程春蘭第3份---劉五變異型心絞痛(共19頁)

1、PAGE PAGE 20黃石市中心醫(yī)院藥歷建立(jinl)日期： 2015 年 6月14日 建立(jinl)人： 程春蘭(chnln) 患者姓名劉五性別男出生日期1952-02-10ID號01062237入院時間2015-06-01出院時間2015-06-20住院號11217563籍 貫黃石民族漢工作單位無聯(lián)系電訊地址及郵編黃石市西塞山 435000身高(cm)173體重（kg）60體重指數(shù)（kg/m2）20.0血型 未查血壓（mmHg）110/60體表面積（m2）1.62不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無煙酒嗜好主 訴：冠狀動脈支架植入術(shù)后半年，發(fā)作性胸悶胸痛1個月現(xiàn)

2、病史： 患者因“冠狀動脈支架植入術(shù)后半年，發(fā)作性胸悶胸痛1個月”入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，呈憋悶感，位于胸骨后，持續(xù)十余分鐘到半個小時不等，有時伴出汗，惡心，嘔吐等癥狀， 可自行緩解，與活動無關(guān)，2013年8月15日患者在我院心內(nèi)科行冠脈造影，示“第一對角支口部中度狹窄”，院外服“可定，合心爽，波立維”等藥物治療。此后仍間斷出現(xiàn)上訴癥狀。患者于2014年8月病情再發(fā)后于協(xié)和醫(yī)院行冠脈造影并支架植入術(shù)。近1個月發(fā)作性胸悶胸痛，每次歷時約10分鐘癥狀改善，2015年5月6日協(xié)和醫(yī)院造影見“1、冠狀動脈粥樣硬化2、前降支肌橋”。今晨再發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，程度中等，含服“硝酸甘油”后

3、20分鐘癥狀緩解，今來我院進(jìn)一步治療。 體格檢查：體溫：36.0，脈搏：62次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇稍紫紺，頸靜脈無充盈，心率62次/分，心律：齊，心音：正常，心包摩擦音：無，雜音：無，雙中下肺濕羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。既往用藥史：瑞舒伐他汀鈣片，合心爽，波立維家族史：否認(rèn)家族遺傳病過敏史（含藥物、食物及其它物品過敏史）：環(huán)丙沙星過敏藥物不良反應(yīng)及處置史：否認(rèn)藥物不良反應(yīng)史入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后變異型心絞痛心肌橋心功能II級出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后變異

4、型心絞痛心肌橋心功能II級臨床診斷要點：既往病史：2013年8月15日患者在我院心內(nèi)科行冠脈造影，示“第一對角支口部中度狹窄”，院外服“可定，合心爽，波立維”等藥物治療。此后仍間斷出現(xiàn)上訴癥狀?；颊哂?014年8月病情再發(fā)后于協(xié)和醫(yī)院行冠脈造影并支架植入術(shù)。臨床表現(xiàn)：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，呈憋悶感，位于胸骨后，持續(xù)十余分鐘到半個小時不等，有時伴出汗，惡心，嘔吐等癥狀， 可自行緩解，與活動無關(guān)，近1個月發(fā)作性胸悶胸痛，每次歷時約10分鐘癥狀改善。今晨再發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，程度中等，含服“硝酸甘油”后20分鐘癥狀緩解，3、相關(guān)輔助檢查：2015年5月6日協(xié)和醫(yī)院造影見“1、冠狀動脈

5、粥樣硬化2、前降支肌橋”。 4、心肌損傷標(biāo)志物：心梗心衰指標(biāo)：proBNP75pg/ml,CTNT50ng/L。初始治療方案：1、口服藥物：抗栓治療：阿司匹林0.1g 1次/日 硫酸氫氯吡格雷75mg 1次/日 ;他汀穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀10mg 1次/日 ;硝酸酯制劑擴(kuò)管改善冠脈供血：依姆多60mg 1次/日 ；抗心肌缺血：硝苯地平片10mg q6h,合貝爽90mg 2次/日；緩解緊張焦慮：氟哌噻噸美利曲辛片10.5mg 2次/日。2、護(hù)胃：蘭索拉唑30mg/天3、輔以丹參多酚酸鹽200mg/天活血化瘀，馬來酸桂哌齊特注射液320mg擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣。初始治療方案分析：抗心肌缺血治療硝

6、酸酯類：擴(kuò)張冠脈終止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時迅速硝酸甘油舌下含服，長效單硝酸異山梨酯可預(yù)防發(fā)作。鈣拮抗劑：鈣拮抗劑可明顯改善預(yù)后，通過阻斷Ca2+內(nèi)流，降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)濃度，使冠脈擴(kuò)張。機(jī)制不同于硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。抗血小板治療患者10個月前行冠狀動脈支架植入術(shù)，如無禁忌癥，阿司匹林需長期服用，氯吡格雷至少服用1年以上。3、他汀類治療 他汀類藥物除具有調(diào)血脂作用外，在變異性心絞痛患者應(yīng)用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)， 穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。改善焦慮緊張 情緒緊張和過大的精神壓力也是發(fā)生冠脈痙攣的一個重要原因，氟哌噻噸美利曲辛片可改善輕、中度抑郁和焦慮?；钛}、改善循環(huán)等輔

7、助藥物： 丹參多酚酸鹽注射液：活血、化瘀、通脈。用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛。 馬來酸桂哌齊：本品為鈣離子通道阻滯劑，通過阻止Ca2+跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管、冠狀血管和外周血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量。 6、質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃 蘭索拉唑：以劑量依賴方式抑制基礎(chǔ)胃酸分泌以及刺激狀態(tài)下的胃酸分泌。初始治療方案監(jiān)護(hù)計劃：生命體征：監(jiān)測血壓、心率評估患者病情是否穩(wěn)定。病情變化：患者胸悶、胸痛發(fā)作程度、持續(xù)時間、頻率是否較前好轉(zhuǎn)，以評估藥物療效。不良反應(yīng)：需要每日觀察患者是否有肌痛、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高，頭痛、面部潮紅或有燒灼感。消化道不適癥狀，是否有

8、稀便、腹瀉，惡心和嘔吐。出血 ：阿司匹林和氯吡格雷合用，極易造成胃腸道出血，觀察是否有黑便，有無出血點。監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥.主要治療藥物（應(yīng)隨時填寫）：方式1：入院時間 用藥情況6.1（D1）6.2（D2）6.3-6.5（D3-D5）6.6（D6）6.7-6.14（D7-D14）6.15（D15）6.16（D16）6.17-6.19（D17-D19)6.20(D20)硫酸氫氯吡格雷75mg qd po阿司匹林腸溶片0.1g qd po瑞舒伐他汀10mg qn po地爾硫卓緩釋膠囊90mg bid po硝苯地平片10mg q6h po單硝酸異山梨酯緩釋片60mg qd

9、 po60mg qd(4PM) po氟哌噻噸美利曲辛片10.5mg bid po絡(luò)活喜5mg qd po丹參多酚酸鹽注射液+250mlNS200mg qd靜滴 馬來酸桂哌齊特注射液+250mlNS 320mgqd靜滴 注射用蘭索拉唑+100mlNS30mg qd靜滴 實驗室檢查（應(yīng)隨時填寫）：血常規(guī)WBC(*109/L)RBC(*1012/L)N%Hb(g/L)PLT(*109/L)6-14.864.668.6144118肝功能ALT(U/L)AST(U/L)6-13327日期6.16.46.76.106.136.166.196.20血壓(mmHg)130/80110/70120/70100/

10、70100/60110/75110/70120/75心率（次/分）6270656557676570藥 物 治 療 日 志2015年6月1日（入院第一天）患者情況：入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 支架植入術(shù)后 變異型心絞痛 心肌橋 心功能II級.用藥情況： 長期：阿司匹林0.1g 1次/日 口服 硫酸氫氯吡格雷75mg 1次/日 口服依姆多60mg 1次/日 口服 瑞舒伐伐他汀鈣片（10mg） 晚上睡前口服1片 硝苯地平片(10mg) 每天4次，每次1片，口服地爾硫卓緩釋膠囊（90mg） 每天2次，每次1片，口服 丹參多酚酸鹽注射液+250mlNS 200mg qd 靜滴 注射用蘭索拉唑+1

11、00mlNS 30mg qd 靜滴 臨時：鹽酸嗎啡注射液 10mg im用藥分析： 變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種。冠狀動脈痙攣引起的缺血性心絞痛名為“變異型心絞痛”，此心絞痛的發(fā)作與活動無關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時，發(fā)作時心電圖ST段抬高，發(fā)作過后ST段下降，不出現(xiàn)病理Q波。其六個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死及死亡者較多。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動及猝死。抗心肌缺血治療 硝酸酯類：硝酸甘油擴(kuò)張動靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。外周靜脈擴(kuò)張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低。擴(kuò)張動脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。動靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減

12、少，緩解心絞痛。對心外膜冠狀動脈分支也有擴(kuò)張作用。硝酸甘油起效快，發(fā)作時迅速舌下含服硝酸甘油能顯著緩解癥狀，長效單硝酸異山梨酯可預(yù)防發(fā)作。 鈣拮抗劑：硝苯地平片能同時舒張正常供血區(qū)和缺血區(qū)的冠狀動脈，拮抗自發(fā)的或麥角新堿誘發(fā)的冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈痙攣病人心肌氧的遞送，解除和預(yù)防冠狀動脈痙攣。機(jī)制不同于硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。硝苯地平與地爾硫卓雖同為鈣拮抗劑，但它們作用位點不同，故兩藥合用可加強(qiáng)療效。地爾硫卓對心率作用不明顯或略減慢，對起搏組織和房室結(jié)的傳導(dǎo)抑制作用較維拉帕米低，負(fù)性作用介于硝苯地平與維拉帕米之間。2、抗血小板治療：阿司匹林+氯吡格雷 患者為變異型心絞痛，且為支架植入

13、術(shù)后，指南建議支架植入術(shù)后的患者只要無禁忌癥，均需使用阿司匹林100mg/d長期維持，氯吡格雷75mg/d至少12個月。此患者聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷通過不同的作用機(jī)制，共同抑制血小板聚集。3、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗炎藥物：阿托伐他汀 變異型心絞痛的發(fā)病機(jī)制與斑塊破裂或糜爛，血小板聚集、內(nèi)皮損傷、加速血栓形成相關(guān)。因此，穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能的藥物在變異型心絞痛的治療中起著至關(guān)重要的作用。他汀類藥物通過減少膽固醇的合成，改善內(nèi)皮功能，抗炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊，緩解冠心病的進(jìn)展，改善預(yù)后，降低終點事件。因此如無禁忌癥，無論血基線LDL-C水平和飲食控制情況如何，均建議早期應(yīng)用他汀類藥物，治療目標(biāo)

14、應(yīng)使LDL-C2.6 mmol/L或降幅50%，可明顯減少主要心血管事件的發(fā)生。對此患者選用瑞舒伐他汀，此藥副作用減小、降脂作用較強(qiáng)，與其他藥物相互作用較小。4、活血通脈、改善循環(huán)等輔助藥物： 丹參多酚酸鹽注射液：活血、化瘀、通脈。用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛。 馬來酸桂哌齊：本品為鈣離子通道阻滯劑，通過阻止Ca2+跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管、冠狀血管和外周血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量。5、質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃 蘭索拉唑：以劑量依賴方式抑制基礎(chǔ)胃酸分泌以及刺激狀態(tài)下的胃酸分泌。有效緩解患者胃部不適.氯吡格雷本身不具抗血小板活性，需經(jīng)CYP450酶氧化水解成

15、活性代謝產(chǎn)物后發(fā)揮作用.參與PPI代謝的同工酶主要有CYP2C19和CYP3A4,奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑主要代謝途徑都是CYP2C19，次要途徑為CYP3A4，而泮托拉唑具有獨特的硫酸化II相代謝旁路,當(dāng)有其他藥物在I相代謝時,它可通過II相旁路代謝,從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用,對氯吡格雷及其活性代謝產(chǎn)物影響最小,選藥合理.6、嗎啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 嗎啡阿片受體激動劑，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，同時也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，嗎啡可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性、松弛支氣管平滑肌從而使呼吸變慢變深，并有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及止痛作用，對穩(wěn)定患者情緒，降低心肌耗氧量、改善肺通氣有所幫助。受體

16、阻滯劑 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南要求，如無明確的禁忌癥或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。對心絞痛基本緩解/血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始受體阻滯劑治療。對于變異型心絞痛患者，在使用受體阻滯劑時，受體的擴(kuò)血管作用被阻滯，而受體的縮血管作用相對增強(qiáng)，可能會誘發(fā)和加重動脈痙攣，一般不主張應(yīng)用受體阻滯藥，故該患者不給與受體阻滯劑合理。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：1、生命體征：監(jiān)測血壓、心率正常，較前無明顯變化。2、病情變化：患者胸悶、胸痛發(fā)作程度、持續(xù)時間無明顯變化。3、不良反應(yīng)：患者無頭痛、面部潮紅或有燒灼感，無消化道不適癥狀，無惡心和嘔吐。4、出血 ：

17、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用，主要不良反應(yīng)有胃潰瘍、出血、穿孔或血色素下降，定期監(jiān)測測凝血三項。 5、阿托伐汀鈣最常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高。因此需檢測肝功能。罕見的不良反應(yīng)有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)燒，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導(dǎo)致腎功能衰竭，但較罕見。2015年6月2日（入院第二天）患者情況：患者胸悶胸痛較昨好轉(zhuǎn)，精神食納可。體格檢查：體溫：36.0，脈搏：70次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：120/70mmHg，心律：齊，心音：正常，心包摩擦音：無，雜音：無，雙中下肺濕羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾

18、肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心梗心衰指標(biāo)：proBNP75pg/ml,CTNT50ng/L.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。用藥情況：長期：馬來酸桂哌齊特注射液+250mlNS 320mg qd 靜滴用藥分析： 患者無胸悶喘氣，無雙下肢水腫，心梗心衰指標(biāo)均未見異常，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。排除心衰和心梗，變異型心絞痛診斷明確。 馬來酸桂哌齊特為鈣離子通道阻滯劑，通過阻止Casup2+/sup跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管、冠狀血管和外周血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量。藥

19、學(xué)監(jiān)護(hù)點：療效監(jiān)護(hù)：患者入院后癥狀好轉(zhuǎn)，無胸悶胸痛，未再發(fā)心絞痛。2、不良反應(yīng)：患者無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無面部潮紅或有燒灼感，無炎癥、發(fā)熱、潰瘍等癥狀。2015年6月3日（入院第三天）患者情況：未訴明顯不適，精神食納可，大小便正常。查體：體溫：36.0，脈搏：65次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：120/70mmHg，心律：齊，心音：正常，心包摩擦音：無，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫輔助檢查：心電監(jiān)護(hù)示：1、竇性心律64-81次/分2、多源偶發(fā)房性早搏3、單源偶發(fā)室性早搏。2015年6月4日（入院第四天）患者情況：訴昨晚心絞痛發(fā)作，位于胸骨后，伴出汗，歷時約5min,含服硝酸甘油后

20、緩解。查體：體溫：36.0，脈搏：70次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：110/70mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。輔助檢查：心電監(jiān)護(hù)示：1、竇性心律66-79次/分2、偶發(fā)房性早搏3、單源偶發(fā)室性早搏。用藥情況：臨時：鹽酸布桂嗪注射液 0.1g 肌注 硝酸甘油(0.5mg) 舌下含服用藥分析： 鹽酸布桂嗪:為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，為氨基比林的420倍。與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。本品皮下注射10分鐘起效，鎮(zhèn)痛效果維持36小時。皮下注射后20分鐘血藥濃度達(dá)峰值。 硝酸甘油：擴(kuò)張動靜脈，使回心血量減少，心肌耗氧量減少，緩解心

21、絞痛。舌下給藥約2-3分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，作用持續(xù)10-30分鐘，半衰期約1-4分鐘。心絞痛發(fā)作時選用硝酸甘油，能迅速緩解癥狀用藥監(jiān)護(hù)點：1、療效監(jiān)護(hù)：患者入院后再發(fā)心絞痛，心電監(jiān)護(hù)未見明顯異常。2、不良反應(yīng)：患者無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無面部潮紅或有燒灼感，無身上瘙癢等癥狀。2015年6月6日（入院第六天）患者情況：患者4AM起，胸痛，含服硝酸甘油稍改善，予以嗎啡止痛治療，目前無不適。查體：體溫：36.0，脈搏：65次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：110/70mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。用藥情況：長期：氟哌噻噸美利曲辛片10.5mg bid po 依姆多6

22、0mg 1次/日 口服 下午4點服用 臨時：硝酸甘油(0.5mg) 舌下含服 山莨菪堿注射液5mg 肌肉注射 鹽酸嗎啡注射液5mg 皮下注射 硝酸甘油注射液10mg+50mlNS 泵入 停:依姆多60mg 1次/日 口服 用藥分析： 氟哌噻噸美利曲辛:情緒緊張和過大的精神壓力也是發(fā)生冠脈痙攣的一個重要原因.本品是由兩種常見且已被證明非常有效的化合物組成的復(fù)方制劑。氟哌噻噸是一種噻噸類神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。與阿米替林具有相同的藥理作用，但鎮(zhèn)靜作用更弱。兩種成份的復(fù)方制劑具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。 根據(jù)非ST段抬高急性

23、冠狀動脈綜合征診斷和治療指南,對無禁忌癥的NSTE-ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg,每5分鐘重復(fù)1次,總量不超過1.5mg,同時評估靜脈用藥的必要性.靜脈用藥用于NSTE-ACS合并頑固性心絞痛/高血壓或心力衰竭的患者.采用非吸附性輸液器,起始劑量5-10ug/min,每3-5min以5-10ug/min劑量遞增,但不超過200ug/min,收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg.患者心絞痛發(fā)作時給與硝酸甘油舌下含服,及時緩解心絞痛癥狀.之后予以硝酸甘油注射液靜脈泵入,符合指南要求,用藥合理. 山莨菪堿具有外周抗M膽堿受體作用，能解除乙酰膽堿所致平滑肌痙攣，也能解除微血管痙攣，改

24、善微循環(huán)，心絞痛發(fā)作時能有助于癥狀。 患者心絞痛多在晚上發(fā)作,依姆多活性藥物的釋放不受pH值影響，持續(xù)超過10小時。依姆多60mg-日一次口服多次給藥后，在給藥后約4小時達(dá)最大血藥濃度(約3000 nmol/l)。依姆多有至少8小時的無藥期,現(xiàn)將依姆多由早上服藥調(diào)成下午4點服藥,將8小時的無藥期留在白天,減少夜晚心絞痛發(fā)作次數(shù)，調(diào)整合理。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：1、生命體征：患者心絞痛發(fā)作時血壓下降,心率減慢,面色蒼白.2、病情變化：患者這兩天胸悶胸痛發(fā)作頻繁,病情未緩解。3、不良反應(yīng)：泵入硝酸甘油時，患者訴頭昏眩暈。硝酸甘油不良反應(yīng)有頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸

25、和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動的患者。硝酸甘油的這些作用與擴(kuò)張動靜脈有關(guān)，由于患者能夠耐受，故建議其繼續(xù)用藥，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓心率，如血壓或心率出現(xiàn)明顯降低，立即停藥。2015年6月9日（入院第九天）患者情況：患者無明顯胸悶胸痛，無全身酸痛不適，精神飲食可。查體：體溫：36.0，脈搏：70次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：110/75mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：生命體征：患者血壓心率正常范圍，精神飲食可2、病情變化：患者這心絞痛未再發(fā)作，病情平穩(wěn)。3、不良反應(yīng)：泵入硝酸甘油時，患者訴頭昏眩暈，停掉硝酸甘油后，患者頭昏眩暈癥狀好轉(zhuǎn)，患者頭昏眩暈是由硝

26、酸甘油引起，下次滴注硝酸甘油應(yīng)警惕其不良反應(yīng)。2015年6月12日（入院第十二天）患者情況：訴睡眠差，解大便困難，精神飲食可。查體：體溫：36.0，脈搏：70次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：120/75mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。用藥情況：臨時：艾司唑侖片1mg qd po 開塞露20ml 塞肛用藥分析：艾司唑侖片:本品為苯二氮類抗焦慮藥。可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷。情緒緊張和過大的精神壓力也是發(fā)生冠脈痙攣的一個重要原因，鎮(zhèn)靜催眠藥能有效減少心絞痛誘因，避免心絞痛發(fā)作開塞露：是利用甘油的高濃度，即高滲作用，軟

27、化大便，刺激腸壁，反射性地引起排便反應(yīng)，再加上其具有潤滑作用，能使大便容易排出。對于心絞痛病人,用力排便極易誘發(fā)心絞痛發(fā)作,應(yīng)盡量避免.藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：1、生命體征：患者血壓心率正常范圍，精神飲食可2、病情變化：患者這心絞痛未再發(fā)作，病情平穩(wěn)。3、不良反應(yīng)：患者無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無面部潮紅或有燒灼感，無身上瘙癢等癥狀。2015年6月15日（入院第十五天）患者情況：患者聽聞絡(luò)活喜效果好，建議將硝苯地平片換成絡(luò)活喜，管床醫(yī)生同意，精神飲食可。查體：體溫：36.0，脈搏：70次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：120/75mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。用藥情況：長期:苯磺酸氨氯

28、地平5mg qd po 停:硝苯地平片用藥分析： 苯磺酸氨氯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑。直接舒張血管平滑肌，具有抗高血壓作用，本品緩解 HYPERLINK /view/124987.htm t /_blank 心絞痛是通過擴(kuò)張外周小動脈，使外周阻力降低，從而降低 HYPERLINK /view/4004149.htm t /_blank 心肌耗氧量，另外擴(kuò)張正常和缺血區(qū)的 HYPERLINK /view/179023.htm t /_blank 冠狀動脈及冠狀小動脈，使冠狀動脈痙攣病人的心肌供氧量增加。與硝苯地平片相比,本品為長效鈣離子拮抗劑,半衰期為35-50h,能減少服藥次數(shù),提高患者依從性

29、。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：生命體征：患者血壓心率正常范圍。 病情變化：患者胸悶、胸痛發(fā)作程度、持續(xù)時間、頻率較前好轉(zhuǎn).不良反應(yīng)：絡(luò)活喜常見不良反應(yīng)為潮紅、疲勞、水腫、眩暈、頭痛、腹痛，惡心、心悸、嗜睡,密切觀察有無不良反應(yīng)2015年6月16日（入院第十六天）患者情況：今早突發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨中后段，伴出汗，含服硝酸甘油后緩解，目前無不適。查體：體溫：36.0，脈搏：67次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：110/75mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。用藥情況：臨時: 硝酸甘油(0.5mg) 舌下含服 硝酸甘油注射液10mg+50mlNS 泵入 硝苯地平片(10mg) 口服用藥分析：硝苯地

30、平片口服后吸收迅速、完全,口服15分鐘起效，12小時作用達(dá)高峰，作用持續(xù)48小時；舌下給藥23分鐘起效，20分鐘達(dá)高峰,與硝酸甘油合用,能迅速緩解心絞痛癥狀。極少數(shù)患者特別是伴有嚴(yán)重冠狀動脈阻塞性疾病的患者，在開始使用鈣拮抗劑治療或增加劑量時，出現(xiàn)心絞痛頻率增加、時間延長或程度加重，或發(fā)生急性心肌梗塞，其作用機(jī)制目前尚不清楚?；颊呓裉焱话l(fā)心絞痛,且癥狀加重,考慮為將硝苯地平換成絡(luò)活喜所致,絡(luò)活喜引起的血管擴(kuò)張是逐漸產(chǎn)生的,患者才服藥1天,絡(luò)活喜半衰期為35-50h,藥物還未發(fā)揮擴(kuò)血管作用.藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：療效監(jiān)護(hù)：患者再發(fā)心絞痛，癥狀較重，發(fā)作時血壓降低，心率減慢，伴惡心。2、不良反應(yīng)：患者訴頭昏

31、眩暈，與上次相同，無惡心嘔吐，無面部潮紅或有燒灼感，無肌肉酸痛等癥狀。2015年6月20日（入院第二十天）患者情況：患者未訴明顯不適,精神飲食可,要求出院。查體：體溫：36.0，脈搏：70次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則血壓：120/75mmHg，心律齊，腹軟、無壓痛、雙下肢不腫。出院帶藥: 阿司匹林0.1g 1次/日 口服 硫酸氫氯吡格雷75mg 1次/日 口服依姆多60mg 1次/日 口服 瑞舒伐伐他汀鈣片（10mg） 晚上睡前口服1片 苯磺酸氨氯地平5mg 1次/日 口服地爾硫卓緩釋膠囊（90mg） 每天2次，每次1片，口服 藥 物 治 療 總 結(jié)治療小結(jié)： 患者，男，63歲，患者因“冠狀動脈支架植入術(shù)后半年，發(fā)作性胸悶胸痛1個月”入院。入院診斷：冠狀動