冠心病麻醉處理若干問題

1、關(guān)于冠心病麻醉處理的若干問題第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 冠心病人的麻醉前用藥第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人入室呈瞌睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對(duì)周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時(shí)低5%10%無胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉前用藥處方：適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則勞力性心絞痛應(yīng)以阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道

2、阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則心絞痛發(fā)作時(shí)伴隨的循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心率增快，應(yīng)加大阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pump off-pump下手術(shù)，加大阻滯藥的用量術(shù)畢常規(guī)回ICU機(jī)械通氣還是術(shù)畢氣管拔管 術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量第七張，PPT共四十

3、六頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯藥、鈣通道阻滯藥的注意事項(xiàng)術(shù)前心功能差、高度依賴交感張力維持心排血量、心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人，阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阻滯藥和鈣通道阻滯藥第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 阻滯藥的藥物選擇美托洛爾為脂溶性，個(gè)體生物利用度差異顯著阿替洛爾為水溶性，半衰期長于美托洛爾第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鈣通道阻滯藥的藥物選擇 尼菲地平不適于單獨(dú)作麻醉前用藥 地爾硫卓為首選藥物，但應(yīng)注意劑量個(gè)體化 第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理第十一張，

4、PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月避免增加心肌氧需（氧耗的因素：心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心肌氧需增加，常由于血壓升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒張時(shí)間縮短，冠脈血流下降影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機(jī)和術(shù)后心率不超過90bpm），有利于心肌氧的供需平衡第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧供、耗平衡起雙

5、重作用。 血壓升高增加氧耗，冠脈灌注壓力增加改善心肌血供。血壓的劇烈波動(dòng)對(duì)心肌氧供耗平衡不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左心每搏排血量與左心舒張末期容量（LVEDV）密切相關(guān)LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（1418mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超過12mmHg（合并瓣膜病變者除外）第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前心功能好的病人，應(yīng)適度地抑制心肌的收縮力，尤其對(duì)左主干、冠狀動(dòng)脈病變廣泛者外科手術(shù)刺激必然要激活交感反應(yīng)，麻醉難以完全避免；強(qiáng)烈的刺激可伴有血流

6、動(dòng)力學(xué)的變化使心肌缺血，不要以單一麻醉控制血流動(dòng)力學(xué)，可給予抗心絞痛藥（阻滯藥、鈣通道阻滯藥）保護(hù)心肌第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 避免減少心肌氧供心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚(yáng)，圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Poisseuille公式：冠脈血流Q=r4P/8L（r半徑，P驅(qū)動(dòng)壓，L管長，黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要第十九張，PPT共四十六

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到血壓的變化（升高或降低不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20MAPPCWP55mmHgMAP和心率的比值1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月維持足夠的動(dòng)脈血氧含量 及良好的組織攝氧條件心肌的氧供與動(dòng)脈血液的氧含量密切相關(guān)動(dòng)脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放，與血中2，3DPG的含量、pH及PaCO2有關(guān)第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用正性肌力藥的指征PCWP16mmHg，MAP70mmHg或收縮壓90mmHg，CI2.2 Lminm2，SvO

8、265 第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張藥、阻滯藥、鈣通道阻滯藥 圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征：動(dòng)脈壓超過基礎(chǔ)壓20PCWP16mmHgPCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性左或右室功能失常冠狀動(dòng)脈痙攣第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 阻滯藥艾絲洛爾在心功能中度減弱時(shí)也安全有效美托洛爾消除半衰期為3.7h，須注意蓄積作用阻滯藥對(duì)：高度依賴交感張力或快速心率來維持心排血量者能促發(fā)心力衰竭嚴(yán)重竇房結(jié)功能不全者能導(dǎo)致竇性停搏第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鈣通道

9、阻滯藥尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣，尼卡地平效果最好術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時(shí)伴心率增快，可選用地爾硫卓 第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測和處理第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 心電圖監(jiān)測 以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測較好V5監(jiān)測對(duì)心肌缺血檢出的成功率可達(dá)75導(dǎo)聯(lián)CS5即將左上肢（LA）的電極移植于V5的位置可全部監(jiān)測到左心缺血時(shí)ST段的變化5個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，CS5V4R（胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處）可100監(jiān)測到左右心缺血時(shí)的ST段改變第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 心

10、肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)“ J”點(diǎn)后6080ms處ST水平段或降支段下降0.1mV為準(zhǔn)“ ST段自動(dòng)分析監(jiān)測系統(tǒng)”可追蹤ST段的變化趨勢，ST段抬高或降低均加在一起，繪制出ST段位移變化圖，位移越多表明缺血越重第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 最常見的缺血誘因低血壓【（收縮壓=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脈灌注壓80bpm)、高前負(fù)荷（PCWP15mmHg、CVP10mmHg）。冠狀竇血氧飽和度是非常敏感的監(jiān)測心肌缺血的指標(biāo)第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于心電圖的變化和心絞痛的發(fā)作Kapl

11、an和Well：PCWP升高先于ECG的變化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出現(xiàn)異常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心內(nèi)膜下缺血第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Van Daele比較PCWP監(jiān)測與ECG和TEE監(jiān)測TEE顯示心肌缺血，10出現(xiàn)PCWP升高大部分ECG顯示心肌缺血，PCWP變化不明顯如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測心肌缺血心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及SWMA完全阻斷冠脈血運(yùn)后1015

12、s，節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱（hypokinesia），520min后組織學(xué)發(fā)生變化，30min后TEE可見缺血區(qū)心肌無運(yùn)動(dòng)（akinesia），60min后心肌出現(xiàn)不可逆性壞死，TEE可見反向運(yùn)動(dòng)（dyskinesia）第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PTCA病人，球囊擴(kuò)張使血流減少50，TEE可見節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱心電圖ST段變化在冠脈血流減少2080時(shí)比SWMA晚出現(xiàn)10min，血流減少80時(shí)晚出現(xiàn)2min，血流為0時(shí)晚出現(xiàn)15s，TEE監(jiān)測心肌缺血是當(dāng)前極受推崇的方法TEE可監(jiān)測心室充盈壓、心輸出量、心臟容積等 第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍術(shù)期心肌缺血

13、的治療圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對(duì)心肌缺血無預(yù)防作用，也無預(yù)防冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣的作用第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期心律失常第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍術(shù)期心律失常冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過速，麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性期外收縮，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于202

14、2年6月圍術(shù)期心律失常處理的原則：嚴(yán)防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問題處理時(shí)要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素決定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左室功能失常，難以耐受心率變化，過緩心率減少心排血量心動(dòng)過速可適當(dāng)增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。另心動(dòng)過速減少心室充盈時(shí)間，每搏量降低心肌缺血時(shí)心房收縮可達(dá)每搏量的35，喪失則心臟失代償對(duì)心功能差者避免過分的交感興奮，過分的交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病人圍術(shù)期快速性心律

15、失常對(duì)阻滯藥反應(yīng)良好消除可能引起心律失常的原因之后，竇性心動(dòng)過速用阻滯藥治療。效果不佳，可謹(jǐn)慎靜注新斯的明。但由于冠狀動(dòng)脈張力的周期性變化，清晨不宜使用新斯的明第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中新發(fā)生的房顫由于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈影響（嚴(yán)重低血壓）須即刻治療，首選措施為電擊去顫。不宜

16、一味用藥物治療，喪失救治機(jī)會(huì)鎂鹽、胺碘酮、阻滯藥對(duì)防治房顫可能有效阻滯藥、鈣通道阻滯藥可抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下心肌收縮力的增強(qiáng)，但不應(yīng)抑制靜息、非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力，尤其對(duì)心功能差者 第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome）血管麻痹綜合征定義 術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽浚硌茏枇?、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動(dòng)過速，補(bǔ)充液體后癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征第四十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管麻痹綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn)較長時(shí)間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即有肢體末端毛細(xì)血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補(bǔ)充液體也不足以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)第四十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6