2兒童低危急性淋巴細胞白血病臨床路徑

1、兒童低危急性淋巴細胞白血病臨床路徑兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）臨床路徑標準住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD-10:C91.0）的低危組患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生生版社），諸福棠實用兒科學 （第七版）（人 民衛(wèi)生由版社），血液病診斷及療效標準（第三版）（張之 南、沈悌主編著，科學生版社）。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚由血點 及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細胞計數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細胞遺傳學：核型分析，F(xiàn)ISH（必要時）。（六）白血病相關基

2、因。三、危險度分組標準（一）低危組：必須同時滿足以下所有條件：.年齡A1歲且v 10歲；.WBC 25% ）或中危誘導緩解治療第 15天骨髓呈M1/M2 ;.如有條件進行微小殘留?。∕RD）檢測，則第33天 MRD v 10-2o同時至少符合以下條件之一：.WBC *0X109/L;.年齡A10歲；.T-ALL ;.t （1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；.年齡v 1歲且無MLL基因重排。（三）高危組：必須滿足下列條件之一：.潑尼松反應不良（第8天外周血白血病細胞1 X109/L）;.t （9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；.t （4;11 ）或MLL/AF4融合基因陽性；.中危

3、誘導緩解治療第 15天骨髓呈M3;.第33天骨髓形態(tài)學未緩解（ 5%）,呈M2/M3 ;.如有條件進行 MRD檢測，則第33天MRD /0-2, 或第12周MRD*0-3。四、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生生版社），諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛(wèi) 生生版社）（一）初始誘導化療方案：VDLP （D）方案：長春新堿（VCR） 1.5mg m-2 d-1,每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過 2mg ;柔紅霉素（DNR ） 30mg m-2 d-1 ,每周1次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000u m-2d-1,共6-1

4、0 次;潑尼松（PDN ） 45-60mg m-2 d-1 , d1-28 ,第 29-35 天遞減至停?；蛘逷DN45-60mg m-2 d-1 , d1-7 ,地塞米松（DXM） 6-8mg m-2 d-1, d8-28 ,第 29-35 天遞減至停。PDN試驗d1-7，從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mg m-2,對于腫瘤負荷大的 患者可減低起始劑量 （0.2-0.5mg kg-1 d-1）,以免發(fā)生腫瘤溶 解綜合征，d8評估。（二）緩解后鞏固治療：.CAM方案：環(huán)磷酰胺（CTX） 800-1000mg m-2d-1, 1 次；阿糖胞昔（Ara-C ）

5、75-100mg m-2 d-1 ,共 7-8 天；6-航基喋吟（6-MP ） 60-75mg m-2 d-1 ,共 7-14 天。.mM方案：大劑量甲氨喋吟（MTX） 3-5gm-2d-1,每兩周1次，共4-5次;四氫葉酸鈣（CF） 15mg m-2 , 6小時1次，3-8次，根 據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mg m-2 d-1 ,不超過56天，根據(jù) WBC調(diào)整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。（三）延遲強化治療：.VDLP （D）方案：VCR 1.5mg m-2 d-1,每周1次，共3次，每次最大絕對 量不超過2mg ;DNR 或阿霉素（ADR） 25-30mg m-2

6、d-1,每周 1 次，共 1-3 次；L-asp 5000-10000u m-2 d-1,共 4-8 次；PDN 45-60mg m-2 d-1 或 DXM 6-8mg m-2d-1, d1-7 , d15-21 。.CAM方案：CTX 800-1000mg m-2 d-1, 1 次；Ara-C 75-100mg m-2 d-1,共 7-8 天；6-MP 60-75mg m-2 d-1,共 7-14 天。（四）維持治療方案：.6-MP+MTX 方案：6-MP 50mg m-2 d-1,持續(xù)睡前空腹口服;MTX 15-30mg m-2,每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終 止治療（男2.5-3年，女2

7、-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。2.VD方案（6-MP+MTX 方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mg m-2 d-1, 1次，每次最大絕對量不超過 2mg ;DXM 6-8mg m-2 d-1, d1-7。（五）中樞神經(jīng)白血病（CNSL ）的防治：腰穿及鞘內(nèi) 注射至少16-24次。根據(jù)危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX:年齡12月6mg ,年齡12-36月9mg ,年齡36月 12.5mg;Ara-C:年齡12月15mg,年齡12-36月25mg ,年齡36月 35mg；DXM:年齡12月2.5mg,年齡12-36月2.5mg,年齡36月 5mgo

8、初診時即診斷 CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡 1歲者，需接受相應劑量頭顱放療。五、根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL 臨床路徑（附后）。初治兒童ALL臨床路徑一、初治兒童ALL臨床路徑標準住院流程(一)標準住院日為 35天內(nèi)。(二)進入路徑標準。.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)疾病編碼(ICD10 : C91.002)的低危組患者。.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。(三)明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天(指工作日).必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿

9、常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；(3)胸部X線平片、心電圖、超聲檢查(包括頸、縱 隔、心臟和腹部、睪丸等)、眼底檢查；(4)發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影 像學檢查；(5)骨髓檢查(形態(tài)學包括組化)、免疫分型、細胞遺 傳學、白血病相關基因檢測；(6)腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查，在治療開始4天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：頭顱、頸胸部 MRI或 CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析等。.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨 穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血 知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）

10、 。（四）化療前準備。.發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥 物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換為碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培 養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。.對于Hb 80g/L , PLT 20 X109/L或有活動性由血的 患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在彌散 性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則當PLT 50 X109/L即應輸注單 采或多采血小板，并使用肝素等其他 DIC治療藥物。有心功 能不全者可放寬輸血指征。.有凝血功能異常的患者，輸注相關血液制品。纖維蛋 白原 1.5g/L

11、 ,輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第 1-5天。（六）化療方案。VDLP （D）方案：長春新堿（VCR） 1.5mg m-2 d-1,每周1次，共4次， 每次最大絕對量不超過 2mg ;柔紅霉素（DNR ） 30mg m-2 d-1 ,每周1次，共2-4次; 左旋門冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000u m-2d-1,共 6-10 次;潑尼松（PDN ） 45-60mg m-2 d-1 , d1-28 ,第 29-35 天 遞減至停?；蛘?PDN 45-60mg m-2 d-1 , d1-7,地塞米松 （DXM） 6-8mg m-2 d-1, d8-28 ,第 29-

12、35 天遞減至停。PDN試驗d1-7，從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應逐漸 加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mg m-2,對于腫瘤負荷大的 患者可減低起始劑量 （0.2-0.5mg kg-1 d-1）,以免發(fā)生腫瘤溶 解綜合征，第8天評估。（七）化療后必須復查的檢查項目。.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。.化療第8天外周血涂片中幼稚細胞計數(shù)。.化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學，有條件者做微小 殘留病變檢測。.腦脊液檢查。.肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。.臟器功能評估。.治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。.由現(xiàn)感染時，需多次重復各種體液或分泌物培養(yǎng)、病 原學檢查、相關影像學檢查。（八）化療中及化療后治

13、療。1.感染防治：（1）給予復方磺胺異 嗯嚏預防卡氏肺抱子蟲肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療， 3天后發(fā) 熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微 生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。（3）嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、 防治尿酸腎?。▌e喋吟醇）、抑酸劑等。.成分輸血：適用于Hb 80g/L , PLT 20 X109/L或有活 動性生血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板， 若存在DIC傾向則PLT 50X109

14、/L即應輸注血小板，并使 用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指 征。.造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC ） 1.0 X109/L,可使用粒細胞集落刺激因子 （G-CSF ）5聞Kg-1 d-1。（九）由院標準。.一般情況良好。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 （或）合并癥。（十）變異及原因分析。.治療前、中、后有感染、貧血、由血及其他合并癥者， 需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增 加。.誘導緩解治療未達完全緩解者退由路徑、初治兒童 ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD-10: 091,002）擬行誘導化療患者姓名：

15、性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日標準住院日35天內(nèi)時間住院第1天住院第2天口詢問病史及體格檢查r口上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口完成入院檢查主口開化驗單口骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分型、細要口上級醫(yī)師查房與化療前評估胞遺傳學、和預后相關基因突變檢測診口根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血（有條件時）療向家屬告病重或病危并簽署病重或病?？诟鶕?jù)血象及凝血工作決定是否成分輸工通知書血作口患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、口控制感染等對癥支持治療輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條口完成必要的相關科室會診件允許時）口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫長期醫(yī)囑：長

16、期醫(yī)囑：口兒科血液病護理常規(guī)口患者既往基礎用藥口飲食口防治尿酸腎?。▌e喋吟醇）U抗菌藥物（必要時）U抗菌藥物（必要時）口補液治療（水化、堿化）口補液治療（水化、堿化）重口其他醫(yī)囑口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口骨穿麥口 肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸口 骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、醫(yī)血前檢查和預后相關基因突變檢測（有條件時）口 胸部X線平片、心電圖、B超（多部位） 血常規(guī)囑口 頭顱、頸胸部 MRI或C不 脊柱側位片、口輸血醫(yī)囑（必要時）腦電圖、血氣分析（必要時）口靜脈插管術（條件允許時）口 病原微生物培養(yǎng)（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口眼底檢查口其他醫(yī)囑口其

17、他醫(yī)囑主要口介紹病房環(huán)境、設施和設備宣教（血液病知識）護理口入院護理評估工作病情口無 口有，原因：r 口無口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師 簽名時間主要診療工作住院第3-5天根據(jù)初步骨髓結果制定治療方案患者家屬簽署化療知情同意書口重要臟器保護住院醫(yī)師完成病程記錄口止吐上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑:化療醫(yī)囑（以下方案選一）VDLP: VCR 1.5 mg - m2 - d-1, QVy共4次，每次最大絕對量不超過DNR 30 mg- m - d-1 , QVy 共 2-4 次；L-asp 5000-10000 u m2 d-1，共 6-10 次；PDN 45-60 mg - m2 - d

18、-1 , d1-28 ,第 29-35 天遞減至停。（PDNO敘 d1-7,d8 評估）。2mg;2mg;DNR 30 mg m2 d-1 L-asp 5000-10000 u,QW 共 2-4 次;m2 d-1 ,共6-10次;PDN 45-60 mg - m2 - d-1 , d1-7 ;DXM 6-8mg- m2 - d-1, d8-28 ,（PDNO敘 d1-7,d8 評估）。止吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑 重要臟器功能保護：防治尿酸腎病 （別喋吟醇）、保肝、抑酸等29-35天遞減至停?？谘a液治療（水化、堿化） 口復方磺胺異嗯口坐口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）

19、復查肝腎功、電解質(zhì)隔日復查血常規(guī)（必要時可每天復查）血培養(yǎng)（高熱時）出現(xiàn)感染時，需多次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查靜脈插管護理、換藥腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查其他醫(yī)囑主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名口觀察患者病情變化口心理與生活護理口 化療期間囑患者多飲水口 無 有，原因：VDLD: VCR 1.5 mg - m2 - d-1, QVy共4次，每次最大絕對量不超過時間住院第6-34天出院日口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨穿）評口住院醫(yī)師完成病歷書寫估，確定后無并發(fā)癥情況，明確是否出院主口 復查

20、血常規(guī)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等要 注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并口 向患者交代出院后的注意事項，如：返院診發(fā)癥復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處療口成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）理等工口造血生長因子（必要時）作口骨髓檢查口腰穿，鞘內(nèi)注射長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口潔凈飲食口出院帶藥口抗感染等支持治療（必要時）口定期門診隨訪口其他醫(yī)囑口監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)重口肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能口輸血醫(yī)囑（必要時）要口第8天查外周血涂片中幼稚細胞計數(shù)口 第15天利33天查骨髓形態(tài)學醫(yī)口 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）口腦脊液常規(guī)、生化和細

21、胞形態(tài)學檢查囑口復查治療前后白血病細胞浸潤改變的各項檢查口 G-CSF 5 科 g? Kg-1 ? d-1 （必要時）口 影像學檢查（必要）口 病原微生物培養(yǎng)（必要時）口血培養(yǎng)（高熱時）口靜脈插管維護、換藥口其他醫(yī)囑主要口觀察患者情況口指導患者辦理出院手續(xù)護理口心理與生活護理工作口 化療期間囑患者多飲水病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.記錄2.2.醫(yī)師簽名醫(yī)師 簽名護士 簽名醫(yī)師 簽名完全緩解的兒童 ALL臨床路徑一、完全緩解的ALL臨床路徑標準住院流程（一）臨床路徑標準住院日為 21天內(nèi)。（二）進入路徑標準。.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）疾病編碼（ICD

22、10 : C91.002）的標危、中危組患者。.經(jīng)誘導化療達完全緩解（CR）O.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查;（3）胸部X線平片、心電圖、腹部 B超；（4）發(fā)熱或疑有莫系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時）、微小殘留病變檢測 （有條件時）；2.復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意

23、書、骨穿 同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插 管知情同意書。（四）治療開始于入院第 3天內(nèi)。（五）治療方案。.緩解后鞏固治療CAM 方案：環(huán)磷酰胺（CTX） 800-1000mg m-2 d-1, 1 次；阿糖胞昔（Ara-C ） 75-100mg m-2 d-1,共 7-8 天；6-航基喋吟（6-MP） 60-75mg m-2 d-1,共 7-14 天。中危組患者重復一次 CAM方案。mM方案：大劑量甲氨喋吟(MTX) 3-5gm-2d-1,每兩周1次，共4-5次;四氫葉酸鈣(CF) 15mg m-2, 6小時1次，3-8次，根 據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。6-MP 25mg

24、 m-2d-1,不超過56天，根據(jù) WBC調(diào)整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。.延遲強化治療VDLP (D)方案：VCR 1.5mg m-2 d-1,每周1次，共3次，每次最大絕對 量不超過2mg ;DNR 或阿霉素(ADR) 25-30mg m-2 d-1,每周 1 次，共 1-3 次；L-asp 5000-10000U m-2 d-1,共 4-8 次；PDN 45-60 mg m-2d-1 或 DXM 6-8mg m-2d-1, d1-7, d15-21。CAM 方案：CTX 800-1000mg m-2 d-1, 1 次；Ara-C 75-100mg m-2 d-1,共 7-8

25、 天；6-MP 60-75mg m-2 d-1,共 7-14 天。.維持治療方案6-MP+MTX 方案：6-MP 50mg m-2 d-1,持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mg m-2,每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終 止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。VD方案（6-MP+MTX 方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mg m-2 d-1, 1次，每次最大絕對量不超過 2mg ;DXM 6-8mg m-2 d-1, d1-7。.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射 至少16-24次。根據(jù)危險度分組可單用 MTX或三聯(lián)鞘注， 具體藥物劑量如

26、下：MTX:年齡12月6mg ,年齡12-36月9mg ,年齡36 月 12.5mg ;Ara-C:年齡12月15mg,年齡12-36月25mg ,年齡36月 35mg;DXM:年齡12 月 2.5mg,年齡 12-36 月 2.5mg,年齡36月 5mgo初診時即診斷 CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡 1歲者，需接受相應劑量頭顱放療。（六）治療后恢復期復查的檢查項目。.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。.臟器功能評估。.骨髓檢查（必要時）。.微小殘留病變檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。.感染防治：（1）給予復方磺胺異 嗯嚏預防卡氏肺抱子蟲肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并

27、使用抗菌藥物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療， 3天后發(fā) 熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和/或抗真 菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物;（3）嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化。.成分輸血：適用于Hb80g/L,PLT 20 X109/L或有活動性生血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。.造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC ） 1.0X109/L,可使用 G-CSF 5 聞 Kg-1 d-1。（八）由院標準。.一般情況良好。.沒有需要住院處

28、理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）有無變異及原因分析。.治療中、后有感染、貧血、生血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。.若治療過程中由現(xiàn) CNSL ,退由此路徑，進入相關路.治療期間髓內(nèi)和/或髓外復發(fā)者退由此路徑二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達 CR# （ICD-10: 091,002）擬行緩解后續(xù)化患者姓名： 性別： 年齡:門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日21天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口上級醫(yī)師查房與化療

29、前評估口 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰 穿同意書、靜脈插管同意書上級醫(yī)師查房口完成入院檢查口 骨穿（骨髓形態(tài)學檢查、微小殘留病變 檢測）口腰穿+鞘內(nèi)注射口根據(jù)血象決定是否成分輸血口完成必要的相關科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口兒科血液病護理常規(guī)口飲食：普食其他抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血 前檢查口 胸部X線平片、心電圖、腹部 B超口 頭顱、頸胸部MRI或CT脊柱側位片、腦電 圖、血氣分析、超聲心動（視患者情況而定）口復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查口

30、靜脈插管術（有條件時）口 病原微生物培養(yǎng)（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口患者既往基礎用藥抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口骨穿（需要時）口 骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測（有條件 并需要時）口 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）口 腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口介紹病房環(huán)境、設施和設備 口入院護理評估口宣教（血液病知識）病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3天主要口患者家屬簽署化療知情同意書口 化療診療口上級醫(yī)師查房，制定化療方案口 重要臟器保護工作口住院醫(yī)師完成病程記錄口 止吐長期醫(yī)囑：口化療醫(yī)囑（以卜方案） VDLP:口 CAM:VCR 1.5 mg m2 d-1, QW 共 3 次；CTX 800-1000 mg m2 d-1, 1 次；DN址 ADR 25-30 mg - m - d-1 , QW 共 1-3 次； Ara-C 75-100mg m2 d-1，共 7-8 天L-asp 5000-10000 u m2 d-1，共 4-8 次；6-MP