不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)癥狀 不穩(wěn)定型心絞痛指南

1、不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)癥狀不穩(wěn)定型心絞痛指南不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)癥狀不穩(wěn)定型心絞痛不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng) 些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點(diǎn)，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛 的體力活動(dòng)閾值突然的和持久的降低;心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增 加；出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;發(fā)作時(shí)伴有新的 相關(guān)特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常用的靜息方法和舌下含服 硝酸甘油的治療方法原來(lái)能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛通 常只能起暫時(shí)或不完全性的緩解作用。有關(guān)不穩(wěn)定型心絞

2、痛各個(gè)類型的發(fā)作特點(diǎn)詳見(jiàn)后述。臨床上，還應(yīng)注意兩 種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：1、冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：此類心絞痛已占發(fā)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)定型心絞 痛的20%左右，這類病人的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂(lè)觀，可能與靜脈橋的通暢程度有 關(guān)。2、冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛：多見(jiàn)于介入術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率20%左 右，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄。這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理 生理機(jī)制和預(yù)后不同。這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引 起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見(jiàn)。但當(dāng)不穩(wěn)定 型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動(dòng)性病 變。不穩(wěn)定型心絞痛的并發(fā)癥：不穩(wěn)定

3、心絞痛患者發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加。另 發(fā)生急性心肌梗死和猝死。不穩(wěn)定型心絞痛易引起心律失常，原因是冠狀動(dòng)脈 痙攣，血管突然閉塞。心肌缺血及血流再灌注后形成復(fù)極不一致的折返和心肌 電不穩(wěn)定，由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，引起嚴(yán)重而持久的缺血性心肌壞 死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動(dòng)態(tài)衍變及血 清酶的增高，可發(fā)生心律失常心力衰竭休克等合并癥，?？晌＜吧s半數(shù)以 上的急性心肌梗死病人。不穩(wěn)定型心絞痛指南原標(biāo)題吧：不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南一、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的一組臨床心絞痛綜 合

4、征，其中包括如下亞型：初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有 心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛)。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí) 間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛 分級(jí)(CCSCI-IV)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)(表1)，硝酸甘油緩解癥狀的 作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段暫

5、時(shí)性抬高。二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電 圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及 時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低N1mm或 ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)N1mm，胸導(dǎo)聯(lián)N2mm)有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈 偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài);或以前心電圖正常者近期內(nèi) 出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診 斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低N0

6、.5mm但下一頁(yè)是更多有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛指南的內(nèi)容六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素4個(gè)最重要的因素影響UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀 動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈 和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他 重要器官功能降低有密切關(guān)系。4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖 尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響

7、UA患者的近、遠(yuǎn)期 預(yù)后七、不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療（一）一般內(nèi)科治療UA急性期臥床休息13天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。對(duì) 于低危險(xiǎn)組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭 的臨床證據(jù)，留觀1224h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正 常，可留觀2448h后出院。對(duì)于中?；蚋呶＝M的患者特別是肌鈣蛋白T或I 升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化。（二）藥物治療1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應(yīng)在150300mg/d 之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150mg/d 維持治療，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或

8、氯毗格雷 （clopidogrel）替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或 血小板降低應(yīng)立即停藥。2、抗凝血酶治療：靜脈肝素治療一般用于中危和高危險(xiǎn)組的患者，常采用 先靜注5000U肝素，然后以1000U/h維持靜脈滴注，調(diào)整肝素劑量使激活的部 分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至對(duì)照的1.52倍（無(wú)條件時(shí)可監(jiān)測(cè)全血凝固時(shí)間 或激活的全血凝固時(shí)間）。靜脈肝素治療25天為宜，后可改為皮下肝素7500U 12h 1次，再治療12天。目前已有證據(jù)表明低分子量肝素與普通肝素 靜脈滴注比較，低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或至少 相同的療效，由于后者不需血凝監(jiān)測(cè)、停藥無(wú)反

9、跳、使用方便，故可采用低分 子量肝素替代普通肝素。3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為 宜，對(duì)于已有含服經(jīng)驗(yàn)的患者，心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可1次含服2片。心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無(wú)效，可在35min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝 酸甘油34片仍不能控制疼痛癥狀，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用 硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注，硝酸甘油的劑量以5ug/min開始，以后每 510min增加5ug/min,直至癥狀緩解或收縮壓降低10mm Hg，最高劑量一般 不超過(guò)80100ug/min，一旦患者出現(xiàn)頭痛或血壓降低 (SBP4.68mmol/L(180mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇 2.60mmol/L(100mg/dl)均應(yīng) 服他汀類降膽固