015阿利西尤單抗由于無法解釋的骨 骼肌相短狀不能 耐受之2種他汀， 其中1種他汀為BWW最低每日 起始劑量是45.0% (75 mg/2 周)14.6%Bempedoic acid2020年,FDA批準(zhǔn)Bempedoic acid用于治療高膽固醇血癥。CLEAR 3期隨 機撫慰劑對照試驗中,對于他汀不耐受患者/ Bempedoic acid聯(lián)合依折麥布與 單用依折麥布相比，可使LDL-C降低28.5% , non-HDL-C降低23.6%，總膽 固醇降低18% ,載脂蛋白B降低19.3% , C反響蛋白降低31%。正在進(jìn)行的CLEAR Outcomes研究評估Bempedoic acid對心血管結(jié)局的影 響，擬納入14,000多名他汀不耐受且心血管疾病高風(fēng)險的患者，隨機分配接受 Bempedoic acid或撫慰劑治療。研究結(jié)果預(yù)計將于2023年公布。除了上述兩類藥物，Inclisiran和Evinacumab兩種新型藥物也值得關(guān)注。文獻(xiàn)索引：Oltion Mesi, Charlie Lin, Haitham Ahmed, et al. Stati