重癥急性胰腺炎綜合救治課件

1、重癥急性胰腺炎及其并發(fā)癥的綜合救治 一 概述 重癥急性胰腺炎（SAP）是一種特殊類型的外科急腹癥，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異，病情轉(zhuǎn)歸復(fù)雜多變。臨床經(jīng)過(guò)有2個(gè)死亡高峰：一是SAP發(fā)病早期，即SIRS期，主要原因是速發(fā)型MODS，如ARDS、ARF等占SAP死因半數(shù)以上；二是全身感染期和殘余感染期，主要原因是胰腺及周圍組織壞死感染所導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血、消化道瘺、膿毒血癥導(dǎo)致的遲發(fā)型MODS。 一 概述整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期（發(fā)病2周左右，?？砂橛衅鞴俟δ苷系K）；全身感染期（2周2月左右，以各種感染、器官功能障礙為主要臨床表現(xiàn)）；腹膜后殘余感染期（23月以后，以局部感染、全

2、身營(yíng)養(yǎng)不良、消化道瘺為主要臨床表現(xiàn)）；但不是所有病人都有3期病程。二 分型 正確區(qū)別、處理重癥急性胰腺炎（SAP）的一般類型和特殊類型，可提高搶救成功率。重癥急性胰腺炎（SAP）的一般類型是指伴有器官衰竭（MODS、MOF）和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分3，Apache評(píng)分8；特殊類型稱暴發(fā)性胰腺炎（FAP），是重癥胰腺炎中的特重者，指發(fā)病72h內(nèi)，雖經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、積極處理，仍出現(xiàn)難以糾正的MODS者，占SAP的20%左右。三 監(jiān)測(cè)、治療原則SAP病人無(wú)論病程早期或中、晚期都可發(fā)生MODS，因此SAP治療的主要方面實(shí)際上是SICU治療。在監(jiān)測(cè)方面，Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中

3、有6項(xiàng)須經(jīng)住院24-48h才能確定，難以及時(shí)準(zhǔn)確地反映病情；Apache評(píng)分較前者準(zhǔn)確，能及時(shí)準(zhǔn)確反映病情變化和評(píng)估治療效果，但臨床應(yīng)用時(shí)須連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)分才能準(zhǔn)確反映SAP病情變化。 三 監(jiān)測(cè)、治療原則在早期治療方面，重點(diǎn)是基礎(chǔ)治療和臟器功能支持和維護(hù)。容量復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染、下調(diào)炎癥反應(yīng)程度始終貫穿于SAP治療的全過(guò)程，須循序漸進(jìn)。整個(gè)病程臨床經(jīng)過(guò)中，早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時(shí)投入干預(yù)治療，對(duì)提高搶救成功率至關(guān)重要。四 病理生理過(guò)程 SAP病理?yè)p害并非表現(xiàn)在胰腺本身，涉及全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)，這些組織器官扮演免疫過(guò)反應(yīng)、SIRS啟動(dòng)角色，同時(shí)也是嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的靶器官。早期病理生理

4、過(guò)程：SIRS啟動(dòng)和進(jìn)展最初階段的病理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管滲漏綜合癥（SCLS），由此造成機(jī)體體液分布異常，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常須輸入超出常規(guī)估計(jì)量的晶體和膠體液。 四 病理生理過(guò)程由于SCLS及腎功能障礙，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的液體正平衡，即早期的液體扣押，這是液體復(fù)蘇過(guò)程中的必然現(xiàn)象，沒(méi)有這種液體的正平衡，就無(wú)法維持有效的循環(huán)灌注，而過(guò)度復(fù)蘇又可加重組織水腫和心肺功能障礙，因此促使液體負(fù)平衡早期出現(xiàn)是SAP早期液體治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。液體正平衡存在于SAP早期治療的全過(guò)程，是反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，正平衡的液體量越多、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則預(yù)后越差。五 各種并發(fā)癥的診療S

5、AP最常見(jiàn)的并發(fā)癥如ARDS、ARF、ACS（腹腔室隔綜合癥）、糖、脂代謝紊亂、肝功能障礙、胃腸功能障礙、感染等，在病程的各期均可出現(xiàn)，提高這些并發(fā)癥防治水平，是降低SAP病死率的關(guān)鍵。（一）SAP并發(fā)ARDS診斷與處理1 診斷 ARDS是SAP最為常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，病死率超過(guò)40%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：同ARDS診斷的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。（一）SAP并發(fā)ARDS診斷與處理2 處理 2.1 一般治療 全面監(jiān)護(hù)；減少胃腸道、胰液分泌（包括禁食、胃腸減壓、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵拮抗劑、生長(zhǎng)抑素）；控制感染（選用能透過(guò)血胰屏障、胰腺組織濃度較高的抗生素）；保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（保持水電酸堿平衡、控制血糖水平）。（一）SA

6、P并發(fā)ARDS診斷與處理2.2 液體管理 量：如伴有休克，早期按生理需要量、累積損失量、繼續(xù)損失量的上限補(bǔ)充。循環(huán)穩(wěn)定后按下限補(bǔ)充。條件許可，盡量控制液體入量。晶體與膠體：早期盡量不用分子量較小的膠體，如白蛋白、706代血漿，以免其通過(guò)滲透性增加的肺泡毛細(xì)血管膜，加重肺水腫。可選用分子量高的膠體，如萬(wàn)汶、賀斯?？蓞⒖挤蚊?xì)血管楔壓（PCWP），或尿比重調(diào)整液體量，這是即簡(jiǎn)潔、又有效的方法。（一）SAP并發(fā)ARDS診斷與處理2.3 呼吸支持 治療ARDS最重要的手段?？筛鶕?jù)不同缺氧的程度給予氧療、無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣。氧合指數(shù)（OI）300時(shí)即應(yīng)給予呼吸支持治療，機(jī)械通氣遵循“早上早撤”的原則。（

7、一）SAP并發(fā)ARDS診斷與處理2.4 激素的應(yīng)用 目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在ARDS早期，大劑量激素不用。晚期（7-10天以后）使用激素有效，對(duì)改善氧合、減輕肺間質(zhì)纖維化、提高生存率有良性影響。也有主張SAP并發(fā)ARDS時(shí)，早期大劑量應(yīng)用激素會(huì)有一定療效。（一）SAP并發(fā)ARDS診斷與處理2.5 CVVH 有肯定療效。減少血管外肺水，改善氧合是其主要的治療機(jī)制；還可清除各種致炎介質(zhì)與細(xì)胞因子，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，對(duì)SAP導(dǎo)致的MODS均可產(chǎn)生有益的影響。2.6 手術(shù)治療 治療原則：膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者應(yīng)早期手術(shù)；非膽源性的SAP，后期并發(fā)明確感染的應(yīng)手術(shù)治療。（二）SAP并發(fā)A

8、RF診斷與處理1 診斷 為SAP第二多見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率20-30%，F(xiàn)AP則高達(dá)6080%。在實(shí)施有效的液體復(fù)蘇、排除腎前性因素后，尿量仍少，肌酐、尿素氮持續(xù)升高即可診斷。應(yīng)注意區(qū)分腹腔室隔綜合癥（ACS）引起的腎功能衰竭，因?yàn)橹委熢瓌t有所不同。2 處理 CVVH替代腎功能是目前標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理1 ACS臨床表現(xiàn) 胃腸道脹氣、呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、進(jìn)行性缺氧、心輸出量減少、周圍循環(huán)阻力增加、少尿或無(wú)尿、腹內(nèi)壓超過(guò)20mmHg（27cmH2O）以上。以胃腸、呼吸、循環(huán)、腎四大臟器功能衰竭為主的臨床癥候群。（三） SAP并發(fā)腹腔

9、室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理2 ACS發(fā)病機(jī)制 腹腔可視為一個(gè)單獨(dú)的室腔，順應(yīng)性有一定的限度。腹腔內(nèi)壓力隨器官體積增大而增高，達(dá)到一個(gè)臨界水平后，如再出現(xiàn)相對(duì)較小的腹腔壓力升高，機(jī)體便可迅速出現(xiàn)對(duì)腹高壓的失代償，進(jìn)而造成腹壁、盆腔、膈肌、后腹膜持續(xù)壓力升高，最后導(dǎo)致全胃腸道和腹膜內(nèi)外臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理3 ACS分類、分級(jí) 分類：急性與慢性，SAP引起的均為急性腹高壓（AIAH）。分級(jí)：3度分法：輕度腹高壓 10-20mmHg（13-27cmH2O）；中度腹高壓 21-35mmHg（28-48cmH2O）；重度腹高壓 35mmHg（

10、 48cmH2O ）。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理4級(jí)分法IAP 級(jí)：10-15mmHg；級(jí)：16-25 mmHg；級(jí)：26-35 mmHg；級(jí)：35 mmHg。（Meldrum D R，Moore F A，Moore E E，et al. Prospetive characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome J.Am J Surg，1997,174:667-672.）（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理4 分型 4.1 脹氣型（型）：查體

11、腹部脹氣，鼓音區(qū)大大超過(guò)濁音區(qū)；發(fā)病機(jī)制：后腹膜炎癥浸潤(rùn)導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)叢功能喪失，引起腸蠕動(dòng)減弱和擴(kuò)張。4.2 液體型（型）：腹腔、腸腔、腹膜后有大量游離液體，濁音區(qū)面積遠(yuǎn)超過(guò)鼓音區(qū)面積。發(fā)病機(jī)制：由腹腔、后腹膜、小網(wǎng)膜囊、腸腔內(nèi)的大量游離液體、同時(shí)伴有的腹壁、腹膜、腸壁的嚴(yán)重水腫等因素造成。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理5 IAH的監(jiān)測(cè)5.1 直接測(cè)定法 將導(dǎo)管直接置入腹腔內(nèi)測(cè)量（臨床上一般不采用）。5.2 間接測(cè)定法 A 下腔靜脈壓力：經(jīng)股靜脈插入導(dǎo)管至膈下下腔靜脈測(cè)定；B 胃內(nèi)壓力：注入50-100ml水后，測(cè)量水柱平面至腋中線的距離；C 膀胱內(nèi)壓力：排空膀胱后注入

12、50-100ml水，測(cè)量水柱平面至恥骨聯(lián)合的垂直距離。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理注：上述各種測(cè)量方法的零點(diǎn)都為平臥位的恥骨聯(lián)合或液中線的水平。最常用的方法是膀胱內(nèi)壓力測(cè)定。應(yīng)動(dòng)態(tài)測(cè)定，q4h或q6h一次。后腹膜壓力局限性升高時(shí)，經(jīng)膀胱壓力測(cè)定有一定局限性，可改側(cè)膈下下腔靜脈壓力，二者壓力之比約為 膀胱下腔靜脈=11.36。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理6 處理治療原則：疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過(guò)、外科干預(yù)。干預(yù)的時(shí)機(jī)應(yīng)在出現(xiàn)腹高壓而不是出現(xiàn)ACS時(shí)。非手術(shù)治療包括：治療原發(fā)病、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、胃腸減壓、腹腔穿刺引流減壓等。手術(shù)治療主要是：剖

13、腹減壓，一般認(rèn)為：ACS -級(jí)者均應(yīng)剖腹減壓。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理6.1 脹氣型 疏通腸道：可給予生理鹽水灌腸，瀉藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可給生大黃、硫酸鎂、芒硝、石蠟油等，可單用或合用。血液濾過(guò)：可清除第三間隙過(guò)多的水分，配合使用膠體效果更好。此型一般不采用手術(shù)治療，因?yàn)殚_(kāi)腹后往往不能關(guān)腹而導(dǎo)致消化道瘺。經(jīng)過(guò)1224小時(shí)的處理仍不能將腹壓降至30cmH2O以下，則仍需開(kāi)腹減壓，減壓后用三升袋、油沙覆蓋空腔臟器，做延遲關(guān)腹。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理6.2 液體型 除上述措施外，單腔被動(dòng)穿刺引流有重要作用。在CT或B超定位下放置深靜脈導(dǎo)管引流

14、腹腔和后腹膜的滲液，由于腹腔滲液中蛋白含量較高，每天可用甲硝唑液沖洗管道保持通暢。一般防治的位置在左右下腹和左右結(jié)腸后，不宜放置口徑較大的引流管（避免壓癟導(dǎo)致引流不通暢）和采用負(fù)壓吸引。經(jīng)過(guò)1224小時(shí)的上述處理仍不能將腹壓降至30cmH2O以下，則仍需開(kāi)腹減壓。（三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理在診斷和處理ACS時(shí)要避免臨床易犯的2個(gè)錯(cuò)誤：一是將腹內(nèi)壓增高簡(jiǎn)單的認(rèn)為是ACS，因?yàn)镾AP病人出現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和早期胃腸道麻痹是常見(jiàn)的。二是將ACS引起的臟器功能改變誤認(rèn)為是MODS的早期改變。 （三） SAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥（ACS）的診斷與處理對(duì)SAP或FAP引起的MODS，

15、應(yīng)加強(qiáng)全面基礎(chǔ)治療，盡早實(shí)施臟器功能支持治療，調(diào)控炎癥反應(yīng)程度。對(duì)SAP并發(fā)ACS者，實(shí)施上述治療較難以逆轉(zhuǎn)MODS的發(fā)展，開(kāi)腹減壓、腹腔、腹膜后引流可有效改善MODS。（四）SAP并發(fā)上、下消化道出血的病因與處理SAP并發(fā)致死性出血的發(fā)生率在1.214.5%。主要表現(xiàn)為消化道、腹腔、腹膜后出血。消化道出血的常見(jiàn)病因、診斷、處理。 （四）SAP并發(fā)上、下消化道出血的病因與處理1 應(yīng)激性潰瘍 80%以上嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后病人都有急性胃粘膜病變，但多數(shù)并不發(fā)展成潰瘍至大出血，只有原發(fā)病不能有效控制時(shí)、尤其合并嚴(yán)重感染、休克等情況下容易發(fā)生。診斷：胃鏡檢查可以確診。處理 SAP一經(jīng)確診即應(yīng)投入抑制胃

16、酸和生長(zhǎng)抑素類藥物，最好是持續(xù)靜脈泵入。聯(lián)合使用止血藥物，加強(qiáng)液體、營(yíng)養(yǎng)支持治療，臨時(shí)胃內(nèi)應(yīng)用凝血酶、冰鹽水加血管收縮劑等。經(jīng)積極保守治療出血量不減少或增多，唯一的辦法就是迅速手術(shù)止血。（四）SAP并發(fā)上、下消化道出血的病因與處理2 胰源性門(mén)脈高壓癥 因脾靜脈回流受阻所導(dǎo)致的區(qū)域性門(mén)脈高壓癥。SAP合并胰源性門(mén)脈高壓癥消化道出血臨床表現(xiàn)如下：（1） 胰腺體尾部炎性病變或假性囊腫；（2） 胃底靜脈曲張破裂出血，反復(fù)嘔血或便血，出血量一般較大，很少累及食道下端靜脈；（3） 脾臟腫大；（4） 肝功能正常。（四）SAP并發(fā)上、下消化道出血的病因與處理診斷：血管造影是首選方法?？砂l(fā)現(xiàn)脾靜脈阻塞不顯影、脾

17、臟腫大、胃及胃底靜脈曲張、網(wǎng)膜靜脈及胃冠狀靜脈擴(kuò)張。處理：對(duì)合并大出血或不能耐受手術(shù)的病人可行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}可行動(dòng)脈栓塞止血，同時(shí)也可行脾動(dòng)脈栓塞減輕門(mén)脈高壓。脾臟切除也是有效的治療方法。（四）SAP并發(fā)上、下消化道出血的病因與處理3 胰腺及胰周膿腫形成引起的出血 胰液腐蝕周圍組織血管破裂，引起腹腔內(nèi)出血，穿破胃及腸管，可表現(xiàn)為上下消化道出血。診斷：腹部螺旋CT增強(qiáng)掃描、血管造影可以確診。處理：出血量較少采用止血、抗感染、抑制胰酶分泌等保守治療，量較大時(shí)應(yīng)采用介入栓塞或手術(shù)治療。（四）SAP并發(fā)上、下消化道出血的病因與處理4 胰腺假性囊腫 合并出血的發(fā)生率為510%，病死率5

18、0%。主要是由于胰液腐蝕組織、血管導(dǎo)致性出血。診斷：腹部螺旋CT增強(qiáng)掃描、血管造影可以確診。處理：同胰周膿腫。（五）SAP并發(fā)肝功能不全的特點(diǎn)與治療在SAP整個(gè)病程中均可出現(xiàn)肝功能障礙，尤其第二期較為常見(jiàn)。肝臟損害程度與胰腺炎病情程度密切相關(guān)。大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、感染、內(nèi)毒素、長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持是導(dǎo)致肝功能障礙的主要原因。（五）SAP并發(fā)肝功能不全的特點(diǎn)與治療1 肝功能評(píng)估輕度肝功能受損者表現(xiàn)為膽紅素、ALT、AST輕度升高；中度肝功損害者，除ALT、AST明顯升高外，肝臟瘀膽改變和合成代謝障礙較為突出，如膽紅素、-GT、堿性磷酸酶（ALP）顯著升高；重度肝功損害者直接膽紅素、間接膽紅

19、素均顯著升高，或出現(xiàn)酶膽分離（轉(zhuǎn)氨酶不高，膽紅素明顯升高），說(shuō)明病情嚴(yán)重。大多數(shù)病人都伴有白蛋白降低，若伴有凝血功能障礙（肝臟合成各種凝血因子障礙），則預(yù)后較差。（五）SAP并發(fā)肝功能不全的特點(diǎn)與治療2 處理其他方面同SAP的綜合治療。針對(duì)肝臟的治療有以下幾點(diǎn)：2.1 營(yíng)養(yǎng)支持治療 合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療既是治療SAP的需要，又是促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、改善肝功能的關(guān)鍵。必須滿足病人對(duì)蛋白質(zhì)、熱量的需求，補(bǔ)充維生素和微量元素。（五）SAP并發(fā)肝功能不全的特點(diǎn)與治療輕度肝功異常、瘀膽不明顯者可間斷使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑；瘀膽、高血脂、中、重度脂肪肝者不宜使用脂肪乳劑。適時(shí)、適量的早期空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)減少細(xì)菌、毒素易位

20、，改善肝功能均有益處。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以短肽的要素膳開(kāi)始，逐步過(guò)渡到整蛋白為主的多聚膳。（五）SAP并發(fā)肝功能不全的特點(diǎn)與治療2.2 保肝治療 促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生、恢復(fù)肝臟功能的藥物：肝細(xì)胞促生素、多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）；降酶藥物：甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸單胺（強(qiáng)力寧）、復(fù)方甘草酸苷（美能）；瘀膽明顯的患者：甲二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）、尤思氟，強(qiáng)力寧、美能也有退黃作用；促進(jìn)肝臟合成、膽酸代謝、解毒的藥物：還原型谷胱甘肽。（五）SAP并發(fā)肝功能不全的特點(diǎn)與治療2.3 改善肝臟、胰腺微循環(huán)藥物：前列腺素E1（凱時(shí)，使用時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)出血傾向）。2.4 免疫調(diào)節(jié)藥物：胸腺肽1。（六）SAP

21、糖代謝異常的處理SAP合并糖代謝異常十分常見(jiàn)。持續(xù)的高血糖及胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足、營(yíng)養(yǎng)不良、損害免疫功能、增加感染機(jī)會(huì)。在SAP嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥、病死率等方面，高血糖可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。（六）SAP糖代謝異常的處理1 發(fā)病機(jī)制：1.1 胰島-細(xì)胞功能受損，內(nèi)源性胰島素分泌減少；1.2 機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平明顯增高，使糖原分解加速，糖異生增加，同時(shí)引起胰島素抵抗；1.3 細(xì)胞因子如白介素-1、6、腫瘤壞死因子-等大量釋放，通過(guò)上述機(jī)制使血糖升高。（六）SAP糖代謝異常的處理2 調(diào)控目標(biāo)與方法2.1 目標(biāo)：無(wú)糖尿病史的病人：血糖調(diào)控在150mg/d

22、l以下；有糖尿病史的病人：血糖控制在200mg/dl以下。2.2 方法 葡萄糖胰島素=561，微量泵持續(xù)泵入，q2hq6h監(jiān)測(cè)血糖，用量根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)。（六）SAP糖代謝異常的處理必須強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防低血糖發(fā)生，因其危害較高血糖更嚴(yán)重。在進(jìn)行PN或PN+EN或完全EN時(shí)，最好仍使用胰島素泵控制血糖，待病人經(jīng)口喂養(yǎng)或規(guī)律進(jìn)食后，可改為餐前30分鐘皮下注射胰島素。（七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌感染的手術(shù)時(shí)機(jī)由于監(jiān)護(hù)、治療手段的提高，SAP的許多病人度過(guò)了早期疾病本身導(dǎo)致的MODS，卻因后期感染導(dǎo)致的二次炎癥所致的MODS而死亡。重視胰周感染的防治也是提高治愈率的重要一環(huán)。（七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌

23、感染的手術(shù)時(shí)機(jī)1 胰周感染的類型 按其來(lái)源分為腸原型感染（腸道細(xì)菌易位的結(jié)果）和非腸原型感染（多發(fā)生在手術(shù)后）。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道SAP的胰周感染率在20-40%。1：劉續(xù)寶，張肇達(dá)，嚴(yán)律南等.SAP的中西醫(yī)結(jié)合治療研究J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（3）：164-166. 2：Sekimoto M,Takada T,Kawarada Y,st al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis :epidemiology,etiology,natural history,and outcome predictors in

24、acute pancreatitisJ.J Hepatobiliary Pancreatic Surg,2006,13（1）：10-24. （七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌感染的手術(shù)時(shí)機(jī)其類型有：1.1 感染性壞死 胰腺或胰周組織壞死伴細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性；1.2 急性感染性液體積聚 積液中有細(xì)菌存在，多發(fā)生在SAP早期；1.3 胰腺膿腫和假性囊腫感染 常見(jiàn)于發(fā)病后4周和4周以后。（七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌感染的手術(shù)時(shí)機(jī)2 胰周感染的診斷 一般胰周感染在病后一周即可開(kāi)始，10-21天達(dá)高峰。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，難以發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT對(duì)胰腺壞死診斷準(zhǔn)確性在90%以上。CT片上出現(xiàn)胰周氣泡征，即可診斷胰周感染。臨床

25、懷疑有感染時(shí)，可在CT定位下穿刺抽液明確診斷。（七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌感染的手術(shù)時(shí)機(jī)3 胰周感染手術(shù)時(shí)機(jī)3.1 20世紀(jì)90年代以后的共識(shí)是：一旦發(fā)生胰周感染，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。3.2 近年來(lái)認(rèn)識(shí)上的一些變化是：當(dāng)證實(shí)胰周感染后，應(yīng)根據(jù)局部、全身情況（如果呼吸、循環(huán)、腎功能狀態(tài)穩(wěn)定，腹脹不明顯，膀胱壓25cmH2O，可在敏感抗生素足量使用情況下，在CT或B超引導(dǎo)下，對(duì)胰周感染性積液穿刺置管引流，爭(zhēng)取延緩時(shí)間，以獲得最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。（七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌感染的手術(shù)時(shí)機(jī)但如果重要臟器功能狀態(tài)不穩(wěn)定，腹脹嚴(yán)重，即使感染尚未局限，或病程不超過(guò)2周，或存在敗血癥，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)引流，否則上述情況難以糾正，甚至

26、危及病人的生命；病程所在的階段決定是否手術(shù)或延遲手術(shù)，避免手術(shù)過(guò)早，不能有效清除壞死組織，再次手術(shù)率過(guò)高及手術(shù)并發(fā)癥過(guò)高的狀況。事實(shí)已經(jīng)證明，已經(jīng)局限的感染，可有效清除壞死組織，手術(shù)并發(fā)癥少，引流效果好。（七）SAP繼發(fā)胰周細(xì)菌感染的手術(shù)時(shí)機(jī)總之，胰周細(xì)菌感染明確后，無(wú)重要臟器功能障礙的情況下，選用敏感抗生素積極控制感染，直至感染局限，壞死組織與有生組織分離，通常3周后手術(shù)清除壞死組織更容易，引流更徹底，手術(shù)目的性強(qiáng)，創(chuàng)傷小，再次手術(shù)率低。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理腸道功能包括屏障功能、吸收及分泌功能、動(dòng)力功能。在SAP的病程中，以屏障功能和動(dòng)力功能最易受損。與SAP病情嚴(yán)重程度相

27、關(guān)最密切的是腸道屏障功能的改變。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理SAP病人腸道通透性改變?cè)诎l(fā)病后72h內(nèi)即出現(xiàn)，與病人預(yù)后密切相關(guān)，最終發(fā)展為MODS或死亡的病人，其腸道通透性的改變也最嚴(yán)重。腸道通透性的增加反映了腸道屏障功能的降低，從而引起腸道菌群易位，其易位的程度與SAP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。腸道是體內(nèi)最大的“儲(chǔ)菌庫(kù)”和“內(nèi)毒素庫(kù)”，以其在體內(nèi)獨(dú)特的生理環(huán)境參與SIRS、MODS的病理生理過(guò)程。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理1 腸黏膜屏障損傷由4個(gè)部分組成：1.1 生物屏障（由正常腸道生理性菌群構(gòu)成）；1.2 機(jī)械屏障（由完整無(wú)損的腸黏膜上皮細(xì)胞及覆蓋于上皮表面的稠厚粘液組成）

28、；1.3 免疫屏障（由腸道淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型IgA構(gòu)成）；1.4 腸-肝軸（由肝臟的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除內(nèi)毒素）。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理2 腸功能障礙的監(jiān)測(cè)2.1 血內(nèi)毒素值。2.2 血清二胺氧化酶（DAO）。2.3 血清D-乳酸 D-乳酸是細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，血中無(wú)D-乳酸，只有腸屏障功能受損失才能透入血中。2.4 小腸吸收功能變化 木糖是由小腸上端吸收的游離戊糖，其吸收不受腸黏膜電化學(xué)變化影響，也不受葡萄糖吸收率的影響。2.5 小腸蠕動(dòng)功能變化 臨床可使用24h鋇條全胃腸道通過(guò)實(shí)驗(yàn)。2.6 胃粘膜pHi監(jiān)測(cè) 判斷血供的敏感指標(biāo)。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理3 腸功

29、能障礙的治療原則 積極治療原發(fā)病，重要臟器的對(duì)癥與支持治療，對(duì)腸道的治療主要有以下幾點(diǎn)3.1 經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)3.2 防治腸黏膜屏障破壞 主要是改善腸道循環(huán)（小劑量多巴胺、前列環(huán)素）、清除氧自由基（激素、維生素C等）。3.3 應(yīng)用微生物制劑，恢復(fù)腸道菌群平衡狀態(tài) 主要補(bǔ)充雙歧桿菌和乳酸桿菌。3.4 消化道選擇性去污（意見(jiàn)尚不統(tǒng)一）。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理3.5 中醫(yī)中藥 大黃：減少毛細(xì)血管通透性、改善其脆性，清除氧自由基，增加血小板含量、促進(jìn)止血，增加腸蠕動(dòng)，減少毒素吸收，抑制細(xì)菌移位。云南白藥：降低毛細(xì)血管通透性，改善腸黏膜循環(huán)，清除腸道細(xì)菌和毒素，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、

30、消除腹脹、止血的目的。（八）SAP并發(fā)腸道功能障礙監(jiān)測(cè)與處理6/ 其他 H2受體拮抗劑 掌握使用時(shí)間，無(wú)潰瘍病史，一般不用強(qiáng)力抑酸劑。西沙比利 具有促全胃腸道動(dòng)力的作用。促進(jìn)胃排空，防止胃腸反流，保護(hù)胃腸黏膜。酚妥拉明與山莨菪堿合用 主要作用是改善腸道微循環(huán)和全身血流動(dòng)力學(xué)。谷氨酰胺 危重病時(shí)谷氨酰胺是小腸唯一的供能物質(zhì)?？箖?nèi)毒素治療 免疫治療效果不肯定，血液凈化在體外吸附或降解有效。（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理SAP胰瘺的形成可以是自發(fā)的，但大多數(shù)是手術(shù)后、膿腫引流、或影像學(xué)介導(dǎo)的各種穿刺引流術(shù)后的并發(fā)癥。（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理1 診斷：術(shù)后3天，只要引流液中的淀粉酶超過(guò)血清中的3倍值，即

31、為胰瘺。術(shù)后胰瘺國(guó)際研究小組制定，Bassi C,Dervenis C, Butturini G,et al.International Study Group on Pancreatic Fistula Definition .Postoperative pancreatic fistula：an international study group（ISGPE）definitionJ.Surgery,2005,138（1）：8-13.（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理胰瘺的流量高流量瘺200ml/d，小流量瘺200ml/d；持續(xù)時(shí)間取決于3個(gè)因素：1/ 受累胰管的大?。ㄖ饕裙?、一級(jí)或二級(jí)分支）；2/

32、 胰管破裂的位置（胰頭、體、尾）；3/ Oddi括約肌的功能。（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理胰瘺的類型分為：內(nèi)瘺與外瘺、簡(jiǎn)單瘺與復(fù)雜瘺（是否通過(guò)其他臟器與皮膚相通）、單純瘺與混合瘺（引流液中是否為單純胰液）。高流量瘺、復(fù)雜瘺通常需要手術(shù)處理。（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理2 治療2.1 非手術(shù)治療 2.1.1 保持引流通暢 是治愈胰瘺的必要條件，宜選用口徑較粗的硅膠管，引流部位和經(jīng)皮膚出口應(yīng)保持最低位，經(jīng)常沖洗引流管，防止阻塞。2.1.2 控制感染 按照培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，聯(lián)用抗厭氧菌藥物，如病人一般情況較好，引流通暢，也可不用抗生素。（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 60%的胰瘺2-3

33、個(gè)月后可自愈，采用TPN的病人自愈率可達(dá)80%以上。TPN在中、高流量的胰瘺治療中占有重要位置。早采用TPN（研究表明：靜脈輸注25%的高糖可抑制胰瘺的分泌，脂肪乳可增加胰液分泌量，氨基酸無(wú)影響），一旦腸道功能恢復(fù)，適時(shí)、適量加用EN，以避免長(zhǎng)期TPN并發(fā)癥。（九）SAP術(shù)后胰瘺的處理2.1.4 維持水電平衡 引流量大的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，有紊亂及時(shí)糾正。2.1.5 抑制胰液分泌 胰瘺治愈的必要條件。主要治療措施：禁食、持續(xù)胃腸減壓；制酸藥物（H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑）；（十）SAP的營(yíng)養(yǎng)支持策略及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為SAP病人治療中的一個(gè)重要方面。盡管營(yíng)養(yǎng)支持治療不能改變SAP的病程，但運(yùn)用得當(dāng)可減少并發(fā)癥，幫助病人度過(guò)危重期。營(yíng)養(yǎng)支持方式包括PN和EN。選擇營(yíng)養(yǎng)方式的原則是：既不刺激胰腺的外分泌，又能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，甚至達(dá)到營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)的目的。（十）SAP的營(yíng)養(yǎng)支持策略1 PN 多年來(lái)是SAP早期標(biāo)準(zhǔn)的