中國(guó)貨運(yùn)航空公司建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的實(shí)踐

1、中國(guó)貨運(yùn)航空公司建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的實(shí)踐2010-04-27 民航資源網(wǎng)專(zhuān)家 王清晨投稿排行榜2010/04/27(11:38:05)我來(lái)說(shuō)兩句(12) 字體大?。?大 中 小 建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制是建設(shè)安全管理體系（SMS）四大支柱的核心，也是建設(shè)SMS的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于我國(guó)民航業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理理論的發(fā)展及應(yīng)用相對(duì)滯后，普遍存在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足、風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)落后和風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)人才缺乏的情況。因此，各航空企業(yè)在建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制時(shí)采取了或邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)機(jī)構(gòu)輔導(dǎo)、或聘請(qǐng)民航專(zhuān)家指導(dǎo)、或自行研究開(kāi)發(fā)、或拿來(lái)主義等方法，八仙過(guò)海、各顯神通。近期，筆者在中國(guó)貨運(yùn)航空有限公司推行SMS時(shí)，對(duì)建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制進(jìn)行了一些有益的

2、實(shí)踐，這里分三部分與同仁分享經(jīng)驗(yàn)與想法，以期獲得指正。一、建立風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程控制機(jī)制開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理工作，需要學(xué)習(xí)和研究因果連鎖、“瑞士奶酪”、人為失誤、軌跡交叉、能量轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)安全、組織事故、線(xiàn)性回歸、趨勢(shì)預(yù)測(cè)、事故預(yù)防等理論，這將有利于研究事故的規(guī)律，認(rèn)識(shí)事故的本質(zhì)，有利于形成從事后到預(yù)防，從單因素理論到系統(tǒng)安全，從人為因素到組織事故的理論體系，有利于在建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制時(shí)有的放矢，增強(qiáng)針對(duì)性和可操作性。天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。無(wú)論是生產(chǎn)運(yùn)行還是日常生活都充滿(mǎn)了來(lái)自自然和人為的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)是事物所處的一種不安全狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，將可能導(dǎo)致某種損失事件或事故，它存在于現(xiàn)在。風(fēng)險(xiǎn)是描述系統(tǒng)危險(xiǎn)程

3、度的客觀量，是通過(guò)事故現(xiàn)象和損失事件（包括人員、財(cái)產(chǎn)和環(huán)境）表現(xiàn)出來(lái)的，它存在于未來(lái)。風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程常用于分析企業(yè)的運(yùn)行功能及其運(yùn)行環(huán)境，辨識(shí)和研究存在的危險(xiǎn)源，分析評(píng)價(jià)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的概率大小和后果嚴(yán)重程度。危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)與事故的關(guān)系如圖表1所示：下面就中貨航實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程進(jìn)行介紹。1、系統(tǒng)和工作分析及不安全信息收集在開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)前，應(yīng)首先做好系統(tǒng)和工作分析。系統(tǒng)和工作分析是一個(gè)持續(xù)完善的過(guò)程，是危險(xiǎn)源辨識(shí)的基礎(chǔ)和前提。1）系統(tǒng)和工作分析主要分為以下幾步： 收集材料，包括能夠說(shuō)明系統(tǒng)的各種手冊(cè)、程序、職責(zé)清單、崗位說(shuō)明書(shū)等； 合理劃分出各個(gè)系統(tǒng)及其涵蓋的生產(chǎn)/管理過(guò)程； 將生產(chǎn)/管理過(guò)程

4、分解成二級(jí)或更細(xì)的子過(guò)程，直至最小活動(dòng)單元； 分析出過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括關(guān)鍵環(huán)節(jié)、困難環(huán)節(jié)和易出錯(cuò)環(huán)節(jié)； 建立系統(tǒng)、過(guò)程及重要接口描述清單（包括相關(guān)手冊(cè)、規(guī)程及關(guān)聯(lián)崗位等要素），并對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。2）系統(tǒng)和工作分析時(shí)應(yīng)考慮以下方面： 公司與航空運(yùn)輸系統(tǒng)中的其他系統(tǒng)（如機(jī)場(chǎng)、空管等）間的相互作用； 公司各系統(tǒng)的系統(tǒng)功能； 公司各系統(tǒng)中各崗位的活動(dòng)； 人的因素； 系統(tǒng)的硬件部分； 系統(tǒng)的軟件部分； 為系統(tǒng)運(yùn)行和使用提供指南的有關(guān)程序； 外界環(huán)境； 運(yùn)行環(huán)境； 維修環(huán)境； 外委和購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品和服務(wù)； 上述各相關(guān)項(xiàng)的相互影響； 現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)控制措施等。3）當(dāng)下述情況出現(xiàn)時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行系統(tǒng)和工作分析：新系

5、統(tǒng)設(shè)計(jì)、現(xiàn)有系統(tǒng)設(shè)計(jì)的更改、新的作業(yè)或程序、組織機(jī)構(gòu)發(fā)生變化、業(yè)務(wù)迅速擴(kuò)張或萎縮、提供新的服務(wù)、消減現(xiàn)行服務(wù)或其他主要設(shè)備或系統(tǒng)變動(dòng)等。4）不安全信息收集是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，為危險(xiǎn)源辨識(shí)提供必要的信息。公司應(yīng)主動(dòng)收集統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和工作中的歷史不安全信息，包括飛行品質(zhì)監(jiān)控（QAR）、管理評(píng)審、安全評(píng)價(jià)、安全運(yùn)行監(jiān)察、安全審計(jì)（包括外內(nèi)部審計(jì)）、自愿報(bào)告、內(nèi)部和業(yè)界相同領(lǐng)域的各類(lèi)等級(jí)航空不安全事件信息。應(yīng)持續(xù)記錄不安全信息，編制航空不安全信息匯總表，見(jiàn)圖表2。圖表2：航空不安全信息匯總表序 號(hào) 發(fā)生 時(shí)間 發(fā)生 地點(diǎn) 責(zé)任 單位 事件 來(lái)源 事件 類(lèi)型 事件 等級(jí) 運(yùn)行 階段 概要 描述 事件 原因 航

6、空器損 壞情況 人員傷 亡情況 航空器損 失情況 注：表中欄目?jī)?nèi)容按照CCAR-396部民用航空安全信息管理規(guī)定要求填寫(xiě)。2、危險(xiǎn)源辨識(shí)危險(xiǎn)源是指有可能導(dǎo)致人員受到傷害、疾病或死亡，或公司設(shè)備或財(cái)產(chǎn)遭破壞或受損，或者環(huán)境受到破壞的任何現(xiàn)有的或潛在的狀況。危險(xiǎn)源辨識(shí)是指對(duì)任何具有引起人員傷害、設(shè)備或結(jié)構(gòu)損壞、材料損失、或執(zhí)行指定功能能力的降低隱患的識(shí)別過(guò)程。航空公司的特點(diǎn)決定了危險(xiǎn)源廣泛存在于各系統(tǒng)、過(guò)程、環(huán)節(jié)的人機(jī)環(huán)任務(wù)管理之中。在完成危險(xiǎn)源辨識(shí)后，應(yīng)建立公司和部門(mén)的危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行等級(jí)評(píng)定和動(dòng)態(tài)控制，并將危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)變化信息隨時(shí)發(fā)布，讓全體員工知道。1）至少應(yīng)在以下情況出現(xiàn)時(shí)對(duì)危險(xiǎn)源

7、進(jìn)行辨識(shí)： 上級(jí)通報(bào)不安全信息時(shí)； 發(fā)生航空不安全事件時(shí)； 人員、設(shè)備、工作程序或者環(huán)境發(fā)生變化時(shí)； 存在任何與現(xiàn)行規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)存在差異的情況時(shí)； 安全相關(guān)事件或安全違規(guī)出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)時(shí)等； 一、二、三方監(jiān)督與審核中發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)； 國(guó)內(nèi)外同行的安全經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)或管理評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題； 新項(xiàng)目實(shí)施之前，新項(xiàng)目的類(lèi)型包含但不限于：-新開(kāi)航線(xiàn)、新飛機(jī)引進(jìn)、ETOPS、新系統(tǒng)設(shè)計(jì)或開(kāi)發(fā)、重要系統(tǒng)或設(shè)備投入等；-新產(chǎn)品/服務(wù)（例如，地面代理服務(wù)、航務(wù)代理服務(wù)）、現(xiàn)行產(chǎn)品/服務(wù)削減；-現(xiàn)有系統(tǒng)設(shè)計(jì)的更改（例如，重大組織機(jī)構(gòu)調(diào)整、重要運(yùn)行變化、主要設(shè)備變動(dòng)等）；-新的作業(yè)、更改后的作業(yè)；-重要管理規(guī)定或程

8、序的制定和更改。2）在辨識(shí)危險(xiǎn)源的過(guò)程中，辨識(shí)范圍應(yīng)覆蓋各生產(chǎn)運(yùn)行過(guò)程、環(huán)節(jié)和外部提供的產(chǎn)品或服務(wù)所帶來(lái)的危險(xiǎn)源；在系統(tǒng)和工作分析的基礎(chǔ)上，辨識(shí)應(yīng)滿(mǎn)足業(yè)務(wù)要求和安全管理要求的要求，利用反推法（便捷方法之一是依據(jù)差錯(cuò)、事故標(biāo)準(zhǔn)）確定不滿(mǎn)足這些要求時(shí)的行為或狀態(tài)，分析可能存在的危險(xiǎn)源。針對(duì)每一項(xiàng)最小單元，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等五個(gè)方面可能發(fā)生的影響安全的功能性偏離的情況，識(shí)別出對(duì)運(yùn)行安全產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)源。同時(shí)辨識(shí)時(shí)要考慮： 3種時(shí)態(tài)：過(guò)去時(shí)（過(guò)去就已存在）、現(xiàn)在時(shí)（只是現(xiàn)在有）、將來(lái)時(shí)（未來(lái)可能會(huì)存在）；3種狀態(tài)：正常狀態(tài)（潛在危險(xiǎn)，如電線(xiàn)包皮完好，設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)）、異常狀態(tài)（顯性危險(xiǎn)，如電線(xiàn)包皮

9、破損，設(shè)備故障、檢修等）、緊急狀態(tài)（緊急危險(xiǎn)，如電線(xiàn)包皮破損并可見(jiàn)火花，危險(xiǎn)品泄漏、火災(zāi)等）； 6個(gè)方面因素（物理性危險(xiǎn)因素、化學(xué)性危險(xiǎn)因素、生物性危險(xiǎn)因素、心理生理性危險(xiǎn)因素、行為性危險(xiǎn)因素和其他危險(xiǎn)因素），結(jié)合所收集的不安全信息分析、安全運(yùn)行檢查、內(nèi)部審核、第二方和第三方審核、管理評(píng)審等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或不合格項(xiàng)，通過(guò)討論、調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察、頭腦風(fēng)暴等方式。3）系統(tǒng)及其運(yùn)行環(huán)境中存在的危險(xiǎn)源必須被識(shí)別、記錄和控制。確定危險(xiǎn)源的分析過(guò)程應(yīng)考慮系統(tǒng)的所有組成部分。在對(duì)系統(tǒng)及其運(yùn)行的分析中，需要詢(xún)問(wèn)的關(guān)鍵問(wèn)題是“如果會(huì)發(fā)生什么？”。與系統(tǒng)和工作分析一樣，問(wèn)題的詳盡程度應(yīng)適當(dāng)，優(yōu)先識(shí)別運(yùn)營(yíng)中重大或重要的、

10、可預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)源。4）危險(xiǎn)源辨識(shí)的原則：充分考慮各種因素間（主要、次要和不同危險(xiǎn)源間）的相關(guān)性；注意細(xì)致全面地開(kāi)展工作（細(xì)致發(fā)現(xiàn)和篩選危險(xiǎn)源）；運(yùn)用科學(xué)有效的識(shí)別和調(diào)查方法（不能以主觀意志為標(biāo)準(zhǔn)）；注意前瞻性等。5）危險(xiǎn)源辨識(shí)的方法很多，也比較復(fù)雜，建議使用兩類(lèi)危險(xiǎn)源理論分析法，比較容易掌握，同時(shí)融入一些諸如專(zhuān)家分析法、事件樹(shù)和事故樹(shù)分析、層次分析法和SHELL法的理念。6）當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，可判定為重大危險(xiǎn)源： 國(guó)家、行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的重大危險(xiǎn)源、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的嚴(yán)重事故征候及以上的情況； 嚴(yán)重不符合有關(guān)安全法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程規(guī)范的情況；曾經(jīng)發(fā)生過(guò)重大安全事故，且仍未采取防范措施的情況；直

11、接觀察到的重大事故隱患，且無(wú)預(yù)防控制措施的情況； 經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)后，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)被判定為“5”或者“4”的危險(xiǎn)源。7）當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，可視為重要危險(xiǎn)源： 一般事故征候和公司嚴(yán)重差錯(cuò)事件； 需要立即采取糾正預(yù)防措施的緊急事件； 經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)后，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)被判定為“3”的危險(xiǎn)源。3、風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)分析是研究危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的有害后果出現(xiàn)的可能性和該后果的嚴(yán)重性。公司應(yīng)根據(jù)運(yùn)行環(huán)境，通過(guò)討論、調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察、頭腦風(fēng)暴等方式，界定后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性等級(jí)的界定可以是定性的，但應(yīng)盡可能定量。風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程中應(yīng)對(duì)所辨識(shí)的危險(xiǎn)源（建議僅對(duì)重要或重大的危險(xiǎn)源）進(jìn)行“根原因分析”，深入分

12、析人員、設(shè)備、環(huán)境、管理方面的缺陷，以便于制定有效的控制措施。如果所辨識(shí)的危險(xiǎn)源已有風(fēng)險(xiǎn)控制措施，還應(yīng)分析現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性。應(yīng)列出危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的有害后果，然后確定該危險(xiǎn)源導(dǎo)致的有害后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性的等級(jí)。有害后果包括人員傷害、航班正常性、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境影響、名譽(yù)損失等。4、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)所有被辨識(shí)的危險(xiǎn)源均應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以確定其風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受程度，對(duì)于不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，必須采取措施進(jìn)行緩解，使之降至可接受的程度。風(fēng)險(xiǎn)的可接受程度主要根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的要求、公司安全政策和安全目標(biāo)、公司的安全水平以及人們的普遍接受程度等方面來(lái)界定。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法有很多種，但由于航空公司生產(chǎn)管理過(guò)程繁雜

13、，往往需要根據(jù)每項(xiàng)專(zhuān)業(yè)的實(shí)際，幾種方法混合使用。值得注意的是，不管你采取哪種方法，即使是常用的半定性半定量方法，得出的評(píng)價(jià)結(jié)果有時(shí)也會(huì)有局限性，需要采取措施修正。這里介紹兩種中貨航選擇使用和研究確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法：1）風(fēng)險(xiǎn)矩陣法：風(fēng)險(xiǎn)值R嚴(yán)重性C可能性F。中貨航風(fēng)險(xiǎn)矩陣見(jiàn)圖表3。圖表3：中貨航風(fēng)險(xiǎn)矩陣按照事件狀態(tài)、安全運(yùn)行影響、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失和關(guān)聯(lián)方影響等方面確定了風(fēng)險(xiǎn)后果的可能性和嚴(yán)重性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)圖表4。圖表4：風(fēng)險(xiǎn)后果的可能性和嚴(yán)重性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后果的嚴(yán)重性（程度C） 發(fā)生的可能性（頻率F） 嚴(yán)重性等級(jí) 界定標(biāo)準(zhǔn)（定性） 參考值 可能性等級(jí)（定量） 參考值 災(zāi)難性的 1事故 2人身傷害：

14、10人以上嚴(yán)重受傷，1人或1人以上死亡。 5特別頻繁10-3或1次/周 5特別嚴(yán)重的 1.嚴(yán)重事故征候 2安全運(yùn)行的影響：安全系數(shù)大大下降，身體壓力或工作負(fù)荷已達(dá)到無(wú)法靠自身的能力完全履行職責(zé)的程度； 3. 人身傷害：10人以下嚴(yán)重受傷。 4.直接損失：航空器損壞/較重環(huán)境破壞/100-1000萬(wàn)人民幣的損失。 4經(jīng)常10-3，10-5或12次/月 4嚴(yán)重的 1.一般事故征候/嚴(yán)重差錯(cuò)； 2.安全運(yùn)行的影響：安全系數(shù)較大下降，操作人員因工作負(fù)荷增加，或因工作條件影響工作能力下降；或影響航班運(yùn)行4小時(shí)（含）以上； 3人身傷害：1人或1人以上輕傷； 4.直接損失：主要設(shè)備損壞/5-100萬(wàn)人民幣的

15、損失； 5.對(duì)外影響：對(duì)空管、機(jī)場(chǎng)、其他公司、公眾影響大。 3偶爾10-5，10-7或1次/年 3輕微的 1.一般差錯(cuò)。明顯違反操作規(guī)程或失職影響運(yùn)行； 2.安全運(yùn)行的影響：安全系數(shù)下降/輕微環(huán)境破壞/輕微職業(yè)?。徊僮魇芟?運(yùn)行受到影響/損失員工時(shí)間或生產(chǎn)率降低；影響航班運(yùn)行1小時(shí)（含）以上，4小時(shí)以下； 3.直接損失：設(shè)備損壞/15萬(wàn)人民幣的損失； 4.對(duì)外影響：對(duì)空管、機(jī)場(chǎng)、其他公司、公眾有一定影響。 2極少10-7，10-9或1次/10年 2可忽略 影響很小/極其輕微的環(huán)境破壞與職業(yè)病。 1不可能10-91風(fēng)險(xiǎn)值與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的確定見(jiàn)圖表5。圖表5：R值與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)表R值 危險(xiǎn)程度 風(fēng)險(xiǎn)等

16、級(jí) 風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)定結(jié)果 20-25極其危險(xiǎn)，應(yīng)采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并制定應(yīng)急預(yù)案，以降低風(fēng)險(xiǎn)，如仍不能降低風(fēng)險(xiǎn)則停止運(yùn)行。 5不可接受 15-16重大危險(xiǎn)，需要采取緊急措施/制定應(yīng)急預(yù)案，降低風(fēng)險(xiǎn)；需要制定目標(biāo)、指標(biāo)、控制方案，限期評(píng)估與考核。 48-12重要危險(xiǎn)，需要制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，加強(qiáng)培訓(xùn)和信息交流。 3緩解后可接受 4-6一般危險(xiǎn)，需要制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，定期進(jìn)行監(jiān)督審核。 21-4稍有危險(xiǎn)，可保存記錄。 1可以接受2）作業(yè)條件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法（LEC）：風(fēng)險(xiǎn)值D=LEC作業(yè)條件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法是從發(fā)生事故的可能性（L）、暴露于危險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度（

17、E）和發(fā)生事故所產(chǎn)生的后果（C）三個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)值的大小。LEC法與現(xiàn)有管理水平和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，是一種半定性半定量的方法，見(jiàn)圖表6、7、8、9。圖表6：L對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)值分?jǐn)?shù)值 事故發(fā)生的可能性 10完全可以預(yù)料 6相當(dāng)可能 3可能，但不經(jīng)常 1可能性小，完全意外 0.5很不可能，可以設(shè)想 0.2極不可能 0.1實(shí)際不可能 圖表7：E對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)值分?jǐn)?shù)值 人員暴露（出現(xiàn)）于危險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度 10連續(xù)暴露 6每天工作時(shí)間內(nèi)暴露 3每周一次，或偶然暴露 2每月一次暴露 1每年幾次暴露 0.5非常罕見(jiàn)的暴露 注：危險(xiǎn)環(huán)境是指物理性危險(xiǎn)因素、化學(xué)性危險(xiǎn)因素、生物性危險(xiǎn)因素、心理生理危險(xiǎn)性因素、行為性危險(xiǎn)因素

18、和其他危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的危險(xiǎn)環(huán)境。圖表8：C對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)值分?jǐn)?shù)值 發(fā)生事故可能造成的后果 1001、事故； 2、人身傷害：1人或1人以上死亡，或10人以上嚴(yán)重受傷。 401、嚴(yán)重事故征候； 2、安全運(yùn)行的影響：安全系數(shù)大大下降，身體壓力或工作負(fù)荷已達(dá)到無(wú)法靠自身的能力完全履行職責(zé)的程度； 3、人身傷害：10人以下嚴(yán)重受傷； 4、直接損失：造成100-1000萬(wàn)人民幣損失。 151、一般事故征候/嚴(yán)重差錯(cuò)； 2、安全運(yùn)行的影響：安全系數(shù)較大下降，操作人員因工作負(fù)荷增加，或因工作條件影響工作能力下降；或影響航班運(yùn)行4小時(shí)（含）以上； 3、人身傷害：1人或1人以上輕傷； 4、直接損失：造成5-100萬(wàn)人民

19、幣損失； 5、對(duì)外影響：對(duì)空管、機(jī)場(chǎng)、其他公司、公眾影響大。 71、一般差錯(cuò)； 2.安全運(yùn)行的影響：安全系數(shù)下降/輕微環(huán)境破壞/輕微職業(yè)病。操作受限/運(yùn)行受到影響/損失員工時(shí)間或生產(chǎn)率降低；影響航班運(yùn)行1小時(shí)（含）以上，4小時(shí)以下； 3.直接損失：15萬(wàn)人民幣的損失； 4.對(duì)外影響：對(duì)空管、機(jī)場(chǎng)、其他公司、公眾有一定影響。 3輕微的，或很小的財(cái)產(chǎn)損失。 1可忽略的 將L、E、C相乘，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)值D，按圖表9確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及可接受程度。圖表9：D值與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)表D值 危險(xiǎn)程度 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)定結(jié)果 D320極其危險(xiǎn)，應(yīng)采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并制定應(yīng)急預(yù)案，以降低風(fēng)險(xiǎn)，如仍不能降低風(fēng)險(xiǎn)則停止運(yùn)行

20、。 5不可接受 160D320重大危險(xiǎn)，需要采取緊急措施/制定應(yīng)急預(yù)案，降低風(fēng)險(xiǎn)；需要制定目標(biāo)、指標(biāo)、控制方案，限期評(píng)估與考核。 470D160重要危險(xiǎn)，需要制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，并加強(qiáng)培訓(xùn)和信息交流。 3緩解后可接受 20D70一般危險(xiǎn)，需要制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，并定期進(jìn)行監(jiān)督審核。 2D20稍有危險(xiǎn)，可保存記錄。 1可以接受 5、風(fēng)險(xiǎn)控制1）風(fēng)險(xiǎn)控制措施的要求和原則： 依照國(guó)家法規(guī)執(zhí)行； 方案可以有效消除或減少危害； 注意針對(duì)操作失誤因素的控制； 對(duì)重大傷害可以有效預(yù)防； 有應(yīng)急救援方案； 優(yōu)先考慮人員安全的原則； 應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的措施； 方案應(yīng)具

21、現(xiàn)實(shí)性和可操作性； 方案應(yīng)具經(jīng)濟(jì)合理性。2）風(fēng)險(xiǎn)控制措施的內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)控制部門(mén)應(yīng)至少制定兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制備選方案,每一個(gè)方案應(yīng)至少包括： 風(fēng)險(xiǎn)控制擬達(dá)到的目標(biāo)； 實(shí)現(xiàn)該風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施； 資源需求； 有關(guān)部門(mén)及人員的職責(zé)和權(quán)限； 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的時(shí)間表和進(jìn)度計(jì)劃； 風(fēng)險(xiǎn)控制措施的驗(yàn)收合格標(biāo)準(zhǔn)。3）風(fēng)險(xiǎn)控制措施包含以下三種類(lèi)型：工程措施（安全措施排除風(fēng)險(xiǎn)，如安裝連鎖裝置防止空中反推啟動(dòng)等）；控制措施（安全措施接受風(fēng)險(xiǎn)，但調(diào)整系統(tǒng)將風(fēng)險(xiǎn)降低到可以管理的水平，從而緩解風(fēng)險(xiǎn)，如對(duì)操作環(huán)境進(jìn)行更多的限制）；人事措施（所采取的安全措施既不能排除也不能控制，因此必須教會(huì)員工如何處理它，如增設(shè)警告、修訂規(guī)程、

22、修訂危險(xiǎn)源清單、額外培訓(xùn)等）。4）風(fēng)險(xiǎn)控制措施的優(yōu)先順序： 改進(jìn)系統(tǒng)，將危險(xiǎn)排斥在外； 增加防護(hù)裝置或屏障，以阻止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生； 添加警告或警報(bào)標(biāo)識(shí)； 制定規(guī)程上的限制條件并進(jìn)行培訓(xùn)； 通告所有作業(yè)人員。5）風(fēng)險(xiǎn)控制措施的評(píng)審考慮： 風(fēng)險(xiǎn)控制措施（程序、應(yīng)急預(yù)案、管理方案等）是否達(dá)到可承受的風(fēng)險(xiǎn)水平，是否能有效控制或消除風(fēng)險(xiǎn)？ 是否會(huì)產(chǎn)生衍生風(fēng)險(xiǎn)或還有殘余風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行控制？ 是否已選定投資效果最佳的解決方案？ 受影響人員如何評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的必要性和可行性？ 還需要其他的或不同的風(fēng)險(xiǎn)控制措施嗎？ 風(fēng)險(xiǎn)控制措施是否實(shí)用，在很大工作壓力下仍不被忽視？6）風(fēng)險(xiǎn)控制措施制定或?qū)嵤┻^(guò)程中，應(yīng)對(duì)可能產(chǎn)生的衍生風(fēng)

23、險(xiǎn)或剩余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析、判斷衍生風(fēng)險(xiǎn)或剩余風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，若可接受，則開(kāi)始或繼續(xù)實(shí)施相關(guān)運(yùn)行；若不可接受，則應(yīng)重新制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施。7）在做新項(xiàng)目危險(xiǎn)源辨識(shí)時(shí)，要評(píng)估現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)控制措施是否適宜、有效？新制定的風(fēng)險(xiǎn)控制措施是否會(huì)產(chǎn)生衍生風(fēng)險(xiǎn)？針對(duì)衍生風(fēng)險(xiǎn)是否需要進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)控制？8）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的控制權(quán)限進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作后，制定出對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并按照?qǐng)D表10，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的危險(xiǎn)源，實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制。圖表10：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)控制原則的關(guān)系對(duì)應(yīng)表風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 風(fēng)險(xiǎn)控制原則 風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)定結(jié)果 5立即停止運(yùn)行或生產(chǎn)，馬上啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，直至風(fēng)險(xiǎn)消除或至少降低到可接受等級(jí)后，才能恢

24、復(fù)運(yùn)行或生產(chǎn)。 不可接受風(fēng)險(xiǎn) 4需要馬上啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案或采取緊急措施降低風(fēng)險(xiǎn)；需要制定目標(biāo)、指標(biāo)、控制方案，限期評(píng)估與考核。 3評(píng)審現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)控制措施的效率,采取改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。確定運(yùn)行或生產(chǎn)的限制條件和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，確保運(yùn)行或生產(chǎn)在該限制條件下進(jìn)行；加強(qiáng)培訓(xùn)和信息交流。 緩解后可接受風(fēng)險(xiǎn) 2應(yīng)建立規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，并定期監(jiān)督審核。 1正常運(yùn)行或生產(chǎn)，沒(méi)必要采取進(jìn)一步措施，需保存相關(guān)記錄。 可接受風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為5 級(jí)（紅色）時(shí)，如果狀態(tài)為“緊急”，相關(guān)部門(mén)立即停止運(yùn)行，馬上啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并由安監(jiān)部組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組對(duì)可能產(chǎn)生的衍生風(fēng)險(xiǎn)或殘余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平，則

25、報(bào)安委會(huì)批準(zhǔn)后才能恢復(fù)運(yùn)行。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為4級(jí)（橙色）時(shí)，如果狀態(tài)為“緊急”，需相關(guān)部門(mén)馬上啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案或采取緊急措施降低風(fēng)險(xiǎn)，然后由安監(jiān)部組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組對(duì)可能產(chǎn)生的衍生風(fēng)險(xiǎn)或殘余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平，報(bào)安委會(huì)審議批準(zhǔn)后繼續(xù)運(yùn)行，如果達(dá)不到可接受的水平，則報(bào)安委會(huì)審議批準(zhǔn)后停止運(yùn)行。如果狀態(tài)為“異常”，安監(jiān)部需組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組對(duì)相關(guān)部門(mén)制定或修訂的重大風(fēng)險(xiǎn)控制措施（應(yīng)急預(yù)案）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，報(bào)安委會(huì)批準(zhǔn)后予以實(shí)施，如果風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)依然不能降低，需報(bào)安委會(huì)審議批準(zhǔn)后停止相關(guān)運(yùn)行，同時(shí)，安監(jiān)部按需組織制定目標(biāo)和控制方案。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為3級(jí)（黃色）時(shí)，如果狀態(tài)為“緊急”，需相關(guān)部

26、門(mén)先采取緊急措施降低風(fēng)險(xiǎn)，然后制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，報(bào)安監(jiān)部組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組評(píng)審批準(zhǔn)后實(shí)施，報(bào)安委會(huì)備案；如果狀態(tài)為“異?！?，需相關(guān)部門(mén)制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，由安監(jiān)部組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組評(píng)審批準(zhǔn)后實(shí)施，報(bào)安委會(huì)備案；當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為2級(jí)（藍(lán)色）時(shí)，需相關(guān)部門(mén)制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并納入控制規(guī)程或作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，報(bào)安監(jiān)部評(píng)審認(rèn)可后實(shí)施，同時(shí)要求相關(guān)部門(mén)定期監(jiān)督審核；當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為1級(jí)（綠色）時(shí)，按需制定控制措施并報(bào)安監(jiān)部備案。9）發(fā)現(xiàn)的重大危險(xiǎn)源，除要制定相應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案外，還要與安全指標(biāo)和分解的過(guò)程指標(biāo)相匹配；發(fā)現(xiàn)的重要危險(xiǎn)源，除要制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

27、外，還要與安全指標(biāo)和分解的過(guò)程指標(biāo)相匹配。這兩類(lèi)危險(xiǎn)源都是公司重點(diǎn)控制的，需要逐步降低其危險(xiǎn)性，直至消除。10）經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組評(píng)審、安委會(huì)批準(zhǔn)后的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，應(yīng)統(tǒng)一由安監(jiān)部發(fā)至各相關(guān)部門(mén)學(xué)習(xí)和實(shí)施，同時(shí)由安監(jiān)部對(duì)危險(xiǎn)源清單進(jìn)行相應(yīng)修訂，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。如果發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制措施在實(shí)施過(guò)程中未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)重新評(píng)估和修訂。11）當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施涉及編寫(xiě)或修訂手冊(cè)相關(guān)規(guī)程時(shí)，制定措施部門(mén)應(yīng)對(duì)文件進(jìn)行修訂，并報(bào)文件主管部門(mén)按程序評(píng)審。6、為了將風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程各要素間的關(guān)系更加簡(jiǎn)潔明了、通俗易懂的表達(dá)出來(lái)，中貨航開(kāi)發(fā)了危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)清單（見(jiàn)圖表11），既便于推廣使用，

28、也便于建立風(fēng)險(xiǎn)管理信息庫(kù)，同時(shí)也為安全管理信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。圖表11：中貨航危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)清單評(píng)價(jià)來(lái)源 觀察 訪談與交流 查閱資料與記錄 現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)被評(píng)價(jià)系統(tǒng)/部門(mén)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)完成日：年 月 日版本和修改次數(shù)：00-01過(guò)程編號(hào) 1級(jí)生產(chǎn)/管理 過(guò)程 2級(jí)生產(chǎn)/管理子過(guò)程 3級(jí)生產(chǎn)/管理子過(guò)程 依據(jù) 法規(guī) 危險(xiǎn)源描述 危險(xiǎn)源編號(hào) 可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)或后果 時(shí)態(tài) （過(guò)去、現(xiàn)在、將來(lái)） 狀態(tài) （正常、異常、緊急） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 可接受程度 根原因分析 控制措施或?qū)?yīng)規(guī)程編號(hào) 應(yīng)急 響應(yīng) 各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)因素，如：L/E/C；C/FD=L*E*C;R=C*F7、風(fēng)險(xiǎn)管理的策劃、信息溝通與

29、啟動(dòng)時(shí)機(jī)1）風(fēng)險(xiǎn)管理策劃：利用安委會(huì)或其他形式定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理策劃，包括明確風(fēng)險(xiǎn)管理要解決的問(wèn)題、達(dá)到的目標(biāo)、涵蓋的范圍和任務(wù)的質(zhì)量，需要的資源，選擇的干預(yù)方法，職權(quán)的明確，識(shí)別信息源和數(shù)據(jù)要求，報(bào)告的類(lèi)型和報(bào)告的發(fā)布，跟蹤驗(yàn)證的要求等。2）風(fēng)險(xiǎn)管理信息溝通：公司組織開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)結(jié)果包括風(fēng)險(xiǎn)的存在、性質(zhì)、形式、后果、等級(jí)和控制措施等都應(yīng)以一定的方式告知員工，并組織必要的培訓(xùn)，這樣可增加風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的價(jià)值。3）風(fēng)險(xiǎn)管理啟動(dòng)時(shí)機(jī)： 每年至少一次對(duì)危險(xiǎn)源清單，至少兩次對(duì)重要、重大危險(xiǎn)源及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)審，按需調(diào)整、修訂和更新。 當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)要立即啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理工作：-公司經(jīng)營(yíng)或

30、安全戰(zhàn)略、政策、目標(biāo)重大調(diào)整；-安全水平起伏波動(dòng)大；開(kāi)展重要新運(yùn)行項(xiàng)目；-組織機(jī)構(gòu)或職責(zé)重大調(diào)整；-規(guī)章或關(guān)鍵人員重大變化；-系統(tǒng)問(wèn)題嚴(yán)重或重要過(guò)程問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)等情況。 日常單項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)要隨時(shí)、隨地、隨人、隨事按程序開(kāi)展。二、建立風(fēng)險(xiǎn)管理的組織保障機(jī)制落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，是風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵，是SMS推行工作的關(guān)鍵指標(biāo)和推進(jìn)器。風(fēng)險(xiǎn)管理不是一種僅由安全管理部門(mén)獨(dú)立承擔(dān)的活動(dòng)，而是由所有生產(chǎn)運(yùn)行部門(mén)，甚至如市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、財(cái)務(wù)、人力資源等部門(mén)和人員都要參與實(shí)施的活動(dòng)，是在不同層次上對(duì)不同職責(zé)、指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)的分配來(lái)實(shí)施。中貨航風(fēng)險(xiǎn)管理的組織保障機(jī)制建立情況如下：1、成立企業(yè)總經(jīng)

31、理為組長(zhǎng)，安全總監(jiān)、其他副職、相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)人員為成員的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)（常設(shè)，也可與安全管理委員會(huì)合為一體），負(fù)責(zé)圍繞企業(yè)安全目標(biāo)，組織、指導(dǎo)、評(píng)估、審議、部署、監(jiān)督和批準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、重大風(fēng)險(xiǎn)控制措施和跨部門(mén)的重要風(fēng)險(xiǎn)控制措施進(jìn)行研究與批準(zhǔn)。2、確定安監(jiān)部作為委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織對(duì)公司各種運(yùn)行過(guò)程、各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理、各類(lèi)安全信息、各個(gè)重要業(yè)務(wù)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和動(dòng)態(tài)管理；負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理隊(duì)伍的建設(shè)；負(fù)責(zé)維護(hù)和創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制等。3、建立公司、部門(mén)兩級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家小組和風(fēng)險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍。選擇聘任本系統(tǒng)業(yè)務(wù)精通、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、問(wèn)題處理能力強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)管理方法熟練的人員擔(dān)任風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家；確定相關(guān)管理與生產(chǎn)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)，增設(shè)質(zhì)量安全管理專(zhuān)員，提出開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，制定公司與部門(mén)的二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理流程。4、明確風(fēng)險(xiǎn)管理