ACCAHA超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用新指南資料講解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。ACCAHA超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用新指南-ACC/AHA超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用新指南第一節(jié)概述超聲心動(dòng)圖含有以下幾種方法：多普勒超聲心動(dòng)圖、M型超聲心動(dòng)圖、二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、以及在有適應(yīng)證的時(shí)候進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。能通過肺循環(huán)而使左心顯影的超聲心動(dòng)圖造影劑正在研發(fā)之中。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射聲學(xué)造影劑定量測(cè)量危險(xiǎn)心肌及其灌注，以及能增強(qiáng)聲學(xué)造影的二次諧波超聲心動(dòng)圖等將不在此闡述。隨著多普勒超聲心動(dòng)圖的發(fā)展和應(yīng)用改良的Bernoulli方程式，能提供在狹窄處將瞬時(shí)血流速度轉(zhuǎn)化為瞬時(shí)壓力階差的證據(jù)，使得精確定位和定量測(cè)

2、量心血管系統(tǒng)的狹窄病變?yōu)榭赡?。?dāng)把這些信息和多普勒血流速度積分提供的血流量信息綜合起來考慮時(shí)，就能無創(chuàng)地獲得生理和功能方面的信息。認(rèn)識(shí)到每種技術(shù)的作用將使內(nèi)科醫(yī)師能夠進(jìn)行合適的研究。一般來說，除非指定進(jìn)行其他特殊類型的檢查，通常是進(jìn)行一個(gè)完整的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和多普勒研究。面對(duì)一個(gè)需要進(jìn)行心血管評(píng)估和檢查的患者時(shí)，臨床醫(yī)師必須在可利用的檢查當(dāng)中進(jìn)行選擇。超聲心動(dòng)圖、核素檢查、磁共振成象（MRI）以及正電子發(fā)射顯像等檢查所得到的信息不完全相同，有時(shí)也有重疊，并且通常有著相似或同等的準(zhǔn)確性。這樣，在決定應(yīng)用哪種技術(shù)時(shí)，必須建立在以下基礎(chǔ)之上：在措施和結(jié)果解釋方面所具有的專業(yè)知識(shí)，檢查的可行性、醫(yī)療費(fèi)

3、用以及病人的意愿。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖很少引起不適，并且關(guān)于這項(xiàng)措施，還沒有發(fā)現(xiàn)任何危險(xiǎn)性。另外，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖與運(yùn)動(dòng)或血管活性藥物（比如潘生丁、多巴酚丁胺）聯(lián)合應(yīng)用，偶爾會(huì)出現(xiàn)以下不適：心律失常，心肌缺血，低血壓等。在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖中，超聲心動(dòng)圖的轉(zhuǎn)換器安裝在一個(gè)可彎曲的內(nèi)窺鏡上，并被送進(jìn)食道和胃。這會(huì)引起一些不適，并且可能會(huì)有發(fā)生少見的咽部和食道創(chuàng)傷，以及罕見的穿孔等。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的使用也可能會(huì)引起感染性心內(nèi)膜炎，這種病例很罕見。患者偶爾也會(huì)對(duì)鎮(zhèn)靜劑或局麻藥發(fā)生反應(yīng)。多普勒超聲心動(dòng)圖能提供獨(dú)一無二的非侵入性信息，并且，此項(xiàng)檢查不使用造影劑或放射性物質(zhì)，極少引起不適或發(fā)生危險(xiǎn)，它的優(yōu)點(diǎn)是使用

4、方便、有效以及可重復(fù)性，因此它在所有類型的心血管疾病中都能應(yīng)用。然而，在仔細(xì)地問病史、體檢、以及完成心電圖、胸片等檢查后，發(fā)現(xiàn)一些問題，可選擇性地應(yīng)用二維多普勒超聲心動(dòng)圖。不主張對(duì)超聲心動(dòng)圖不加選擇地應(yīng)用及用它來對(duì)疾病進(jìn)行篩選，其原因主要有以下兩個(gè)：第一，超聲心動(dòng)圖的費(fèi)用并不低。第二，目前的多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以顯示結(jié)構(gòu)和功能的細(xì)節(jié)改變，如瓣膜上的腱索、瓣膜脫垂、以及輕微并且只是一過性的瓣膜關(guān)閉不全，這可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的不必要的檢查或不適當(dāng)?shù)暮蜆O可能是有害的治療。在某些情況下，多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)病人的治療不能或很少提供參考信息，因此沒有應(yīng)用的指征。例如無器質(zhì)性損害的雜音，對(duì)一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)

5、師來講，無需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的評(píng)價(jià)。另外，臨床有胸痛或早搏的病人，而沒有二尖瓣脫垂相關(guān)的指征，沒有證據(jù)顯示此類人群易患感染性心內(nèi)膜炎，在這種情況下，超聲心動(dòng)圖通常沒有指征。當(dāng)通過其他檢查已經(jīng)可以充分地說明心臟病理和/或心室收縮功能的情況，沒有必要再進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。另外，超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)該由受過系統(tǒng)訓(xùn)練的內(nèi)科醫(yī)師和超聲心動(dòng)圖技術(shù)員的實(shí)驗(yàn)室來完成。指南強(qiáng)調(diào)多普勒超聲心動(dòng)圖的復(fù)查頻率。如果減少?gòu)?fù)查的頻率不會(huì)對(duì)治療的結(jié)果有負(fù)面的影響，為了節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用就無需進(jìn)行復(fù)查。一項(xiàng)無創(chuàng)性的檢查并且易于明確診斷，就沒有必要再重復(fù)這項(xiàng)檢查。明確不需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖，比明確什么時(shí)候和多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次復(fù)查要容易。一個(gè)血

6、流動(dòng)力學(xué)改變不明顯的成年主動(dòng)脈返流患者幾乎不需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖復(fù)查，除非其臨床情況發(fā)生了改變。一個(gè)沒有癥狀的血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重的主動(dòng)脈返流患者可能需要復(fù)查超聲心動(dòng)圖，來檢測(cè)左室的功能。隔多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次復(fù)查依賴于病人的具體情況，并且由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)以前得到的數(shù)據(jù)資料來決定。二維多普勒超聲心動(dòng)圖在確立心臟病診斷和制定治療方案方面的作用是很明確的。例如急性心肌梗死的患者明確有無獲得性室間隔缺損。在過去這個(gè)診斷需要進(jìn)行導(dǎo)管檢查，而現(xiàn)在在大多數(shù)情況下，通過多普勒超聲心動(dòng)圖可以進(jìn)行明確的診斷。有時(shí)在沒有進(jìn)行全面的導(dǎo)管介入的情況下，僅憑多普勒超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果就能夠進(jìn)行心臟手術(shù)。例如：在有癥狀的年輕患者

7、中，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，或二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，或者發(fā)現(xiàn)心房粘液瘤。選擇適當(dāng)、合理的超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于幫助心血管疾病的診斷和治療決策，以及減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)有其重要的意義。第二節(jié)心臟瓣膜疾病超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)心臟雜音、四組瓣膜狹窄和返流、瓣膜修復(fù)后的功能和感染性心內(nèi)膜炎等方面非常有意義。超聲心動(dòng)圖可以為瓣膜病的診斷、瓣膜的形態(tài)、瓣膜病的病因提供極其重要的信息：對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷和定量分析，對(duì)心臟的大小和功能進(jìn)行描述，對(duì)心室的代償進(jìn)行評(píng)價(jià)。超聲心動(dòng)圖可以診斷結(jié)構(gòu)異常，如纖維化、鈣化、血栓或贅生物及瓣膜運(yùn)動(dòng)的異常，如瓣葉固定不動(dòng)，連枷樣運(yùn)動(dòng)或瓣葉脫垂，修復(fù)瓣膜的撕裂等。全面的超聲心動(dòng)圖檢查不但

8、可以提供診斷的信息，也可以提供關(guān)于預(yù)后的信息、危險(xiǎn)分層，并幫助指導(dǎo)和評(píng)價(jià)藥物治療的效果。超聲心動(dòng)圖往往可以明確疾病的診斷而不需要再進(jìn)一步施行導(dǎo)管檢查。多數(shù)病人都可以接受這種無創(chuàng)性的檢查并同意進(jìn)行再評(píng)價(jià)的隨訪觀察。MRI也可以探測(cè)到狹窄或返流的存在并且有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是，由于MRI檢查昂貴的費(fèi)用，其應(yīng)用受到限制。一、心臟雜音心臟聽診是篩查心臟疾病的最常用的手段。出現(xiàn)心臟雜音是由于湍流造成的，它的存在往往提示瓣膜狹窄或返流的存在和先天性心血管疾病變。在瓣膜疾病或先天性心血管疾病中，即使此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變不很明顯，雜音是提示存在異常的主要證據(jù)。然而，許多無癥狀病人的雜音是無病理意義的。例如：短的

9、收縮期雜音、胸骨旁1-2級(jí)的收縮期雜音、正常的第二心音，不伴有其他的額外心音或雜音、無心室肥厚或擴(kuò)張的證據(jù)、無震顫、Valsalva動(dòng)作無雜音強(qiáng)度的增加。諸如此類的雜音主要是由于高的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)所引起的，比如妊娠。通過雜音的特點(diǎn)與病人的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，加以查體等輔助檢查，正確的診斷基本可以成立。對(duì)于臨床表現(xiàn)不很典型的病人，建議做超聲心動(dòng)圖檢查以確診，而不建議行胸部放射線和/或心電圖檢查。在某些病人，多普勒超聲心動(dòng)圖是唯一可以確診心臟雜音產(chǎn)生原因的手段。在對(duì)雜音的評(píng)價(jià)中，施行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查的目的在于：1.找出原發(fā)病變、病因，對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變。3.探測(cè)并存的病變

10、。4.探測(cè)繼發(fā)于原發(fā)疾病的病變。5.對(duì)心臟的大小和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。6.為將來的觀察提供依據(jù)。7.治療后對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)價(jià)。超聲心動(dòng)圖的價(jià)值在于它是對(duì)心臟疾病進(jìn)行篩查，并建立臨床診斷的最合適的方法。超聲心動(dòng)圖不能取代心血管檢查，但它可以幫助找尋病因并對(duì)病變的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)于兒童和老年人。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟雜音的適應(yīng)證：1.有循環(huán)和呼吸系統(tǒng)癥狀且有雜音的病人。2.出現(xiàn)雜音的無癥狀病人其臨床表現(xiàn)提示有輕度-中度的心臟結(jié)構(gòu)病變的可能。3.有雜音的無癥狀病人，低度懷疑其有心臟疾病，但是標(biāo)準(zhǔn)的心血管臨床評(píng)價(jià)尚未能排除其有心血管疾病。二、瓣膜狹窄二維或多普勒超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確地確定自身或人工瓣膜的狹窄病變

11、，并可以對(duì)其程度進(jìn)行定量分析。在經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖二維圖象中測(cè)量面積，應(yīng)用多普勒測(cè)定跨瓣壓力階差，或用壓力半降時(shí)間法或連續(xù)多普勒精確定量二尖瓣狹窄。通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)改變和/或形態(tài)學(xué)的改變?cè)u(píng)估預(yù)后，從而指導(dǎo)治療干預(yù)。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜狹窄病變的適應(yīng)證：1.血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。2.對(duì)左室和右室的大小、功能和/或血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.瓣膜狹窄的病人出現(xiàn)癥狀或體征的改變時(shí)，對(duì)其進(jìn)行再評(píng)價(jià)。4.妊娠期間，瓣膜狹窄病人評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度的改善和左室代償情況。5.嚴(yán)重的瓣膜狹窄而無癥狀病人的再評(píng)價(jià)。6.利用負(fù)荷多普勒超聲對(duì)輕-中度瓣膜狹窄的病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)。7.輕度-中度的

12、主動(dòng)脈瓣狹窄的病人伴左室功能失調(diào)或肥厚，但無臨床癥狀者的再評(píng)價(jià)。8.癥狀和體征都很穩(wěn)定的輕度-中度主動(dòng)脈瓣狹窄的病人的再評(píng)價(jià)。9.無癥狀的中度主動(dòng)脈瓣狹窄的病人，其體征穩(wěn)定且左室大小及功能正常，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的再評(píng)價(jià)。10.癥狀的輕度-中度的二尖瓣狹窄的病人，體征穩(wěn)定的病人的常規(guī)再評(píng)價(jià)。盡管三尖瓣狹窄很容易檢測(cè)，并能對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但多普勒超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性欠佳，不過在評(píng)價(jià)三尖瓣狹窄時(shí)，它仍是首選的方法。通過多普勒測(cè)量瞬時(shí)和平均跨瓣壓力階差可以對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄進(jìn)行定量評(píng)價(jià),利用連續(xù)方程式的方法測(cè)量瓣口面積或瓣膜的順應(yīng)性。當(dāng)應(yīng)用瓣膜面積和阻力的測(cè)量精確預(yù)測(cè)狹窄的嚴(yán)重程度，對(duì)于左室功能減低的病

13、人，壓力階差可能出現(xiàn)假性減低。應(yīng)用多普勒測(cè)量多巴酚丁胺試驗(yàn)的壓力階差變化對(duì)評(píng)價(jià)左室功能減低的病人有意義。肺動(dòng)脈瓣壓力階差亦可通過類似方法測(cè)得。目前仍處于試驗(yàn)階段的注射聲學(xué)造影劑方法，可以更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)瓣膜的射流速度從而計(jì)算出跨瓣壓力階差。三、瓣膜返流多普勒超聲心動(dòng)圖是探測(cè)人體瓣膜返流最為敏感的技術(shù)，并能對(duì)生理性返流與病理性返流進(jìn)行鑒別。在正常機(jī)體中也可探測(cè)到輕度的返向血流信號(hào)并且不足以診斷為瓣膜心臟病。另一方面，明顯的返流在聽診時(shí)可能不響亮，更多情況下（但不是經(jīng)常出現(xiàn)），是出現(xiàn)在癥狀不穩(wěn)定的病人當(dāng)中。由于無癥狀病人和無雜音的瓣膜返流的臨床證據(jù)無明顯意義，所以不建議利用多普勒超聲心動(dòng)圖作為常規(guī)的

14、體檢項(xiàng)目來排除瓣膜性心臟病。利用有創(chuàng)性或無創(chuàng)性技術(shù)來精確評(píng)價(jià)瓣膜返流嚴(yán)重程度比較困難，而且沒有評(píng)價(jià)其相對(duì)準(zhǔn)確性的金標(biāo)準(zhǔn)。多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)四組人體或人工瓣膜返流的探測(cè)類似，方法主要包括對(duì)返流特異值的測(cè)量（長(zhǎng)度、頂點(diǎn)、面積、寬度），有效的返流口面積，利用近似等速度表面積法（PISA法）來測(cè)量返流的血流量。半月瓣返流的嚴(yán)重程度，也可以通過測(cè)量舒張期血流速度的返流壓差斜率來計(jì)算。房室間的返流的嚴(yán)重程度也可以通過收縮期的肺靜脈血流入量的減少或反轉(zhuǎn)進(jìn)行評(píng)估。最后，在單一的瓣膜病變中，返流分?jǐn)?shù)可以通過比較返流瓣膜和未受累瓣膜的心搏量來進(jìn)行評(píng)價(jià)。多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)也可以用于對(duì)瓣膜返流疾病的再評(píng)價(jià)以及決

15、定手術(shù)的期限。超聲心動(dòng)圖所探測(cè)到的返流的嚴(yán)重程度及相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能的改變都對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在二尖瓣修復(fù)和置換術(shù)中有很高的輔助價(jià)值，手術(shù)期間可對(duì)瓣膜的修復(fù)進(jìn)行評(píng)估從而達(dá)到最佳的手術(shù)效果，當(dāng)然，在人工瓣膜置換術(shù)中對(duì)瓣膜的位置和功能的評(píng)價(jià)亦對(duì)手術(shù)有輔助意義。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜返流性疾病的適應(yīng)證：1.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。2.對(duì)左室和右室的大小、功能和/或血流動(dòng)力學(xué)的首次評(píng)價(jià)和再評(píng)價(jià)（當(dāng)其為適應(yīng)證時(shí)）。3.輕-中度的返流伴有癥狀的不斷改變的病人的再評(píng)價(jià)。4.有嚴(yán)重瓣膜返流的無癥狀病人的再評(píng)價(jià)。5.妊娠期間已知有瓣膜返流病人的血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程

16、度的變化和心室代償?shù)脑u(píng)估。6.無癥狀但心室擴(kuò)張的輕度-中度返流病人的再評(píng)價(jià)。7.嚴(yán)重瓣膜返流病人在藥物治療后對(duì)心室代償、心室功能改善情況的評(píng)價(jià)。8.未出現(xiàn)心腔的擴(kuò)大且無臨床癥狀的輕度-中度的二尖瓣返流病人的再評(píng)價(jià)。9.無心腔擴(kuò)大且無臨床癥狀的中度主動(dòng)脈瓣返流的病人的再評(píng)價(jià)。10.體征穩(wěn)定而無臨床癥狀，左室大小及功能正常的中度瓣膜返流病人的常規(guī)再評(píng)價(jià)。四、二尖瓣脫垂（MVP）體檢仍是診斷MVP的最佳方法，因?yàn)槌曅膭?dòng)圖可見收縮期瓣葉的擺動(dòng)而非源于相關(guān)的臨床疾病。超聲心動(dòng)圖可以確定聽診聽到的收縮期喀喇音的病因（瓣膜或腱索），評(píng)價(jià)瓣膜的厚度、返流的時(shí)間和嚴(yán)重程度。對(duì)于無收縮期喀喇音和/或雜音的病人，

17、超聲心動(dòng)圖檢查可以確診并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是確定瓣葉的厚度和左室的擴(kuò)張程度。當(dāng)二尖瓣返流明顯或臨床癥狀或體征出現(xiàn)明顯改變時(shí)，定期復(fù)查方有意義。無體征者不建議行超聲心動(dòng)圖檢查診斷MVP，除非出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)病變或家族性的黏液性瓣膜病變等臨床證據(jù)時(shí)方行超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣脫垂的適應(yīng)證：1.診斷MVP；MVP病人出現(xiàn)臨床體征，對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)、瓣葉形態(tài)和/或心室代償進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.被診斷為MVP的病人但臨床證據(jù)不支持該診斷時(shí)，用超聲心動(dòng)圖來排除診斷。3.已知黏液性瓣膜病變的第一代近親進(jìn)行檢查以排除MVP。4.已出現(xiàn)MVP臨床體征或已知MVP的病人的危險(xiǎn)分層。五、感染性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖技術(shù)可

18、以對(duì)感染所引起的血流動(dòng)力學(xué)和病理狀況進(jìn)行描述，包括瓣膜的贅生物、返流，心室的功能以及與其相關(guān)的病變?nèi)缒撃[、返流、腱索斷裂。TTE對(duì)贅生物的敏感性低于TEE。由于存在假陰性（無贅生物存在）或假陽性的可能，所以超聲心動(dòng)圖不能取代臨床和病原微生物的診斷。超聲心動(dòng)圖適用于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎或經(jīng)過準(zhǔn)確評(píng)價(jià)后仍未找到其持續(xù)存在的致病菌的診斷。盡管贅生物的大小和活動(dòng)度，受累瓣膜的確定，尤其是心肌受累的診斷對(duì)危險(xiǎn)分層和預(yù)后是重要的，但超聲心動(dòng)圖所示贅生物的特征是否適用于預(yù)測(cè)栓塞，還存在爭(zhēng)議。這些特征，伴隨相關(guān)的臨床癥狀如持續(xù)高熱，感染的微生物等，可以幫助指導(dǎo)治療決策，包括適當(dāng)?shù)陌昴ぶ脫Q。在多數(shù)病例中，TE

19、E不用于人體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的初次診斷。當(dāng)TTE可以清楚地看到瓣膜結(jié)構(gòu)和病理變化時(shí)，就沒有必要進(jìn)行TEE檢查。常規(guī)TEE檢查感染性心內(nèi)膜炎的適應(yīng)證還沒有確立，因?yàn)樯形创_定該項(xiàng)檢查是否能提供額外的臨床信息。但是，只有當(dāng)初次TTE檢查不能解決疑問或更適宜用TEE成像時(shí)，才使用TEE技術(shù)來進(jìn)行檢查。適合使用TEE的情況包括：TTE圖象質(zhì)量較差或聲窗不佳；臨床高度懷疑心內(nèi)膜炎者而TTE結(jié)果為陰性；人工瓣膜受累；高度懷疑葡萄球菌感染和老年病人出現(xiàn)的瓣膜異常難以確診等。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)感染性心內(nèi)膜炎的適應(yīng)證：1.探測(cè)并描述瓣膜的病變，血流動(dòng)力學(xué)異常，和/或心室的代償。2.先天性心血管疾病病人懷疑有感染性心

20、內(nèi)膜炎者，探測(cè)其贅生物并對(duì)病變進(jìn)行描述。3.探測(cè)相關(guān)的繼發(fā)病變（如膿腫，分流等）。4.對(duì)復(fù)雜的感染性心內(nèi)膜炎病人的再評(píng)價(jià)（如致命的微生物，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)病變，主動(dòng)脈瓣受累，持續(xù)高熱或菌血癥，臨床癥狀改變或惡化）。5.細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性但是臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的病人的評(píng)價(jià)。6.不明原因的菌血癥的評(píng)價(jià)。7.已確診的感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)分層。8.抗生素治療期間無并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎的常規(guī)再評(píng)價(jià)。9.無菌血癥證據(jù)的非病理性雜音的發(fā)熱病人的評(píng)估。六、人工瓣膜瓣膜置換作為一項(xiàng)緩解癥狀的手段，也可能帶來一些如瓣膜功能不全、瓣膜的狹窄或返流、血栓形成和感染性心內(nèi)膜炎等危險(xiǎn)情況。由于不同類型的瓣膜會(huì)導(dǎo)致

21、不同的危險(xiǎn)情況，所以對(duì)病人的隨后評(píng)價(jià)就要依據(jù)其臨床表現(xiàn)和瓣膜的類型而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。即使在最好的環(huán)境下對(duì)人工瓣膜的評(píng)價(jià)都很困難，所以術(shù)后基礎(chǔ)狀態(tài)下的研究對(duì)于將來的評(píng)價(jià)分析和對(duì)外科手術(shù)心室功能和血流動(dòng)力學(xué)的變化的評(píng)價(jià)都很有意義。然而，是否需要對(duì)于臨床癥狀和體征無變化的病人進(jìn)行定期的超聲心動(dòng)圖檢查隨訪還存在爭(zhēng)議。有些已知人工瓣膜功能失調(diào)的病人，即使無相關(guān)臨床變化也需要進(jìn)行再評(píng)價(jià)，而有些再手術(shù)的病人只有通過超聲心動(dòng)圖才能找出其病變所在。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜性心臟病的治療和人工瓣膜的適應(yīng)證：1.根據(jù)心室代償?shù)臅r(shí)間、功能、和/或原發(fā)性和繼發(fā)性病變確定瓣膜置換的時(shí)間。2.二尖瓣疾病治療方案的選擇（如球囊瓣膜成形

22、術(shù)，手術(shù)修復(fù)瓣膜，瓣膜置換）（TEE可以提供比TTE更多的信息）。3.瓣膜疾病的介入治療（如球囊擴(kuò)張術(shù)）中超聲心動(dòng)圖（尤其時(shí)TEE）的應(yīng)用。4.干預(yù)治療后基礎(chǔ)狀態(tài)下對(duì)瓣膜功能（早期）和心室重構(gòu)（晚期）的研究。5.瓣膜置換后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的改變病人的再評(píng)價(jià)；懷疑人工瓣膜功能失調(diào)（狹窄，返流）或血栓形成（TEE可以提供比TTE更多的信息）。6.無癥狀或體征改變的輕度-中度的心室功能失調(diào)的瓣膜置換病人的定期隨訪再評(píng)價(jià)。7.無人工瓣膜失調(diào)的臨床證據(jù)，生物瓣膜故障率升高的常規(guī)再評(píng)價(jià)。8.瓣膜置換后的無臨床癥狀或體征變化的，亦無瓣膜功能失調(diào)的病人的常規(guī)隨訪再評(píng)估。9.臨床表現(xiàn)不適宜于干預(yù)治療的病人。七

23、、人工瓣膜功能不全和心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖是檢查人工瓣膜開放和瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)、血栓或纖維蛋白的存在或人工瓣膜漏或狹窄的首選技術(shù)。因?yàn)門EE可以充分顯像，人們對(duì)是否還需要先行TTE檢查開始提出疑問。但是，由于TTE能夠提供大量關(guān)于心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)改變之外的信息，其結(jié)果可以指導(dǎo)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及隨后的檢查，所以先行TTE檢查仍為首選。將超聲心動(dòng)圖與多普勒技術(shù)相結(jié)合評(píng)價(jià)人工瓣膜狹窄是最佳的方法。可是，多普勒測(cè)量偏心性的血流可能出現(xiàn)假性低速血流，尤其是當(dāng)瓣膜的中央病變時(shí)。另一方面，由于壓力的恢復(fù)可能導(dǎo)致跨瓣血流速度加快，從而不能準(zhǔn)確地代表血流動(dòng)力學(xué)的壓力階差?？绨陦毫﹄A差隨瓣膜的類型，大小甚至正常功能人工瓣

24、膜的不同而變化，通過對(duì)于瓣膜血流的描述來診斷梗阻就必須要做到個(gè)體化。對(duì)病人的再評(píng)價(jià)就顯得尤為重要。對(duì)人工瓣膜返流的診斷往往受到人工瓣的聲影的影響，尤其是在二尖瓣水平。此時(shí)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查有其優(yōu)勢(shì)。必須嚴(yán)格區(qū)分正常機(jī)械瓣膜的中心性返流和病理性的瓣周漏。注射造影劑不但可以增強(qiáng)右心返流速度的頻譜信號(hào)強(qiáng)度，而且也可以明確返流的程度。由于機(jī)械瓣膜或生物瓣膜的反射、聲強(qiáng)的衰減或其它偽像的存在，經(jīng)胸超聲對(duì)于人工瓣膜心內(nèi)膜炎的診斷要比人體瓣膜的診斷困難得多。尤其是機(jī)械瓣膜，只有當(dāng)贅生物很大或活動(dòng)，或者返流明顯時(shí)，TTE才能確診。因此，該技術(shù)不能探測(cè)到小的贅生物的存在。而TEE技術(shù)的成像質(zhì)量更高，探頭位于

25、心臟后方，不存在以上的局限。所以，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可以增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖對(duì)于人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的評(píng)價(jià)，尤其是二尖瓣和二尖瓣與主動(dòng)脈瓣環(huán)的膿腫。多普勒技術(shù)可以提供人工瓣膜心內(nèi)膜炎功能方面的重要信息，例如瓣周漏的存在。值得注意的是，瓣周漏并非心內(nèi)膜炎所特有。超聲心動(dòng)圖的意義在于它可以識(shí)別懷疑有人工瓣膜心內(nèi)膜炎病人的人體瓣膜的贅生物。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)人工瓣膜/感染性心內(nèi)膜炎的適應(yīng)證：1探測(cè)并描述瓣膜病變，血流動(dòng)力學(xué)改變，和/或心室代償（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。2探測(cè)相關(guān)病變（如膿腫，分流等）（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。3對(duì)于復(fù)雜性的心內(nèi)膜炎的再評(píng)價(jià)（如致命微生物，

26、嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)的異常，主動(dòng)脈瓣受累，持續(xù)發(fā)熱或菌血癥，臨床變化或癥狀惡化）（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。4懷疑有感染性心內(nèi)膜炎但細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病人評(píng)價(jià)（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。5不明原因的菌血癥的評(píng)價(jià)（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。6持續(xù)發(fā)熱但無菌血癥證據(jù)或新出現(xiàn)的雜音的病人的評(píng)價(jià)（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。7非并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療期間的常規(guī)再評(píng)價(jià)（TEE可以提供除TTE以外的有意義的信息）。8短暫發(fā)熱、無菌血癥證據(jù)或新雜音的病人的評(píng)價(jià)。第三節(jié)先天性心血管疾病一、成人先天性心血管疾病成人先天性心血管疾病見于兒童時(shí)

27、期未被發(fā)現(xiàn)或已診斷而不能手術(shù)的先天性心血管疾病病人，以及已行一個(gè)或多個(gè)的外科手術(shù)治療的病人。一般來講，所有的先天性心血管疾病病人必需定期隨訪，即使行矯正手術(shù)已恢復(fù)正常生理狀態(tài)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及房間隔缺損的病人，超聲心動(dòng)圖是唯一能提供潛在線索的技術(shù)。成人先天性心血管疾病可見于：1.由于過去未明確診斷。2.已診斷先天性心血管疾病但目前不能手術(shù)，例如：肺動(dòng)脈發(fā)育不良或體循環(huán)所致肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重的肺血管疾病和進(jìn)行性病情惡化，如心室功能不全，或由于病情自然演變所致的心律失常、妊娠，或其他應(yīng)激狀態(tài)，如非心臟手術(shù)、感染、包括感染性心內(nèi)膜炎。3.糾正手術(shù)后的殘余缺損。4.進(jìn)行性心律失常（包括室性心動(dòng)過速、房撲或

28、房顫）可能導(dǎo)致暈厥或猝死。5.心室功能進(jìn)行性惡化伴有充血性心力衰竭。6.由于肺血管疾病或不適當(dāng)?shù)某C正后分流所致的進(jìn)行性低氧血癥。7.需要監(jiān)測(cè)和前瞻性處理，以維護(hù)心室或瓣膜功能和/或預(yù)防心律失?；蛩ㄈl(fā)癥。特別重要的是大多數(shù)心臟病醫(yī)師對(duì)相對(duì)較少的成人先天性心血管疾病的認(rèn)識(shí)不足，大多數(shù)心臟病醫(yī)師和超聲心動(dòng)圖技師對(duì)復(fù)雜多變的先天性心血管疾病變沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，他們可能認(rèn)識(shí)某些異常，但不認(rèn)識(shí)特殊的先天性心血管疾病變，基于這方面的原因，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師與心臟病醫(yī)師有必要進(jìn)行病例討論。二維多普勒超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值：1.證實(shí)腔室大小。2.評(píng)價(jià)左室和右室功能。3.確定心內(nèi)或/和體或肺循環(huán)分流的存在、部位和相對(duì)

29、的程度。4.確定左室和右室流出道、瓣膜梗阻的部位和程度。5.評(píng)價(jià)瓣膜返流。6.估測(cè)肺動(dòng)脈壓。7.確定靜脈、心房、心室和動(dòng)脈的關(guān)系。8.顯示主動(dòng)脈縮窄并評(píng)價(jià)梗阻程度。9.用聲學(xué)造影和彩色多普勒確定心內(nèi)或血管分流的存在部位和程度。10.證實(shí)心內(nèi)和/或中心血管附壁血栓。11.評(píng)價(jià)房室瓣解剖和功能。二、兒童超聲心動(dòng)圖檢查先天性心血管疾病是兒科病人中最常見的心血管疾病。但是，后天獲得性的心臟病在兒科病人中也比較多見。過去被認(rèn)為的風(fēng)濕熱和心內(nèi)膜炎，兒童獲得性心血管疾病現(xiàn)在包括川崎病、人類免疫缺陷病毒（HIV）和其他與病毒相關(guān)的心臟疾病，擴(kuò)張型心肌病伴有或不伴有急性充血性心衰，肥厚性心肌病，并且有外科手術(shù)緩

30、解或糾正心臟結(jié)構(gòu)畸形的兒童及青少年病人數(shù)量逐漸增多。多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以準(zhǔn)確診斷及評(píng)價(jià)兒童的先天性或獲得性心血管疾病。它的應(yīng)用減少了侵入或非侵入性檢查的必要性和頻率，從而改進(jìn)了此類病人侵入性檢查的時(shí)間和方法。利用超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以對(duì)患者的藥物或手術(shù)治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)。對(duì)于不很嚴(yán)重的心臟病人，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可以使家人放心。對(duì)于心臟有明顯異常的病人，早期和準(zhǔn)確的超聲心動(dòng)圖診斷可以改進(jìn)臨床結(jié)果。超聲心動(dòng)圖的再評(píng)價(jià)主要用于外科術(shù)后監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)修復(fù)或緩解的情況，以及預(yù)測(cè)異常的再發(fā)生的可能性。長(zhǎng)期隨訪有助于改進(jìn)外科和（或）藥物的干預(yù)效果。出于這些原因，超聲心動(dòng)圖可以提供改善后的結(jié)果，并且在利用現(xiàn)代醫(yī)

31、療設(shè)備的前提下可減少醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)管理，給家長(zhǎng)提供早期教育和支持。（一）新生兒的先天性心血管疾病1.結(jié)構(gòu)異常的先天性心血管疾病二維超聲心動(dòng)圖成像可以提供心臟及大血管的所有信息。與解剖相結(jié)合，多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以提供重要的生理信息，幫助指導(dǎo)不同病因的治療?？梢詫?duì)從胎兒到新生兒的過渡期以及幼兒期的血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行再評(píng)價(jià)。超聲心動(dòng)圖不僅可提供臨床信息，以指導(dǎo)藥物或手術(shù)治療，而且也可以評(píng)價(jià)預(yù)后。它也可以跟蹤觀察心血管系統(tǒng)的演變從而決定進(jìn)一步的藥物或外科干預(yù)方案。圍產(chǎn)期的變化經(jīng)常掩蓋了由于嚴(yán)重的心血管缺損引起的血流動(dòng)力學(xué)的異常，超聲心動(dòng)圖可以早期認(rèn)識(shí)這些病變。有敗血癥或肺部疾患的新生兒，其體循環(huán)

32、和肺循環(huán)都要依賴于開放的動(dòng)脈導(dǎo)管，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以對(duì)其進(jìn)行早期診斷。在動(dòng)脈導(dǎo)管閉合前對(duì)以上缺損進(jìn)行確診可以減少嚴(yán)重疾病的發(fā)病率及死亡率。有響亮雜音，充血性心衰的體征，紫紺，或發(fā)育異常的嬰兒有心臟疾病的發(fā)生率高，并且要立即在兒科心臟學(xué)專家的監(jiān)視下進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。新生兒心血管疾病以及超聲所提示的信息總結(jié)如下：心內(nèi)分流：病變的部位，缺損形態(tài)及大小，缺損水平的血流方向及通過缺損的壓力階差，肺/體循環(huán)血流情況，心室的代償。梗阻性病變：部位，形態(tài)，壓力階差，心室的代償。返流性病變：瓣膜形態(tài)，對(duì)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，心房/心室的擴(kuò)張，心室的代償。靜脈的異常連接：體肺循環(huán)靜脈近端連接的部位，對(duì)左向右和右向

33、左分流的評(píng)價(jià)，靜脈血管的閉塞。冠狀動(dòng)脈主干異常：大動(dòng)脈的位置，房室的連接，與室缺并存時(shí)，大動(dòng)脈的空間及血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，動(dòng)脈下的梗阻，大動(dòng)脈的解剖，心室的代償。冠脈畸形：冠狀動(dòng)脈的起源，大小和血流，有冠狀動(dòng)脈異常伴有心室瘺，心室代償。復(fù)雜病變：對(duì)位置和連接的節(jié)段分析，所有腔室的大小和位置，房室瓣膜形態(tài)及功能，動(dòng)脈及其分支的梗阻，房?jī)?nèi)和室內(nèi)的連接，靜脈和大動(dòng)脈的解剖，心室的代償。2.心肺疾病從胎兒到宮外血流動(dòng)力學(xué)變化都將影響新生兒心血管和肺疾病的臨床表現(xiàn)。早產(chǎn)兒由于合并以下病變而出現(xiàn)呼吸衰竭：肺發(fā)育不成熟，透明膜疾病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，感染性疾病或先天性心血管疾病。超聲心動(dòng)圖可見開放的動(dòng)脈導(dǎo)管，在導(dǎo)

34、管水平分流的方向及程度，并估測(cè)肺動(dòng)脈壓和結(jié)果。在使用藥物及外科手術(shù)閉合導(dǎo)管前，超聲心動(dòng)圖可查明與導(dǎo)管并存的心血管病變。伴有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的新生兒（持續(xù)胎兒循環(huán)）可以伴有或不伴有圍出生期的獲得性的肺實(shí)質(zhì)病變。可以用超聲心動(dòng)圖技術(shù)將其與紫紺型心臟病加以鑒別。另外，除了能夠排除結(jié)構(gòu)的異常，多普勒還可以提供心內(nèi)和導(dǎo)管的分流，肺動(dòng)脈壓力及左室功能的信息。在進(jìn)行治療時(shí)，可以用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)以監(jiān)測(cè)治療效果。嚴(yán)重疾病的病人，進(jìn)行體外氧合，從而評(píng)價(jià)體外循環(huán)對(duì)左室輸出量、心功能改善和導(dǎo)管血流變化。3.心律失常在新生兒可出現(xiàn)電生理異常。心律失常可以作為一個(gè)獨(dú)立的臨床表現(xiàn)。然而，新生兒心臟節(jié)律異常與結(jié)構(gòu)性心

35、臟疾病或體循環(huán)疾病有關(guān)。心內(nèi)腫瘤，尤其是橫紋肌瘤，可表現(xiàn)為室上速或室速。新生兒心律失常可表現(xiàn)為急性發(fā)作的充血性心力衰竭或非免疫胎兒水腫。在治療中，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖確診血流動(dòng)力學(xué)的后遺癥和并存的循環(huán)系統(tǒng)疾病。4.新生兒心肌疾病新生兒心肌異常與經(jīng)胎盤獲得的病原體、代謝異常、結(jié)構(gòu)性先天性心血管疾病、母體循環(huán)系統(tǒng)疾病和圍出生期外傷有關(guān)。超聲心動(dòng)圖可以確診心肌功能失常是否由結(jié)構(gòu)異常引起，監(jiān)測(cè)心肌對(duì)藥物的反應(yīng)和圍出生期外傷的恢復(fù)情況。因肺部疾病接受類固醇的早產(chǎn)兒需要定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以防心肌肥厚。新生兒超聲心動(dòng)圖檢查適應(yīng)證：（1）紫紺，呼吸窘迫，充血性心力衰竭或異常的動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）染色體異?；蚺c心臟

36、異常并存的心外異常。（3）診斷為肺部疾病的早產(chǎn)兒，心肺狀態(tài)未能得到期望的改善者。（4）牽涉到新生兒的母體循環(huán)系統(tǒng)的疾病。（5）嬰兒的響亮或異常雜音，以及其他異常的心臟指征。（6）與心血管疾病和顯性遺傳性疾病相關(guān)或多個(gè)家族成員受累的綜合癥。（7）心臟疾病有關(guān)的綜合征，有或無心臟異常證據(jù)，而需緊急決定治療者。（8）胸部放射線顯示心臟增大者。（9）臨床、心電圖或放射線提示右位心，肺部或內(nèi)臟位置異常。（10）提示存在結(jié)構(gòu)性心臟疾病或圍出生期有過心肌損傷，標(biāo)準(zhǔn)心電圖示心律失?；蚱渌惓Ｕ?。（11）臨床上懷疑有殘余或再發(fā)的異常，心室功能低下，肺動(dòng)脈高壓，血栓，敗血癥或先天性心血管疾病外科術(shù)后心包積液。（1

37、2）非免疫性胎兒水腫。（13）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉新生兒的藥物或手術(shù)干預(yù)后的隨訪。（14）新生兒短而柔和的胸骨旁雜音。（15）有異常體征但未找到異常的證據(jù)。（16）先天性心血管疾病高發(fā)病率的綜合征的存在，但是沒有找到客觀證據(jù)或沒有緊急臨床措施。（17）非持續(xù)性的胎兒異位和出生后的心律失常。（二）嬰幼兒和青少年的先天性心血管疾病嬰兒、兒童、青少年的心血管疾病包括解剖、功能、形態(tài)和節(jié)律的異常。這些異常往往表現(xiàn)為無癥狀性的心臟雜音，該年齡段的心臟雜音功能性多于病理性。有經(jīng)驗(yàn)的專家根據(jù)病史和其他檢查，通常可以將功能性雜音和病理性雜音區(qū)分開。但是，當(dāng)臨床表現(xiàn)不明顯時(shí)，可以利用超聲診斷有無心臟的異常，如房缺、主動(dòng)

38、脈瓣兩葉瓣、主動(dòng)脈下輕度梗阻、二尖瓣脫垂（MVP）或功能性隱匿性的心肌肥厚。這些診斷可以明確進(jìn)一步的治療和（或）預(yù)防心內(nèi)膜炎。對(duì)于臨床上有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變的病人，再評(píng)價(jià)和二維多普勒超聲心動(dòng)圖能夠提供明確診斷，和最有效地選擇輔助的診斷措施或藥物或/和侵入性治療。超聲心動(dòng)圖必須為兒科心臟學(xué)家和超聲專家提供相關(guān)的診斷數(shù)據(jù)和客觀的臨床證據(jù)。1.心血管疾病的結(jié)構(gòu)異常在新生兒遇見（前述）的結(jié)構(gòu)性心臟病異常，也可出現(xiàn)于嬰兒、兒童和青少年。由于異常的臨床指征，在年齡較大的兒童可以發(fā)現(xiàn)心臟病，因此超聲心動(dòng)圖在新生兒心臟病篩查中意義不大。在嬰兒、兒童和青少年，一旦懷疑有心臟病變，超聲心動(dòng)圖的重要作用是全面評(píng)估

39、心臟病變，可以提供異常的自然演變的主要信息，和對(duì)藥物或手術(shù)的反應(yīng)。在兒童成功治療之后，心血管系統(tǒng)繼發(fā)功能改變的早期認(rèn)識(shí)和預(yù)防，超聲心動(dòng)圖是最直接和最有效地獲得這些信息的方法。超聲心動(dòng)圖為結(jié)締組織疾病提供很重要的信息，比如馬凡氏綜合征，埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征。這些病人的再評(píng)估，可以確定大動(dòng)脈的大小、半月瓣和房室瓣的功能以及左室代償?shù)募毙院吐愿淖?，在兒科病人通?？捎龅焦δ苄噪s音，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不需要超聲心動(dòng)圖檢查，即可對(duì)雜音進(jìn)行診斷。當(dāng)嬰兒、兒童和青少年伴有功能性雜音進(jìn)行超聲檢查時(shí)，旨在尋找有無先天性或獲得性心血管病合并存在的證據(jù)。嬰幼兒和青少年超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證：（1）嬰兒或年齡較大的兒童發(fā)現(xiàn)

40、有不典型或病理性雜音或其他心臟的異常。（2）胸片示心臟肥大。（3）右位心、肺部或內(nèi)臟位置、臨床心電圖或放射線檢查提示有異常。（4）已知心臟缺損，確定藥物或外科手術(shù)治療的時(shí)間。（5）心外科手術(shù)前的即時(shí)評(píng)價(jià)以指導(dǎo)手術(shù)治療并告知病人和家屬手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。（6）已知有心臟病變病人的體征發(fā)生改變。（7）先天性心血管疾病或獲得性心血管疾病術(shù)后懷疑有殘余的病變或復(fù)發(fā)，心室功能減低，肺動(dòng)脈高壓，血栓，敗血癥或心包積液。（8）與心血管疾病相關(guān)的綜合癥的癥狀和顯性遺傳或家族中多個(gè)成員受累。（9）家族中有心肌病遺傳史，伴有或不伴有異常的心臟體征。（10）馬凡綜合征和埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征的顯型基因證據(jù)。（11）基線或隨

41、訪檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有累及心肌的神經(jīng)肌肉病變。（12）有很高的先天性心血管疾病發(fā)病率的綜合癥，但無心臟異常的客觀證據(jù)。（13）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心前區(qū)疼痛或暈厥。（14）無其他原因引起的不典型的、非血管抑制性暈厥。（15）臨床已確診的病人未找到其異常的客觀證據(jù)。（16）在兒童或青少年無癥狀的心臟雜音，有經(jīng)驗(yàn)的操作者將其診斷為功能性或無明顯意義的心血管疾病。（17）其他無癥狀的兒童或青少年，有經(jīng)驗(yàn)的人員往往認(rèn)為其胸痛來源于骨骼肌。2.心律失常兒科病人頻發(fā)、持續(xù)性或復(fù)雜的心律失?？赡芘c三尖瓣的Ebsteins畸形、心臟腫瘤、心肌病、MVP、糖元積累疾病或游走性中心靜脈導(dǎo)管的刺激有關(guān)。因此，超聲心動(dòng)圖檢查成為排除診

42、斷的必不可少的措施。輕度的心律失常，如竇性和輕度的室上性異位節(jié)律或短暫和偶發(fā)的室上性心動(dòng)過速很少與心臟的病理改變有關(guān)。所以，當(dāng)出現(xiàn)異常體征時(shí)，超聲心動(dòng)圖通常是其唯一的檢測(cè)手段，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可以進(jìn)行確診。有時(shí)，當(dāng)體表心電圖結(jié)果不滿意時(shí)，可以用超聲心動(dòng)圖對(duì)心律失常進(jìn)行特征性描述。兒科心律失?；颊叱曅膭?dòng)圖檢查適應(yīng)證：（1）心臟異常病變的心律失常病人。（2）有心律失常等心臟疾病家族遺傳史的心律失常病人，如管狀硬化或肥厚性心肌病。（3）完全性房室阻滯或嚴(yán)重的二度房室阻滯。（4）完全性或繼發(fā)的高度房室阻滯。（5）需要治療的心律失常。（6）有室性心律失常的病人考慮其是否適宜從事劇烈體育運(yùn)動(dòng)。（7）心電圖

43、有預(yù)激綜合征的證據(jù)。（8）心電圖有預(yù)激綜合征，但是缺乏臨床表現(xiàn)的病人。（9）無須治療的心律失常再次發(fā)作，而體檢時(shí)結(jié)果正常。（10）竇性心律失常或孤立性的期外收縮，其心臟檢查正常，無心律失常家族遺傳病史。3.獲得性心血管疾病后天獲得性心血管疾病與炎癥、腎臟疾病和腎性高血壓、心臟毒性藥物治療、肺實(shí)質(zhì)性病變和心臟移植術(shù)后有關(guān)。接受蒽環(huán)霉素或其他心臟毒性藥物治療的病人應(yīng)該進(jìn)行基線和隨訪觀察。腎臟疾病患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果可以指導(dǎo)血液透析和高血壓的藥物治療方案。超聲心動(dòng)圖對(duì)于兒科患者獲得性心血管疾病的病因提供重要的信息，如:心室大小的急慢性變化、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)、心室收縮和舒張功能、室壁壓力、房室瓣和半月

44、瓣的解剖和功能、心包解剖、心腔內(nèi)團(tuán)塊等。兒科患者臨床可見的獲得性心血管疾病如下：川崎病可以導(dǎo)致冠脈循環(huán)近端或遠(yuǎn)端的變異、心肌炎、心包炎、心肌梗死。有符合指南中所描述的臨床癥狀的所有患者都建議進(jìn)行基線和隨訪檢查的再評(píng)價(jià)。在原發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤治愈后，患者出現(xiàn)長(zhǎng)期的冠狀動(dòng)脈的異常，這些病人需要進(jìn)行終生隨訪觀察。兒科患者的心內(nèi)膜炎伴有或不伴有結(jié)構(gòu)異常的先天性心血管疾病。中心靜脈導(dǎo)管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測(cè)的使用率的增加，腸道外靜脈高營(yíng)養(yǎng)和化療增加了發(fā)生心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)性。超聲提示心內(nèi)團(tuán)塊和瓣膜返流與感染性瓣膜炎癥有關(guān)。超聲心動(dòng)圖提供支持診斷細(xì)菌或立克次體引起的心內(nèi)膜炎的證據(jù)，但不能證實(shí)或排除診斷。對(duì)于懷疑有細(xì)

45、菌或立克次體感染引起的心肌抑制時(shí)，可以進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)價(jià)心室大小和功能，尤其是急性起病的患者的癥狀可以掩蓋由于心肌功能失調(diào)所致的心輸出量減低。在美國(guó)，風(fēng)濕熱是兒科獲得性心血管疾病的常見原因。最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)二尖瓣和心室的功能、心包炎進(jìn)行評(píng)價(jià)。超聲心動(dòng)圖在有發(fā)熱、新的心臟雜音和移行性多關(guān)節(jié)炎的兒童的診斷和連續(xù)評(píng)價(jià)中不可缺少。在胎兒期和新生兒期獲得的HIV感染早期并顯著侵犯心肌。因此，在出現(xiàn)心律失常、充血性心力衰竭和呼吸窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基本評(píng)估和隨訪的再評(píng)價(jià)。伴有或不伴有急性充血性心力衰竭的擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生，與在病毒性心肌心包炎之后引起的代謝紊亂或心肌毒性化療有關(guān)

46、，對(duì)于這種隱匿型的擴(kuò)張型心肌病，經(jīng)常找不到合理的病因?qū)W解釋。超聲心動(dòng)圖可以鑒別診斷心包疾病和心肌的功能失調(diào)，并對(duì)與處于心肌炎急性期和恢復(fù)期的心室功能進(jìn)行檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)房室壁上的隱匿血栓后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委煟瑥亩档脱h(huán)系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)病率。超聲心動(dòng)圖可以對(duì)接受心臟毒性藥物化療的高危病人進(jìn)行隨訪觀察，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。超聲心動(dòng)圖還可以探察到肥厚性心肌病，了解主動(dòng)脈下和肺動(dòng)脈下的梗阻情況及性質(zhì)，瓣膜機(jī)能不全和舒張期順應(yīng)性異常。超聲心動(dòng)圖有助于篩查家族成員中的顯性和隱性遺傳的所有擴(kuò)張型心肌病。通過對(duì)兒科肥厚或擴(kuò)張型心肌病病人的室間隔和室壁厚度、收縮和舒張功能的再評(píng)價(jià)研究，可以檢測(cè)其后遺癥。兒科后天獲得

47、性心血管疾病的超聲心動(dòng)圖檢查適應(yīng)證：（1）對(duì)于懷疑有或已證實(shí)的川崎病、心肌心包炎、HIV或風(fēng)濕熱的兒科病人進(jìn)行基線研究和臨床再評(píng)價(jià)。（2）心臟或心肺移植后，檢測(cè)急慢性的排斥反應(yīng)，血栓形成和心臟生長(zhǎng)狀況。（3）對(duì)接受心臟毒性藥物治療的病人進(jìn)行基線和再評(píng)價(jià)。（4）存在心臟疾病的臨床證據(jù)者。（5）嚴(yán)重腎臟疾病和心臟異常的病人。（6）心臟移植供體的評(píng)估。（7）懷疑是細(xì)菌性敗血癥或立克次體感染的急癥患兒。（8）急性風(fēng)濕熱心臟檢查正常的病人的隨訪。（9）急性心包炎患者無證據(jù)表明其再發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性的隨訪。（10）川崎病急性期后無冠狀動(dòng)脈變異的病人的長(zhǎng)期隨訪研究。4.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用高幀頻探頭TTE，在嬰兒

48、和幼兒胸骨旁、心尖、鎖骨上和劍突下等部位進(jìn)行多切面成像，提供心內(nèi)和心外結(jié)構(gòu)的高分辨率圖象。但是，TEE可以提供年齡稍大兒童的這些結(jié)構(gòu)的臨床信息，并且可以應(yīng)用于所有年齡段的病人，無論是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查過程中或檢查以后。由于年齡小的病人出現(xiàn)上呼吸道損害或食道胃結(jié)構(gòu)異常的情況較多，所以TEE檢查必須是熟練操作者，并可以熟知嬰兒或兒童護(hù)理。在留置心內(nèi)導(dǎo)管的病人，放射線造影會(huì)影響其結(jié)果，可代之以TEE檢查。當(dāng)病人出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或臨床表現(xiàn)復(fù)雜，用放射線造影結(jié)果達(dá)不到明確診斷病變目的時(shí)，可以用TEE。急需行房間隔球囊分離術(shù)的新生兒，在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，在TTE或TEE指導(dǎo)下完成球囊分離術(shù)是極其重要的。應(yīng)用超

49、聲心動(dòng)圖可以幫助指導(dǎo)心內(nèi)或血管內(nèi)裝置的安置。同樣，當(dāng)有心內(nèi)異常時(shí)，可用TEE指導(dǎo)心律失常病人射頻消融術(shù)的導(dǎo)管安置。在手術(shù)中行超聲心動(dòng)圖檢查可以及時(shí)提供間隔缺損是否封堵成功和瓣膜的緩解狀況。在一些病變中，TEE可以對(duì)心臟成像，或直接將探頭置于心臟表面指導(dǎo)手術(shù)，從而可以避免提前安置導(dǎo)管。兒科病人經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖心動(dòng)圖檢查適應(yīng)證：（1）先天性心血管疾病或獲得性心血管疾病的病人需要進(jìn)行超聲檢查，但是TTE又不能夠進(jìn)行充分診斷者。（2）存在殘余分流，瓣膜功能不全，梗阻或心肌功能失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)心胸手術(shù)的過程。（3）指導(dǎo)介入導(dǎo)管和器具的放置和先天性心血管疾病射頻消融術(shù)。（4）由于出現(xiàn)中心靜脈壓升高

50、，心房擴(kuò)大，發(fā)紺加重或心律失常，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯可能導(dǎo)致血栓的形成。（5）長(zhǎng)期留置血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，懷疑有血栓或贅生物形成。（6）瓣膜修復(fù)術(shù)后的病人，懷疑有血栓或贅生物形成的人工瓣患者。（7）懷疑有心內(nèi)膜炎的病人，且經(jīng)胸聲窗差者。（8）未曾做過詳細(xì)的TTE檢查的病人。（9）食道結(jié)構(gòu)異常的病人。第四節(jié)心肌病和左室功能評(píng)價(jià)在所有的超聲心動(dòng)圖指征中，心室收縮功能評(píng)價(jià)最為常見。最近，由Krumholz等所做的前瞻性研究中，左室收縮功能評(píng)價(jià)是TTE的主要指征，占住院病人的26，其應(yīng)用頻率是其下一個(gè)最常見指征的兩倍。目前的超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以對(duì)左室的大小和功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。M型超聲心動(dòng)圖可以精確測(cè)量收縮末期和舒

51、張末期左室腔的大小、室壁厚度及其縮短分?jǐn)?shù)。二維超聲心動(dòng)圖由于其卓越的空間感，被應(yīng)用于指導(dǎo)M型聲束的正確定位和直接測(cè)量心室的大小、左心室的容量及射血分?jǐn)?shù)。二維超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)（與M型超聲心動(dòng)圖相比）在于其可以測(cè)量異常形態(tài)心室的心肌重量、腔室容量及射血分?jǐn)?shù)。因而，在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室中，二維超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是定量測(cè)量左室容量和評(píng)價(jià)整體、局部收縮功能的、主要的、非侵入性的方法。通過超聲心動(dòng)圖對(duì)左室重量和容量進(jìn)行定量測(cè)定需要獲得高質(zhì)量的圖像，同時(shí)需要應(yīng)用幾何模型預(yù)設(shè)左室形態(tài)。一、射血分?jǐn)?shù)的評(píng)價(jià)M型超聲心動(dòng)圖的許多指標(biāo)用于評(píng)價(jià)整體左室功能。最為常用的參數(shù)是射血期指標(biāo)，包括短軸縮短分?jǐn)?shù)和纖維周徑縮短速率。但是，

52、射血分?jǐn)?shù)作為一個(gè)更為廣泛應(yīng)用的指標(biāo)，既可以經(jīng)M型超聲心動(dòng)圖的徑線測(cè)量，通過計(jì)算公式測(cè)量容量,又可以通過二維超聲心動(dòng)圖的圖像目測(cè)測(cè)量射血分?jǐn)?shù),或通過二維超聲心動(dòng)圖的圖像進(jìn)行定量分析，隨心臟的病變情況不同而選擇不同的測(cè)量方法。通常，盡管超聲心動(dòng)圖的各種測(cè)定方法均適用于評(píng)價(jià)正常形態(tài)和正常收縮狀態(tài)的左心室功能，但是對(duì)于心室形態(tài)異常伴局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常的左心室功能的評(píng)估，需要更為復(fù)雜的方法?，F(xiàn)已提出對(duì)心尖部功能的測(cè)量和目測(cè)的簡(jiǎn)化方法，但是上述方法在應(yīng)用于心室異常形態(tài)時(shí)受到限制。在臨床實(shí)踐中，通常應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖目測(cè)評(píng)價(jià)射血分?jǐn)?shù)。射血分?jǐn)?shù)可以定量報(bào)告或定性報(bào)告為增高、正常、輕度、中度、或嚴(yán)重降低。當(dāng)熟練

53、的觀察者操作時(shí)，其所報(bào)告目測(cè)估計(jì)的射血分?jǐn)?shù)接近于通過血管造影術(shù)或門控心血池掃描所獲得的值。但是，由于其主觀性，射血分?jǐn)?shù)的目測(cè)與定量方法相比可重復(fù)性較低。最好，其應(yīng)用應(yīng)被限定于那些在臨床超聲心動(dòng)圖實(shí)踐中已有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)者，他們可以定期將其目測(cè)的結(jié)果與通過非超聲心動(dòng)圖途徑獲得的結(jié)果進(jìn)行比較。另外可選擇的方法，例如左室血管造影術(shù)和核素的方法也常被用于獲取定量的射血分?jǐn)?shù)。但是，在病情無明顯變化或缺乏檢查的另外指征時(shí)，不提倡用多種方法對(duì)射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行重復(fù)評(píng)估。心肌收縮作功的所有射血期指標(biāo)均受其對(duì)負(fù)荷依賴性的限制。負(fù)荷依賴性指標(biāo)包括：收縮末期壓力-容積關(guān)系，前負(fù)荷搏出作功，和收縮末期張力-長(zhǎng)度關(guān)系，均可通

54、過超聲心動(dòng)圖獲得。雖然這些指標(biāo)可在臨床中應(yīng)用，但實(shí)際上，他們的應(yīng)用受到限制，由于它需要同時(shí)測(cè)定左室壓力和復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算。盡管多普勒對(duì)于主動(dòng)脈血流頻譜的分析可被用于獲得收縮時(shí)間間期，主動(dòng)脈血流流速峰值和加速度，這些測(cè)量通常不被臨床采用。心輸出量的測(cè)定是一個(gè)潛在的、更有價(jià)值的多普勒的應(yīng)用，二、心室功能不全臨床最常見的收縮功能障礙是由于缺血性心臟病、高血壓病或瓣膜性心臟病所致。然而，通常能夠遇見原發(fā)心肌疾病，但病因不明。心肌疾病?？杀环譃閿U(kuò)張型/充血型、肥厚型和限制型。超聲技術(shù)可以對(duì)心肌形態(tài)和功能進(jìn)行綜合評(píng)估，也常評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀況而不是病因。當(dāng)常規(guī)經(jīng)胸超聲影像應(yīng)用受到限制，可應(yīng)用TEE超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)

55、重癥監(jiān)護(hù)病房的危重病人。綜上所述，超聲心動(dòng)圖經(jīng)常提供有關(guān)充血性心力衰竭癥狀和體征的重要的病因?qū)W依據(jù)。經(jīng)M型和二維超聲心動(dòng)圖檢查，主要診斷為充血性心力衰竭的連續(xù)50例病人的回顧性分析中，Echeverria報(bào)導(dǎo)超聲心動(dòng)圖常提供意料之外的信息。40收縮功能降低的病人的射血分?jǐn)?shù)低于預(yù)期值，50例病人中20例病人（非預(yù)期）收縮功能正常。將研究人群作為一個(gè)整體，在50例病人中29例（或58）由于超聲心動(dòng)圖的結(jié)果，而改變了治療決策。超聲心動(dòng)圖提示收縮功能正常的20個(gè)病人療效最佳，20例病人中的18人（90）改變?cè)\斷和治療。Aguirre進(jìn)一步觀測(cè)有關(guān)超聲心動(dòng)圖對(duì)于充血性心力衰竭的有效性，連續(xù)追蹤151例臨

56、床診斷為充血性心力衰竭并已行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查的病人進(jìn)行前瞻性研究，34的病人射血分?jǐn)?shù)正常（55）。三、擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖顯示心室腔的擴(kuò)張，而通常沒有室壁增厚。收縮功能不同程度減低，伴彌散性室壁運(yùn)動(dòng)異常。應(yīng)用多普勒技術(shù)估計(jì)相關(guān)瓣膜返流的存在和程度，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力和左室舒張功能。超聲心動(dòng)圖也可以重復(fù)評(píng)估心室大小和功能，以便通過非侵襲性的方法監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)程及對(duì)治療的反應(yīng)。多普勒二尖瓣流入道血流異常多與充血性癥狀明顯相關(guān)。減速時(shí)間縮短是一個(gè)預(yù)后不良或需行心臟移植獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效得到公認(rèn)，對(duì)存在心室功能障礙的病人，超聲心動(dòng)圖也用于評(píng)估以上治療的效果。應(yīng)用阿霉素進(jìn)行

57、化療可以產(chǎn)生一種劑量依賴性的退行性心肌病。因而，推薦它的累積劑量應(yīng)被限定于40時(shí)，考慮有舒張功能不全。舒張功能障礙還可有其它費(fèi)解的表現(xiàn)，包括活動(dòng)時(shí)無相應(yīng)心輸出量的增加。舒張功能障礙的病人的預(yù)后和最佳治療明顯不同于收縮功能障礙的病人，其關(guān)鍵在于正確的診斷。對(duì)M型和二維超聲心動(dòng)圖所提供的大量舒張功能的指標(biāo)（和最近多普勒二尖瓣和肺動(dòng)脈血流頻譜）已進(jìn)行了研究。在房顫、其他節(jié)律及產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，超聲心動(dòng)圖不是最佳的評(píng)價(jià)方法。因此，對(duì)于指定病人或大量特征性目標(biāo)人群，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)有關(guān)舒張功能的指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)最有意義。然而，當(dāng)應(yīng)用已識(shí)別所有的潛在復(fù)雜影響并結(jié)合臨床變量解釋這些指標(biāo)時(shí)，對(duì)于個(gè)別病人他們可提

58、供有價(jià)值的信息。七、右心室的評(píng)價(jià)獲取右心室大小和容量的定量計(jì)算的方法已被提出，但是與左心室的方法相比還存在許多問題。這是由于右心室形態(tài)復(fù)雜，而且還伴有大量的肌小梁，同時(shí)也很難獲得標(biāo)準(zhǔn)的圖像切面所致。因而，經(jīng)常對(duì)右心室大小進(jìn)行定性評(píng)估。同樣，盡管在成人整體的右心室收縮功能很難通過超聲心動(dòng)圖定量，但是仍可獲得有用的定性信息。在兒童，可對(duì)右心室收縮功能進(jìn)行定量的測(cè)量。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖的方法評(píng)價(jià)右心室舒張功能尚無報(bào)道。對(duì)于伴有呼吸困難、水腫或心肌病的病人的超聲心動(dòng)圖檢查指征:1對(duì)懷疑心肌病或臨床診斷為心力衰竭的病人進(jìn)行左室大小和功能的評(píng)估（當(dāng)TTE不能明確診斷時(shí)，可應(yīng)用TEE）。2當(dāng)懷疑潛在心源性病因時(shí)

59、，可出現(xiàn)水腫并伴中心靜脈壓增高的臨床征象，或者中心靜脈壓不能被準(zhǔn)確估計(jì)而同時(shí)臨床高度懷疑心臟?。ó?dāng)TTE不能明確診斷時(shí)，可應(yīng)用TEE）。3呼吸困難伴心臟病的臨床體征。4無法解釋的低血壓病人，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房（當(dāng)TTE不能明確診斷時(shí)，可應(yīng)用TEE）。5應(yīng)用心臟毒性藥物的病人，為了決定額外加藥或加量的可行性。6對(duì)明確有心肌病的病人，當(dāng)臨床情況有所變化或?yàn)榱酥笇?dǎo)藥物治療可進(jìn)行左室功能的重復(fù)估測(cè)。7對(duì)臨床情況沒有變化的確診為心肌病的病人進(jìn)行左室功能的重復(fù)估測(cè)。8已證明有潛在心源性水腫的病人進(jìn)行重復(fù)評(píng)估。9.對(duì)近期行血管造影術(shù)（造影劑或放射性核素）明確射血分?jǐn)?shù)的病人估測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)。10對(duì)于臨床治療無

60、改變的穩(wěn)定期病人常規(guī)重復(fù)評(píng)估。11伴有水腫，正常靜脈壓和無心臟疾病證據(jù)的病人。第五節(jié)心臟腫物和腫瘤TTE和TEE都是明確心腔內(nèi)任何部位腫物，而且具有高度診斷意義的技術(shù)?？梢酝ㄟ^超聲心動(dòng)圖技術(shù)診斷的腫物包括原發(fā)性心臟腫瘤如心房粘液瘤、心外原發(fā)病灶所致的轉(zhuǎn)移性疾病、心腔任何部位的血栓、心臟任一瓣膜上的贅生物（感染性或非感染性）等。心房粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，而二維超聲心動(dòng)圖是首選的診斷方法。某些臨床表現(xiàn)提示心內(nèi)腫物，例如對(duì)于患有潛在結(jié)蹄組織疾病的病人，出現(xiàn)新雜音或雜音強(qiáng)度變化以及癥狀體征明確提示患感染性心內(nèi)膜炎的病人，都可疑存在贅生性病灶。在某些臨床情況下應(yīng)懷疑心內(nèi)血栓的存在，包括廣泛前壁