crrt護(hù)理總結(jié)課件

1、 寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 邵亞娣CRRT的護(hù)理CRRT中護(hù)士的素質(zhì)具有全面的CRRT理論水平具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力做到反應(yīng)敏捷、有條不紊、忙而不亂系統(tǒng)的管理及全面、細(xì)致、嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)凝血征兆血管通路的建立ICU首選股靜脈股靜脈：置管深度25cm，在下腔靜脈 置管深度15cm，在髂內(nèi)靜脈建議：置管時(shí)靜脈管應(yīng)放置在內(nèi)側(cè)（股靜脈） 可減少導(dǎo)管引起的血流報(bào)警 再循環(huán)率定義：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血流再 進(jìn)入動(dòng)脈端，使血液凈化的效率降低無(wú)論導(dǎo)管內(nèi)徑有多大：在血流量200ml/min時(shí)，再循環(huán)率10%Characteristic GamCath catheter (double lumen)

2、Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 導(dǎo)管位置長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響股靜脈置管再循環(huán)率較高股靜脈短導(dǎo)管（13

3、.5 cm)相比長(zhǎng)導(dǎo)管（19.5cm) 再循環(huán)率高10%鎖骨下靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響不大血流量對(duì)再循環(huán)率的影響血流量達(dá)250ml-400ml 4.2-10%/鎖骨下靜脈 7-18%至14-38%/股靜脈血流量大再循環(huán)率高注：股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 再循環(huán)率高，影響超濾效果注意：雙腔導(dǎo)管反向連接時(shí)，再循環(huán)率明顯增加，可高達(dá)20-30%，是一種非常規(guī)操作注：血漿置換時(shí)不建議反向連接插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管 頸內(nèi)靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環(huán)率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動(dòng)不受限制，易于翻身，體位相對(duì)舒適等優(yōu)點(diǎn)臨床危重癥患者多選擇股靜脈插管病情危重，氣管

4、插管或氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等使頸內(nèi)靜脈插管操作難度增大總結(jié)：中心靜脈導(dǎo)管插入時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作建議通過(guò)超聲引導(dǎo)和專業(yè)血管通路人員置管將股靜脈導(dǎo)管的尖端置于下腔靜脈鎖骨下導(dǎo)管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜安全置管直徑1014 F、長(zhǎng)度大于19cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量管路預(yù)充生產(chǎn)過(guò)程中一些灰塵粒子可以沖洗掉肝素預(yù)沖：部分肝素可以吸附在濾器上能預(yù)防 早期的凝血預(yù)沖時(shí)要充分，不要有氣泡最佳的方法是濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2小時(shí) 關(guān)注置換液嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制在配液和換液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作液體現(xiàn)配現(xiàn)用注意配伍禁忌導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，使用碘伏進(jìn)行擴(kuò)

5、大 面積消毒（整個(gè)雙腔導(dǎo)管和皮膚）先回抽上次封管的肝素液棄去，觀察棄去液中有無(wú) 血栓，并觀察導(dǎo)管血流是否通暢CVVH結(jié)束后，先用無(wú)菌生理鹽水1020ml沖盡導(dǎo)管內(nèi) 殘余血液（沖擊性手法），再用高濃度肝素液（2 mlNS+50mg/1ml肝素）導(dǎo)管動(dòng)靜脈端各推注1.5ml無(wú)菌肝素帽扭緊，無(wú)菌敷料包扎固定上下機(jī)導(dǎo)管的處理CRRT結(jié)束封管注意的問(wèn)題肝素是最常見(jiàn)的封管液濃度問(wèn)題： CRRT采取的肝素濃度明顯要低一些 封管液推注的速率和精確性的問(wèn)題：參數(shù)設(shè)置時(shí)應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題上機(jī)時(shí)血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、患者舒適 度、血壓變化）血流速度：適中（過(guò)快、過(guò)慢）根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置其他參數(shù)根據(jù)報(bào)警動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù) 置換液：前

6、稀和后稀的比較前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血 超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增 加15% 后稀釋： 缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)清除 率高關(guān)于治療中導(dǎo)管/ 濾器沖洗的問(wèn)題比較125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理鹽水沖洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理鹽水沖洗 34 例CVVH,130次交叉觀察 結(jié)論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血CRRT應(yīng)關(guān)注報(bào)警1、及時(shí)關(guān)注報(bào)警，及時(shí)處理2、處理報(bào)警暫停CRRT時(shí)間盡量縮短3、根據(jù)各個(gè)報(bào)警及時(shí)分析原因采取有效措施4、在出現(xiàn)任何的報(bào)警時(shí)，

7、不要輕易的按繼續(xù)鍵CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 Access Pressure為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生， 通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵 轉(zhuǎn)速的關(guān)系。CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 Access Pressure高原因：1、雙腔導(dǎo)管A管的不通暢（堵管、貼壁) 2、血流速度太快（病人有低血壓） 3、病人躁動(dòng) 4、導(dǎo)管滑脫處理：CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 濾器壓Filter Pressure 測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 體外循環(huán)壓力最高處CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 濾器壓Filter Pressure高 原因：1、血流量增加 2

8、、濾器凝血或者空心纖維堵 3、回路靜脈堵塞或扭曲 （壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂） 處理：CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return Pressure測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return Pressure-高 原因：靜脈管路受壓或扭曲 血管通路位置不佳 靜脈穿刺血腫 管路內(nèi)有血凝塊 處理：CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 靜脈壓Return Pressure-低 原因：穿刺針滑脫或管路脫開(kāi) 管路斷開(kāi)或有裂縫 濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲 血流量太低 處理：CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 廢液壓Ef

9、fluent Pressure測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器時(shí)的壓力由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓 出現(xiàn)大的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過(guò)大CRRT治療中的監(jiān)測(cè)跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓代表濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況 CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè) 跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 TMP增高 原因：1、濾器凝血（膜的通透性不好，如中空纖 維的堵塞) 2、設(shè)置的超濾率過(guò)大 3、 血流量過(guò)低 4、患者血液高凝狀態(tài) 處理：濾器壓力降P=PB

10、EPV壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān)血流速度增加，P增加血流速度一定時(shí)，P反應(yīng)了濾器凝血情況 CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)漏血報(bào)警 Blood leak發(fā)生原因漏血監(jiān)測(cè)沒(méi)有正確安放在漏血報(bào)警器內(nèi)檢查血濾器，查看有無(wú)破膜（廢液袋）假報(bào)警:黃膽或服用利福平 CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè)平衡報(bào)警發(fā)生原因置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開(kāi)置換液袋、廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部分 及時(shí)處理和預(yù)防 并發(fā)癥發(fā)生率近10%，與留置時(shí)間有關(guān)表現(xiàn)：血流量不足或沒(méi)有回血并發(fā)癥（一）-導(dǎo)管功能障礙并發(fā)癥-導(dǎo)管功能障礙早期的功能不足與機(jī)械因素有關(guān)：導(dǎo)管位置不正

11、確、導(dǎo)管打折、固定太緊引起狹窄使用較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)的功能障礙（超過(guò)2周）：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管部分或全部栓塞、留置靜脈本身血栓形成、導(dǎo)管外鞘、內(nèi)鞘（纖維包裹導(dǎo)管）形成有關(guān)處理：是血液凈化治療的一個(gè)主要并發(fā)癥感染發(fā)生率隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸提高股靜脈導(dǎo)管留置一周，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥大約為10%鎖骨下靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置感染發(fā)生率較低，當(dāng)導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)3周，發(fā)生率為8%并發(fā)癥（二）-導(dǎo)管感染并發(fā)癥-導(dǎo)管感染途徑原因：皮膚污染、導(dǎo)管接頭污染， 治療、采血等導(dǎo)管與外界相通 輸入了污染的液體防重于治： 嚴(yán)格無(wú)菌操作，環(huán)境清潔，置換液防止污染 觀察穿刺點(diǎn)局部，加強(qiáng)換藥，污染時(shí)及時(shí)更換 正確處理與其它部分管道

12、，避免細(xì)菌傳播 管壁及三通管內(nèi)無(wú)血痂 盡量避免不必要的開(kāi)放導(dǎo)管擴(kuò)大面積消毒CRRT運(yùn)行中CRRT運(yùn)行中全封閉病人的管理-確保血流通暢建立合適的血管通路后避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、扭頸、牽 拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜防止意外拔管并發(fā)癥（三）-低血壓發(fā)生原因：上機(jī)血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大處理： 上機(jī)時(shí)將A管連接NS且暫設(shè)置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴(kuò)容、補(bǔ)充血漿、活性藥物應(yīng)用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、CVP、心率、體溫、 四肢溫度、尿量的變化并發(fā)癥（四）-低溫原因：1、血路中可容納110120ml血液 2、置換和透析液在管路中的熱量散失后果：影響患者的凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定處理：使用加溫管，行液體加溫 注意保暖 冬季提高室溫將室溫保持在25以上 必要時(shí)使用升降溫毯預(yù)防和監(jiān)測(cè)：體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加觀察各種引流液（氣道、胃腸道、尿液、大便顏色、傷口滲血等監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法并發(fā)癥（五）-出血 醫(yī)護(hù)合作：配方一定要準(zhǔn)確 脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢隨病人病情改變而改變并發(fā)癥（六）-容量平衡失衡病人的管理-病情