食管癌治療新進(jìn)展PPT

1、食管癌手術(shù)治療的新進(jìn)展九0三醫(yī)院胸外科背景我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢(shì)初診80%患者為中晚期，手術(shù)切除5年生存率僅為30%左右近年來食管癌的診治有了許多新進(jìn)展目錄新的分期手術(shù)路徑及吻合方式二野、三野淋巴結(jié)管狀胃腔鏡食管癌手術(shù)第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度（G），但這兩個(gè)因素僅對(duì)、期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌（Tis）定義為重度不典型增生，T1分為T1a（侵犯黏膜層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T4a（侵犯心包、胸膜或膈?。┖蚑4b（侵犯其他鄰近器官）；N分期的修訂最突

2、出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N03；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(Primary Tumor)T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。 N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)(Lymph Nodes)*:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。 M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distant etastasis)*:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(Histolog

3、ic Cell Type)第6版(2002) 第7版( ) H1 未規(guī)定 H1 鱗癌 H2 未規(guī)定 H2 腺癌G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(Grade of Differentiation)第6版(2002) 第7版( ) Gx 未規(guī)定 Gx 細(xì)胞分化程度不能確定 G1 未規(guī)定 G1 高分化癌 G2 未規(guī)定 G2 中分化癌 G3 未規(guī)定 G3 低分化癌 G4 未規(guī)定 G4 未分化癌第6版(2002) 第7版( )新分期值得思考的問題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對(duì)于術(shù)前及非手術(shù)患者如何進(jìn)行分期尚不明確；食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，

4、但這些未納入分期中；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定義是否合理？第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。N分級(jí) “量”化N分級(jí)反映預(yù)后更準(zhǔn)確中山大學(xué)腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例,得到了相似的結(jié)論。所有患者均接受根治性切除術(shù)治療,平均每例清掃淋巴結(jié)個(gè)、站,平均轉(zhuǎn)移度為22.4%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為13個(gè)者的1、3、5年生存率分別是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個(gè)者則分別是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度20%者的1、3、5年生存率分別是76.6%、39.1%、31.8%,20%者則分別是70.4

5、%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分級(jí) N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足 ？第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個(gè)解剖部位的后縱隔中線肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結(jié),但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內(nèi)外、食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)越多,轉(zhuǎn)移度越高,其轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)亦越多,說明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛,其預(yù)后越差。 N分級(jí) N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足 ？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域定義為

6、:上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結(jié)區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。按轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少(1、2、3個(gè))將上述病例分為3組。分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。這些改變似乎都 不太合適。實(shí)際上,在臨床工作中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后往往優(yōu)于其他器官轉(zhuǎn)移,國(guó)內(nèi)外對(duì)此均有研究報(bào)告。特別是開

7、展食管三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以來,愈來愈多有鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,僅靠外科治療就得到長(zhǎng)期生存。 局限性僅適用于單純手術(shù)患者不適用于非手術(shù)治療患者對(duì)T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌不同的手術(shù)路徑及吻合方式頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合(1)過多的切割縫合、過長(zhǎng)的胃壁切緣可能導(dǎo)致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；二野、三野淋巴結(jié)清掃上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清

8、除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。0 cm，無明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無明顯外侵及無明顯淋巴結(jié)腫大者，即、期為主和部分期食管癌。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差3FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤分別是5.上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域定義為:該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對(duì)于術(shù)前及非手術(shù)患者如何進(jìn)行分期尚不明確；初診80%患者為中晚期，手術(shù)切除5年生存率僅為30%左右目前國(guó)內(nèi)食管癌的手術(shù)方式以胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù)為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開展了TFD。學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸

9、、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除N分級(jí) N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足 ？我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上左胸VS右胸左胸VS右胸左胸VS右胸弓上VS弓下弓上VS弓下弓上VS弓下二野、三野淋巴結(jié)清掃胸內(nèi)食管鱗癌最常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，14個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)

10、以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。(1)減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量；另一種意見認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。H分級(jí)定義:癌細(xì)胞

11、類型(Histologic Cell Type)上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差N分級(jí) N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足 ？食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distant etastasis)*下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結(jié)區(qū);(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二

12、野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(Histologic Cell Type)*:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。0 cm，無明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無明顯外侵及無明顯淋巴結(jié)腫大者，即、期為主和部分期食管癌。一野(腹區(qū))：下界胰腺上緣 上界膈裂孔 左脾門 右肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部 后腹主動(dòng)脈前方二野(胸區(qū))1. 常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。 2. 擴(kuò)大LND：(1)右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

13、3. 全LND： (2)左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。三 野(頸野)上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除爭(zhēng)論在淋巴結(jié)清掃的問題上，一直存在爭(zhēng)議。 學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。二野、三野淋巴結(jié)清掃3FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤 (2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移耗時(shí)長(zhǎng)(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問題： 出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？ 真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結(jié)清掃因此，這樣的爭(zhēng)議估計(jì)還將持續(xù)下去，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機(jī)對(duì)照試

14、驗(yàn)來得出結(jié)論。目前國(guó)內(nèi)食管癌的手術(shù)方式以胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù)為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開展了TFD。管狀胃管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過研究尸體胃部血管鑄型標(biāo)本，得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈，盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少，同時(shí)，胃右動(dòng)脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。 管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)管狀胃長(zhǎng)度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；(3)

15、切除胃小彎部分，賁門旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括： (4)胃體變窄，胸胃對(duì)心肺的壓迫減少，對(duì)心肺功能的影響?。?5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反流量減少，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。管狀胃的缺點(diǎn)： (1)過多的切割縫合、過長(zhǎng)的胃壁切緣可能導(dǎo)致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；(2)管狀胃的動(dòng)脈血供和靜脈回流均有可能受損，導(dǎo)致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。腔鏡電視胸腔鏡手術(shù)(VATS) 作為一種微創(chuàng)技術(shù)于1992年P(guān)eracchia等最早用于臨床。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有以胸腔鏡食管切除+開腹游離胃+食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑5.0 cm，無明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無明顯外侵及無明顯淋巴結(jié)腫大者，即、期為主和部分期食管癌。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行。 Pe