第03章 外科休克病人護(hù)理

1、第03章 外科休克病人護(hù)理休克概念休克本質(zhì)原始動(dòng)因?qū)倬C合征屬危癥臨床各科常見(jiàn)有效循環(huán)血量血容量心搏出量周?chē)軓埩σ陨先?xiàng)也屬于維持正常血壓的決定因素，故休克的判斷直接以血壓作為客觀標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)外科休克低血容量性休克：失血性、失液性休克創(chuàng)傷性休克：劇痛+出血（量不多）感染性休克：局部感染全身感染（敗血癥或膿血癥）感染性休克DIC 死亡身體狀況 休克早期(估計(jì)失血量小于總血容量的20)休克中期(估計(jì)失血量為總血容量的2040)休克晚期(估計(jì)失血量為總血容量的40以上)皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。病情觀察與

2、監(jiān)測(cè)1精神狀態(tài) 反映腦組織灌注狀況。初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、表情淡漠、嗜睡。2皮膚黏膜 皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。3血壓 平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg,冠狀動(dòng)脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停。4脈搏 休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前。休克指數(shù)：用脈率收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為常無(wú)休克；有休克；嚴(yán)重休克時(shí)。5尿量 休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映了腎的灌注狀況。尿量少于 20mlh，反映腎臟灌注不足。擴(kuò)容的護(hù)理 補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液。晶

3、體液使用十分廣泛，其擴(kuò)容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3高滲鹽液治療。補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的丟失量。休克時(shí)間愈長(zhǎng)，愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在7090mmHg，脈壓超過(guò)30mmHg。中心靜脈壓為1215cmH20。尿量維持在30mlh以上。外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。血容量恢復(fù)的依據(jù)血管活性藥物 血管收縮藥：增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時(shí)應(yīng)急措施，保生命器官灌注。血管擴(kuò)張藥：降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后使用。藥物輸注最

4、好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110130mmHg，舒張壓6080mmHg較為理想。常用血管活性藥物縮血管藥：去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素等。擴(kuò)血管藥：硝普鈉、酚妥拉明、山莨菪堿(654-2)等。病例分析某女，29歲，40kg。因車(chē)禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)。經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素緩慢靜脈滴注，最高用量達(dá)8mg。最終因搶救無(wú)效死亡。該患者應(yīng)屬何種休克？其程度如何？屬失血性

5、休克；中度休克。你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？去甲腎上腺素的應(yīng)用不合理。雖然去甲腎上腺素可使血管收縮有助于提高血壓，但是用時(shí)過(guò)久、濃度過(guò)高會(huì)加重微循環(huán)的缺血缺氧，加重休克的進(jìn)一步發(fā)展。【小知識(shí)】去甲腎上腺素 P68臨床上主要利用它的升壓作用，靜滴用于各種休克（但失血性休克禁用），以提高血壓，保證重要器官（如腦）的血液供應(yīng)。使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則可引起血管持續(xù)強(qiáng)烈收縮，使組織缺氧情況加重。應(yīng)用酚妥拉明以對(duì)抗過(guò)分強(qiáng)烈的血管收縮作用，常能改善休克時(shí)的組織血液供應(yīng)。臨用前稀釋?zhuān)鶕?jù)病情調(diào)整用量?？捎?2mg加入生理鹽水或5GS 100ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度，待血壓升至所需水平后，減慢

6、滴速，以維持血壓于正常范圍。對(duì)危急病例可用12mg稀釋到1020ml，徐徐推入靜脈。如效果不好，應(yīng)換用其他升壓藥。配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克一般都需要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定，必要時(shí)傷口處理（清創(chuàng)）。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)控制出血。感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實(shí)屬必要。全身支持療法的護(hù)理1.糾正酸堿失衡休克早期階段，因過(guò)度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地導(dǎo)致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。2. 以及其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素的作用：改善毛細(xì)血管通

7、透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)糖原異生、中和毒素作用。使用皮質(zhì)激素，一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程、靜脈給予（沖擊療法）。3.能量合劑：改善細(xì)胞代謝4.營(yíng)養(yǎng)支持由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。對(duì)于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開(kāi)展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。維護(hù)重要器官功能維護(hù)心功能 洋地黃類(lèi)藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.4 mg靜注。心功能不全者要減慢滴速。糾正酸中毒、高鉀使用激素、能量合劑肺功能不全的防治開(kāi)始抗休克時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并

8、給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上?？刂品尾考绑w內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對(duì)防治肺功能不全有益。腎功能的維護(hù) 在休克糾正后依然少尿，則可使用利尿劑呋塞米40mg，靜注，如無(wú)反應(yīng)，半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用。為維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用血管收縮藥物及腎毒性藥物。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時(shí)糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。防治感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助咳嗽咳痰，以防發(fā)生肺部感染保持床單清潔、平整、干燥，預(yù)防皮膚壓瘡P

9、287 實(shí)踐二 學(xué)習(xí)情境王先生，45歲，車(chē)禍后120急救入院。表情痛苦，神情緊張，面色蒼白。查體：肢體冰涼，左大腿變形，中段外側(cè)有一開(kāi)放傷口，見(jiàn)活動(dòng)性出血，血壓95 / 70mmHg，脈率106次/分，呼吸急促。思考病人是否發(fā)生了休克？其類(lèi)型和程度如何？有。失血性休克，早期輕度。還需要做哪些檢查？主要是實(shí)驗(yàn)室檢查，包括三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。抗休克后還要拍左、右下肢股骨正側(cè)位片。當(dāng)前主要的護(hù)理診斷有哪些？P21 15護(hù)士應(yīng)為王先生提供哪些服務(wù)？（不考慮治療配合內(nèi)容）P2123 一般護(hù)理內(nèi)容+心理護(hù)理+健康指導(dǎo)一般護(hù)理方面包括單人病房專(zhuān)人護(hù)理、定時(shí)按摩及時(shí)更換床單衣物（皮膚護(hù)理）、常規(guī)給氧、提高室溫加蓋棉被、床邊護(hù)欄夾板固定、留置導(dǎo)尿管請(qǐng)擬定該病人當(dāng)前的護(hù)理計(jì)劃。從該病人的護(hù)理診斷著手解決。 人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是