急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure

1、急性腎功能衰竭Acute Renal Failure1一、定義2定義是由各種病因引起的突然腎功能衰竭.因此機(jī)體不能在攝入和排泄(水、礦物質(zhì)及積聚的、主要來(lái)自蛋白質(zhì)代謝廢物)之間保持平衡,引起尿毒癥綜合征.與慢性腎功能衰竭相比,ARF的后果更為嚴(yán)重,因?yàn)榛颊邅?lái)不及激動(dòng)適應(yīng)機(jī)制以減輕廢物積聚的臨床后果,另一方面與慢性腎功能衰竭的不可逆性不同,大多數(shù)形式的ARF是可逆性腎功能衰竭.3住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年代以來(lái),除產(chǎn)科原因ARF病死率有明顯下降,為1.2%外,總的病死率無(wú)明顯改善,仍高達(dá)60%-65%.4二、病因和發(fā)病機(jī)理 5病因（一） ： 腎前性1.急性血容量不足2.心排

2、量減少3.周圍血管擴(kuò)張4.腎血管阻力增加6病因（二):腎后性1.尿路梗阻2.雙側(cè)輸尿管梗阻7病因（三）腎實(shí)質(zhì)性1.急性腎小球腎炎及小血管炎2.腎血管病變3.急性間質(zhì)性腎炎4.急性腎小管壞死(ATN)8ATN是急性腎衰最常見的類型,約占75%-80%.它是由于各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征.主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥,以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào).9（二）發(fā)病機(jī)理： 1.腎血流動(dòng)力學(xué)改變2.腎缺血-再灌注細(xì)胞損傷機(jī)理3.急性腎小管損害學(xué)說(shuō)10三、臨床表現(xiàn) 11臨床病程1.發(fā)展期:少尿或無(wú)尿期2

3、.維持期3.恢復(fù)期12少尿或無(wú)尿期1.尿量減少2.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥3.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常(1)水過(guò)多(2)高鉀血癥(3)代謝性酸中毒(4)低鈣血癥、 高磷血癥(5)低鈉血癥、 低氮血癥(6)高鎂血癥4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(1)高血壓(2)急性肺水腫緩和心力衰竭(3)心律失常(4)心包炎5.消化系統(tǒng)表現(xiàn)6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)7血液系統(tǒng)表現(xiàn)13四、診斷： 14診斷的系統(tǒng)步驟(一)1.臨床病史,包括起病原因和藥物史2.全面體格檢查:有無(wú)皮疹,系統(tǒng)疾病的體征,評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),包括眼底檢查及體重3.尿夜分析,尿沉淀檢查及染色找嗜酸粒細(xì)胞4.血、尿化學(xué)測(cè)定:血HCO-3、血尿酸、鉀、鈣、磷、氯,尿滲透壓

4、,血和尿尿素 、Cr和鈉測(cè)定15診斷的系統(tǒng)步驟(二)5.特殊血清學(xué)試驗(yàn):包括抗腎小球基膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)胞質(zhì)抗體(ANCA) 、抗核抗體、及冷球蛋白等6.必要時(shí)膀胱導(dǎo)尿.以排除尿道和膀胱的梗阻,應(yīng)注意避免因?qū)蚬芤鹉虻阑虬螂椎膭?chuàng)傷(例如血尿)7.補(bǔ)充液體擴(kuò)容及利尿診斷性治療8.影象檢查包括超聲、腹部平片、CT及腎逆行造影以排除梗阻9.腎活檢16五、治療 透析療法和非透析療法 17（一）非透析療法 1飲食（1）低蛋白：82年，Brenner提出殘存腎小球過(guò)度濾過(guò)，Hgperfitration，認(rèn)為殘存腎小球處于高濾過(guò)高灌注狀態(tài)助長(zhǎng)腎單位纖維化，引起腎小球結(jié)構(gòu)和機(jī)能異常，是腎衰進(jìn)行性惡化的

5、原因之一。 18攝入蛋白質(zhì)的最小量是0.3g/kg/d,但維持正氨平衡和蛋白質(zhì)同化作用至少需要0.5-0.6g/kg/d。攝入量可參考GFR Scr BUN GFR.ml/min,蛋白質(zhì)攝入量g/d)。 15 35-45 10-15 25-35 1000ml/d，無(wú)上述表現(xiàn)，不需限制鈉。 25（5）水：24小時(shí)的進(jìn)液等于前一日尿加500ml，再加顯性失水分，胃腸外的進(jìn)液量也必須考慮在內(nèi)。 26（6）磷的限制和鈣的補(bǔ)充：GFR50ml/min時(shí)即應(yīng)開始限制磷，因血磷上升刺激PTH上升早期應(yīng)避免奶制品、肉、豆類、巧克力、堅(jiān)果、大部分的高蛋白飲食。服用磷結(jié)合劑：碳酸鈣2.克 3次/日服用補(bǔ)鈣藥物：碳

6、酸鈣，乳酸鈣。注意：血Ca正常，也應(yīng)補(bǔ)充，因PTH上升，動(dòng)員了骨鈣，掩蓋了鈣缺乏，血磷顯著上升時(shí)，暫不補(bǔ)鈣，以免異位鈣鹽沉著。1.25（OH）2D3 0.25 ug-0.5ug/d 27(7)維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充:補(bǔ)維生素B、C、忌維生素A高鉀不能進(jìn)水果、蔬菜、煮法可除去鉀，但同時(shí)破壞水溶性維生素，補(bǔ)充以藥物為主。282、飲食的正確烹飪方法：腎病患者除了需要注意各種營(yíng)養(yǎng)素及礦物質(zhì)的攝取量外，正確的烹飪法亦有助達(dá)到理想的飲食治療效果，以下提供一些方法以供參考：29（1）減低鉀質(zhì)a:先將綠葉蔬菜浸于大量水中超過(guò)半小時(shí)，然后倒掉水，再放入大量水中灼熱。b:至于含高鉀質(zhì)的根莖類蔬菜如馬鈴薯等，應(yīng)先去皮

7、，切成薄片，浸水后再煮。c:用蔬菜煮成的湯均含鉀質(zhì)，而瓜湯如冬瓜、絲瓜等所含的鉀質(zhì)比綠葉菜湯低。d:罐頭水果及蔬菜在制造及處理過(guò)程中均減低了鉀的含量。e:市面上的代鹽及無(wú)鹽豉油含大量鉀，不宜多用。30（2）減低鈉質(zhì)a：調(diào)味應(yīng)以清淡為主，減少采用高鈉質(zhì)調(diào)味品如食鹽、豉 油、味精、蠔油及各種現(xiàn)成醬料。b：避免選擇高鹽份的配料，如梅菜、咸菜、榨菜。c：選購(gòu)罐頭蔬菜時(shí)，應(yīng)選擇用清水浸制的，因其含鈉的成 份較鹽水制品低得多。d：多嘗識(shí)用以下一些低鈉的調(diào)味品，可增添菜肴的美味。 如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香草、陳皮、芥辣、蔥、姜、蒜頭、辣椒、檸檬汁、青檸汁等。e：低鹽豉油所含的鈉較一般豉油

8、稍低，但仍須適量使用。31（3）增加熱量a: 罐頭水果因添加了糖份，熱量比新鮮水果高。b: 采用低蛋白質(zhì)熱量補(bǔ)充品，如冰糖、片糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉質(zhì)食品如粉絲、西米等。32（5）避免口渴a: 避免選用腌制過(guò)的配料及高鹽份調(diào)味料。b: 在飲品中加入檸檬片或薄荷葉。c: 將部分飲品做成冰塊，含在口中有較佳止渴效果。對(duì)于每天只可攝影取少量流質(zhì)的患者，這個(gè)方法有助節(jié)約飲用流質(zhì)。d: 咀嚼口香膠。e: 避免飲用濃茶或濃咖啡。33（5）如同時(shí)患上糖尿病的烹飪方法a: 可有限度地使用少量糖份或改用代糖調(diào)味，但代謝并不可經(jīng)高溫煮食，因甜味會(huì)經(jīng)受熱而減低。b: 含高糖份食物如汽水、糖果、甜糕點(diǎn)及罐頭水

9、果（糖水制）等，仍需避免進(jìn)食?？梢源瞧?、糖果及香口膠代替。c: 定時(shí)定量地進(jìn)食含淀粉質(zhì)食物，作為熱量的主果來(lái)源d: 避免進(jìn)食含高膽因醇的食物，可用少量植物油煮食。e: 增加纖維素* 多吃蔬菜，但注意用適當(dāng)?shù)呐腼兎ㄒ詼p低鉀質(zhì)。* 如血磷過(guò)高，須限量地進(jìn)食全谷類食物，如麥皮、早餐麥片等。* 適量地以低鉀質(zhì)或中鉀質(zhì)水果作小食。 343各種腸道清除方法：（1）吸附方法： 氧化淀粉：(C6H808)20 20-40g/d,使輕度尿毒癥BUN， K+，副作用小：部分頭暈、輕度腹瀉。 活性炭:腸道中吸附多種毒物，用于慢性腎衰的治療（尿酸、酚類、中分子物質(zhì)），另在腸與脂類結(jié)合，具有降低血脂（主要是膽固醇）

10、作用。 35（2）甘露醇腹瀉療法： 每5分鐘飲加溫的甘露醇鹽水（口服透析液）200ml,3小時(shí)共飲700ml，一般清晨飲用，每周3次。每升甘露醇鹽水含甘露醇15mmol（32.4g，即甘露的濃度為3.24%）,鈉60mmol/l,氯46mmol/l,HCo3 20mmol/l。副作用：腹瀉頻繁，對(duì)心衰、水腫慎用。（3）酶療法：尿素酶，肽鏈端解酶，口服使體內(nèi)尿素、中分子物質(zhì)清除水平下降，副作用：成本高。 半纖維素的應(yīng)用：卵葉車前子，阿糖半乳果糖，作用：抑制腸道厭氧菌，NH3生成、吸收下降。 364、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。脫水、低鈉血癥：可補(bǔ)5%糖鹽水（無(wú)心衰、高血壓），但注意對(duì)水、鈉耐受

11、性低。酸中毒：靜點(diǎn)、口服S.B。37 5、控制感染，注意腎毒性藥物，毒性大，氨基甙類，多粘菌素類，（可產(chǎn)生腎小管壞死），青霉素多以腎排泄，應(yīng)減量。386、對(duì)癥治療 （1）惡心、嘔吐：氯丙嗪（鎮(zhèn)吐、降機(jī)體代謝率）25mg，胃復(fù)安10mg。（2）高BP：限制水、鈉，BP下降不宜太低，一般140-160/80-100mmHg，否則GFR下降，腎功能惡化。（3）貧血，血色素小于6g，輸少量新鮮血。長(zhǎng)期輸血可引起不良后果，如：含鐵血黃素沉著癥，血容量增加，骨髓抑制，使BUN和血鉀升高。促紅素（EPO）40-100u/kg，最大不應(yīng)超過(guò)50u/kg。（4）皮膚搔癢：可選用：爐甘石洗劑，止癢酒精，紫外線照射

12、，口服抗組織胺藥物，限制蛋白，磷的攝入。39 7、中藥方法：（1）中藥導(dǎo)瀉療法：多種配方，一般均含大黃。 大黃：導(dǎo)瀉使腸道排氮上升，可影響氨基酸代謝，使某些非需a.a下降，并抑制蛋白分解，BUN生成下降。（2）活血化瘀：丹參，益丹草。 丹參：改善腎功能與其抗凝，調(diào)整纖溶有關(guān)。40Pereira B. ASN 1998一體化ESRD治療：透前41ESRD患者處理的建議方案早期轉(zhuǎn)診至腎病專科病人教育計(jì)劃如果臨床情況許可，首選PD，允許病人自行選擇PDHD移植Coles GA, William JD, Kidney Int, 199842早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點(diǎn)殘余腎功能肌酐清除率 (ml/min)適

13、時(shí)透析 ?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診43一體化ESRD治療殘余腎功能血透 肌酐清除率 (ml/min)20151050透析時(shí)間透析開始腹膜透析移植腹透44殘余腎功能 是總清除率的重要組成部分有利于維持液體平衡允許更自由地?cái)z入飲食和液體減少透析相關(guān)性淀粉樣變的危險(xiǎn)性提高患者的生活質(zhì)量RRF 對(duì)透析患者的益處:45透析方式對(duì)殘余腎功能的影響Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604治療時(shí)間 (t), 月48CAPD (n=58)HD (n=57)01234506121824303642殘余腎肌酐清除率 (ml/min)46C

14、APD對(duì)RRF的保護(hù)優(yōu)于HD的機(jī)制避免了HD過(guò)程中滲透壓的快速變化和循環(huán)血容量的減少而引起的缺血 體外循環(huán)時(shí)生成的炎性介質(zhì)反復(fù)接觸可能損傷腎臟Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-60447保護(hù)CAPD患者的RRF在這些患者中應(yīng)避免使用非類固醇抗炎藥物避免使用氨基糖甙類藥物已確診或疑診為腎動(dòng)脈狹窄的患者避免使用ACE抑制劑髓袢利尿劑?Adapted from Lameire N, Van Biesen W, Perit Dial Int, 1997; 17 (Suppl. 2):S102-S11048降低PD患者HCV感染危險(xiǎn)性的因素較

15、HD患者的輸血需要少無(wú)需建立血管通路和體外循環(huán)，從而減少胃腸外接觸病毒的機(jī)會(huì)PD為居家治療，并可提供一個(gè)更為獨(dú)立的環(huán)境Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999 49PD在腎衰一體化治療中的地位?較HD更好的保護(hù) RRFHb水平高腎移植后預(yù)后較好血制品感染病毒的危險(xiǎn)性較低 (丙肝病毒)患者可以享有更靈活的假期和旅行，以及更高的就業(yè)率可以在資源有限和資金緊張的情況下增加透析中心的病人數(shù)員工：病人比低于HD中心費(fèi)用較HD中心低腹透的優(yōu)點(diǎn):Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-224

16、050PD是否應(yīng)當(dāng)成為治療的首選?所有年齡組患者，無(wú)論是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者即使校正了年齡，原發(fā)病，透析中心規(guī)模和透前合并癥等因素后，仍可見PD患者死亡率低于HDPD患者的死亡率較低，特別是在開始透析的前年透析年后兩者差異不明顯Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 199751 血液透析在中國(guó)每人年均治療費(fèi)用 54000.00 促紅素費(fèi)用 24000.00輔助用藥費(fèi)用 2500.00 年均總計(jì)80500.00 12例門診病人統(tǒng)計(jì)結(jié)果52腹膜透析在中國(guó)每人年均治療費(fèi) 48000.00藥費(fèi) 21000.00檢查費(fèi) 1200.00 年均總計(jì)： 7

17、0200.00 12例門診病人的統(tǒng)計(jì)結(jié)果53每百萬(wàn)人口ESRD透析治療率中國(guó)大陸 0.9香港 3.0臺(tái)灣 7.0韓國(guó) 4.9泰國(guó) 1.4馬來(lái)西亞 2.0新加坡 3.1日本 7.2美國(guó) 16.0英國(guó) 7.0 加拿大 9.6 54 ESRD 治療費(fèi)的來(lái)源改革前改革后55ESRD 治療中存在的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 醫(yī)療花費(fèi)的隨意與浪費(fèi)與經(jīng)費(fèi)緊張共存； 血透中心利潤(rùn)率較高，許多條件不成熟的 醫(yī)院甚至個(gè)人亦盲目建立，以回扣拉病人， 透析質(zhì)量難以保證，經(jīng)費(fèi)與療效比例失調(diào)； 經(jīng)費(fèi)問(wèn)題而致透析不充分，每年透析退出 率異常高； 缺乏對(duì)病人的教育培訓(xùn)，導(dǎo)致過(guò)晚透析致 使耗費(fèi)上漲；56 ESRD 病人開始透析的時(shí)機(jī)殘余腎功能肌酐清除率 (L/week)