第三篇內(nèi)科學之心律失常PPT課程PPT課件

1、第三篇內(nèi)科學之心律失常PPT課程PPT課件 心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導系統(tǒng) 心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈心律失常發(fā)生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、

2、折返（reentry） 折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯 的通道再次激動心律失常的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左

3、前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常 沖動傳導異?？焖傩孕穆墒СＦ谇笆湛s心動過速撲動顫動期前收縮（premature contraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT， AVRT）室性心動過速撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常: 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導阻滯： 竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性

4、逸搏心律心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術(shù)RFCA起搏器抗心律失常藥物（1）類：阻滯Na+通道 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B類：K+通道阻滯劑類：CCB其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl快速性心律失常期前收縮（premature beats） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界

5、性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適特征： 2.P后QRS波群正常房性前期收縮（atrial premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 交界性早搏 （junction premature beats ）室性期前收縮（ventricular premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前

6、收縮室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次） 2. 多源室性期前收縮 3. 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個心搏的T波上 （R on T）室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心

7、律失常藥物竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，頻率100次/分,多為100180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101160次/分竇性心動過速 （sinus tachycardia）房性心動過速（atrial tachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導阻

8、滯房性心動過速特征： 短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）

9、房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVN reentry tachycardia）本型心動過速的發(fā)生機制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病房室結(jié)雙徑理象及折返心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男訧IIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心動過速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速房室旁路折返示意圖預

10、激綜合征示意圖預激綜合征心電圖預激綜合征右側(cè)顯性旁路程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心動過速的治療1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心

11、衰、心臟手術(shù)心房撲動（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期心房撲動的治療為右心房

12、內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA房顫的分類持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300

13、mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA預激合并房顫 切忌應用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）室性心動過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早心室率為10025

14、0次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速（ventricular tachycardia）圖示一例擴張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形室性心動過速的治療補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B電復律手術(shù)RFCAICD室撲室顫（ventricular flutter and vent

15、ricular fibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入緩慢性心律失常竇性心動過緩病因常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平特征：竇性P波頻率2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出

16、現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS 原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物SSS心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征SSS 診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mg iv, 15min2000ms房室傳導阻滯（A-V block）房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴重程度分：度AVB：房室傳導延緩但無脫落；度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；度

17、AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室房室傳導阻滯病因 AMI、嚴重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂特征:度AVB型房室傳導阻滯特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始型房室傳導阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))房室傳導阻滯（交界性心律）緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療 1. 阿托品 2.