基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審批行政審批申請書(共6頁)

1、上海市基本(jbn)醫(yī)療保險定點(dn din)醫(yī)療機構申請書申 請 單 位申請時間年月日上海市醫(yī)療保險辦公室統一(tngy)印制填 寫 說 明1、本表請用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。2、“特需病房床位”是指收費超普通床位標準的床位，包括“母嬰同室”等。3、“隨同主體申請醫(yī)保定點資格的分支機構”是指按規(guī)定可有一所隨主體申請醫(yī)保定點資格的符合醫(yī)保規(guī)定的分院或分所或門診部。醫(yī)療機構的其它分支機構請?zhí)钤诟奖怼捌渌种C構情況”內。4、“申請內容”填寫申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的意向。5、醫(yī)療機構提交本申請書時應附加以下材料：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及正副本復印件； 貴重醫(yī)療設備清單（附表4）及

2、市衛(wèi)生局頒發(fā)的上海市裝備貴重醫(yī)療設備許可證復印件； 藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、貴重醫(yī)療設備超出附表品種的內容，請?zhí)钤诒淼目崭裰小?、欄目如填寫不下，請另附頁。醫(yī)療機構名稱第二名稱醫(yī)療機構地址郵政編碼所有制形式是否為非營利性醫(yī)療機構是否執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院等級開戶銀行及帳號主管部門機構代碼醫(yī)保交易代碼法定代表人姓名聯系電話醫(yī)保分管領導姓名聯系電話醫(yī)保職能部門負責人聯系電話專職人數兼職人數床位情況核定床位數實際開放床位數急診觀察床位數臨時觀察床位數ICU床位數CCU床位數特需病房床位數職工情況在職職工人數衛(wèi)技人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技藥師合計隨同

3、主體申請醫(yī)保定點資格的分支機構情況機構名稱機構地址負責人姓名聯系電話執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)保交易代碼設定床位數實際開放床位數申請內容(申請單位公章)法人代表簽字:年月日區(qū)縣醫(yī)保辦意見簽字( 公章)：年月日市醫(yī)保辦審核意見見(印章) 年月 日附表：上二年度醫(yī)療機構業(yè)務收支情況(qngkung)和服務量情況：第一年度第二年度總體情況業(yè)務收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）藥費比例（%）業(yè)務支出（萬元）門急診人次（次）次均費用（元/次）出院人次（次）出院者總住院天數（天）次均費用（元）床日費（元）平均住院天數（天）醫(yī)保情況業(yè)務收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）藥費比例（%）門急

4、診人次（次）次均費用（元/次）出院人次（次）出院者總住院天數（天）次均費用（元）床日費（元）平均住院天數（天）其它(qt)分支機構情況分支名稱地 址執(zhí)業(yè)許可證號是否已聯網醫(yī)保結算代碼負責人聯系電話社區(qū)衛(wèi)生服務站開設(kish)情況名 稱地 址是否已聯網環(huán)線 內外有否醫(yī)療功能服務半徑（KM）貴重(guzhng)醫(yī)療設備情況品種數量品種數量電子束掃描診斷儀磁共振成像儀（MRI）X線計算機斷層掃描儀（CT）數字減影血管造影裝置（DSA）彩色多譜勒超聲診斷儀核素計算機斷層顯象儀愛克斯刀（X刀）細胞刀醫(yī)用直線加速器超高速CT(UPCT)眼科準分子激光治療儀正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）內容總結（1）醫(yī)療機構的其它分支機構請?zhí)钤诟奖怼捌渌种C