痛風(fēng)醫(yī)治經(jīng)驗(yàn)分享

1、痛風(fēng)醫(yī)治經(jīng)驗(yàn)分享內(nèi)容病例介紹痛風(fēng)診斷進(jìn)展和困惑痛風(fēng)治療進(jìn)展和誤區(qū)病例介紹Smith，男，60歲，肥胖（BMI=33 kg/m2）反復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作4年，累及兩側(cè)大拇趾、右足、兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，每年發(fā)作3-4次，從未行關(guān)節(jié)穿刺抽吸術(shù)?，F(xiàn)跛行進(jìn)入診所，主訴右側(cè)大拇趾和右足從夜間開始劇痛，將他痛醒。體格檢查：低熱（100.3F），BP 150/95mmHg，右足和第一跖趾關(guān)節(jié)（MPT-1）紅、腫、熱、痛。肘關(guān)節(jié)鷹嘴滑囊看起來有腫塊（可能是痛風(fēng)石）。心、肺、腹正常。腎小球?yàn)V過率(GFR) 45 mL/min，血尿酸（SUa）9.7 mg/dL。其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常值范圍。高血壓病史10年，正在用噻嗪類利尿劑治療

2、，高脂血癥正在用阿托伐他汀鈣治療。懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但怎么確定？ 1985年HOLMES診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列一條即可：1) 滑囊液白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶征象。2) 關(guān)節(jié)腔積液或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶。3) 反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎和無癥狀間隙期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有特效者。診斷金標(biāo)準(zhǔn)但不實(shí)用最常用，但易誤、漏診金標(biāo)準(zhǔn)的困惑不行關(guān)節(jié)抽吸術(shù)，診斷痛風(fēng)非常普遍醫(yī)生不想去穿刺有熱、痛的關(guān)節(jié)（尤其MPT-1）病人不同意抽吸有炎癥的關(guān)節(jié)偏振光顯微鏡檢查需較強(qiáng)的技術(shù)正如我們的病例，Smith 先生沒有行關(guān)節(jié)穿刺抽吸術(shù)，但多次診斷為痛風(fēng)，是否可行？在這種尷尬情況下，尋找痛風(fēng)典型特征非常重要1977年ACR急

3、性痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn) 一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；一天內(nèi)炎癥得到最大發(fā)展；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；觀察到關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)紅；第一跖趾關(guān)節(jié)的疼痛或腫脹；包括第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)性發(fā)作；包括跗骨間關(guān)節(jié)的單側(cè)性發(fā)作；可疑痛風(fēng)石；高尿酸血癥；X線顯示單個(gè)關(guān)節(jié)不對(duì)稱腫脹；X線顯示皮質(zhì)下無侵蝕性病變的囊腫；關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。12條臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線表現(xiàn)6條各種表現(xiàn)對(duì)痛風(fēng)診斷的相關(guān)性血尿酸升高對(duì)痛風(fēng)診斷價(jià)值有限尿酸水平正常不能排除急性痛風(fēng)盡管急性發(fā)作期間病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛風(fēng)病人血尿酸水平是正常的。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸飽和水平（6.8 mg/dL）。相反，單獨(dú)血尿酸

4、升高不能作為診斷痛風(fēng)的唯一標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)高尿酸血癥病人永遠(yuǎn)不會(huì)有痛風(fēng)發(fā)作。 “三聯(lián)征”也有一定的誤、漏診 三聯(lián)征（炎癥性關(guān)節(jié)炎，血尿酸升高和對(duì)秋水仙堿有特效）臨床診斷痛風(fēng)。在一項(xiàng)9108名風(fēng)濕病門診病人研究中，155 (1.7%)病人被診斷痛風(fēng)，164 (1.8%) 病人被誤診為痛風(fēng)（包括PsA，假性痛風(fēng)，非特異關(guān)節(jié)痛）。痛風(fēng)不僅與感染性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)相似，而且可共存，易漏診滑膜液革蘭染色和培養(yǎng)非常關(guān)鍵持續(xù)發(fā)熱其他部位感染后的急性關(guān)節(jié)炎滑膜炎惡化2006年EULAR痛風(fēng)診斷建議Smith 先生被發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞內(nèi)單鈉尿酸鹽結(jié)晶，應(yīng)該怎么治療？非藥物措施避免應(yīng)用利尿劑減少飲酒（尤其是啤酒）減肥限制碳水化合物增

5、加蛋白質(zhì)攝入應(yīng)用不飽和脂肪冷敷可輔助治療急性發(fā)作休息降低胰島素抵抗增加腎尿酸排泄痛風(fēng)需要3種治療方案終止急性發(fā)作非甾體抗炎藥物（NSAIDs）秋水仙堿全身和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素 降尿酸治療降低升高的總尿酸池降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作終止急性發(fā)作關(guān)鍵問題是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程對(duì)沒有并發(fā)癥的病人，NSAIDs是首選治療NSAIDs+秋水仙堿聯(lián)合治療，或NSAIDs治療被50%-64%的風(fēng)濕科醫(yī)生使用最常見的聯(lián)合治療是NSAIDs+關(guān)節(jié)內(nèi)或口服皮質(zhì)激素聯(lián)合，和NSAIDs+口服秋水仙堿聯(lián)合摒棄舊的秋水仙堿使用方法1-2h用1次秋水仙堿，直到療效滿意出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道副作用最大劑量達(dá)5-7mg摒棄原因大

6、多數(shù)患者在疼痛緩解不到一半,出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉伴輕度惡心和嘔吐Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419秋水仙堿新的使用方法1FDA批準(zhǔn)初始一次劑量1.2 mg + 1小時(shí)后單次附加劑量0.6mg（總量1.8mg）。大型RCT研究:療效與高劑量組(4.8mg/7h)相同,耐受性與安慰劑相似血藥濃度研究:與高劑量組(4.8mg/7h)相似,24小時(shí)內(nèi)的峰值為6mg/mlArthritis Rheum,2008, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2009,60:S414秋水仙堿新的使用方法2EULAR推薦0.5mg，每日3次12 h后癥

7、狀開始減輕，48h時(shí)療效與NSAIDs相似第1天可與NSAIDs合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419NSAIDs隨機(jī)對(duì)照研究顯示NSAIDs藥物之間無差異成功治療最重要取決于盡快開始NSAIDs治療而不是選擇何種NSAID對(duì)于我們的病人，Smith先生，因?yàn)樗懈哐獕汉湍I功能衰竭（慢性腎臟疾病3期）我們有些不情愿使用NSAIDs 皮質(zhì)激素NSAIDs或秋水仙堿相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥，如Smith先生皮質(zhì)激素可以口服、靜脈、肌肉注射、關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用因Smith先生右足背痛風(fēng)像化學(xué)性蜂窩織炎右側(cè)MPT-1注射皮質(zhì)激素治療可能是不夠的全身應(yīng)用皮質(zhì)激素將是治療這個(gè)病人

8、的最佳選擇潑尼松30mg，給予1到3天，然后1到2周內(nèi)減量 短期全身應(yīng)用激素，沒有報(bào)道嚴(yán)重不良反應(yīng) 應(yīng)該怎樣長期地治療病人？2007年EULAR關(guān)于痛風(fēng)治療共識(shí)最佳療法為藥物和非藥物治療的聯(lián)合患者教育和改變生活方式（如飲食、酒精的攝入）重視并存病和發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如高脂血癥、高血壓、高血糖癥）一線藥物為秋水仙堿和/或NSAIDs口服；NSAIDs是易于接受的選擇秋水仙堿可致不良反應(yīng)，可使用小劑量（0.5mg，每日3次）關(guān)節(jié)穿刺和注射長效類固醇的療法對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作安全而有效對(duì)復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)石或有影像學(xué)改變的患者使用降尿酸藥物降尿酸治療的目標(biāo)為控制血尿酸水平在其飽和點(diǎn)以下（ 360mol

9、/L）別嘌呤醇起始劑量宜低（如100mg/d），可每2-4周增加100mg苯溴馬隆可用于有輕到中度腎功能不全的痛風(fēng)患者有些藥物可預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，如秋水仙堿（0.5-1mg/d）和/或NSAIDs痛風(fēng)發(fā)作時(shí)盡可能終止利尿劑的使用；對(duì)于高血壓和高脂血癥患者來說，應(yīng)分別考慮應(yīng)用氯沙坦和非諾貝特降尿酸治療(ULT)目標(biāo)終止急性發(fā)作不等于痛風(fēng)治愈降低升高的總尿酸池才是目標(biāo) “目標(biāo)治療（ treat-to-target strategy ）” 長期目標(biāo)：血尿酸6mg/dl減少痛風(fēng)發(fā)作消除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶縮小痛風(fēng)石臨時(shí)目標(biāo)：血尿酸 6mg/dl， febuxosyat應(yīng)加至80mg/d血尿酸達(dá)標(biāo)后，應(yīng)每6到12

10、個(gè)月監(jiān)控一次本例合并腎功能不全，如何治療？（2） 患者也可服用苯溴馬隆 ，50mg/d痛風(fēng)合并腎衰較為常見，此時(shí)別嘌醇有蓄積毒性降低別嘌醇劑量又不能很好控制血尿酸在這種情形下，醫(yī)生不愿用別嘌醇；或應(yīng)用別嘌醇，但不能達(dá)到血尿酸6mg/dl監(jiān)控血尿酸，以確保達(dá)到 6mg/dl目標(biāo)水平如果血尿酸6mg/dl，可加用別嘌醇100mg,2/日血尿酸達(dá)標(biāo)后，應(yīng)每6到12個(gè)月監(jiān)控一次伴隨病治療Smith有肥胖、高血壓和高脂血癥，提示有代謝綜合征(MetS)。高血壓腹型肥胖胰島素抵抗甘油三酯及低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白降低氯沙坦非諾貝特減 肥小 結(jié)痛風(fēng)需正確診斷，其金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)或痛風(fēng)石抽吸臨床診斷易誤、漏診