第三版《急危重癥護(hù)理學(xué)》第六章《急診分診》

1、第六章 急診(jzhn)分診急危重癥護(hù)理學(xué) 共三十七頁第一節(jié) 概述(i sh)共三十七頁一、急診(jzhn)分診概念急診分診（triage）是指對(duì)病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速的評(píng)估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理(hl)的過程，亦稱分流（stream）共三十七頁二、急診(jzhn)分診作用 安排就診順序(shnx) 患者登記 治療作用 建立公共關(guān)系 統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析共三十七頁三、分診處的設(shè)置(shzh) 地理位置分診處需設(shè)置在明顯(mngxin)的位置，一般設(shè)在急診科的最外端，接近急診科入口處，有可直達(dá)救護(hù)車的通道，方便接收

2、或轉(zhuǎn)送求診者共三十七頁三、分診處的設(shè)置(shzh)物品設(shè)置基本評(píng)估用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、體重計(jì)、手電筒、壓舌板等辦公用品：如計(jì)算機(jī)、電話、病歷和記錄表格等患者轉(zhuǎn)運(yùn)工具：如輪椅、平車簡(jiǎn)單傷口處理用品：如無菌敷料、包扎用品、固定骨折用品等其他：配備一次性手套、口罩(kuzho)、洗手液以及紙杯、手紙、嘔吐袋等簡(jiǎn)單便民物品共三十七頁三、分診處的設(shè)置(shzh)人員設(shè)置急診護(hù)士(h shi)職員護(hù)理輔助人員保安人員共三十七頁第二節(jié) 急診(jzhn)分診程序共三十七頁一、急診(jzhn)常用分診方法 交通指揮分診法 （traffic director） 現(xiàn)場(chǎng)檢查(jinch)分診法（spot-

3、check triage） 綜合分診法 （comprehensive triage） 共三十七頁二、病情嚴(yán)重程度(chngd)分類系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度分類(fn li)系統(tǒng)可分為三大類別： 三級(jí)分類 四級(jí)分類 五級(jí)分類共三十七頁二、病情嚴(yán)重程度(chngd)分類系統(tǒng)三級(jí)（級(jí)）分類級(jí)-危急（emergent）是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救(qingji)與治療，患者將失去生命、肢體或視力級(jí)-緊急（urgent） 患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn)級(jí)-非緊急（nonurgent） 患者?；加幸话慵卑Y或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險(xiǎn)，可以等待就診共三十七頁二、病情嚴(yán)

4、重程度分類(fn li)系統(tǒng)五級(jí)（級(jí)）分類級(jí)-危殆（critical） 生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)。須立即將患者送到搶救室進(jìn)行(jnxng)搶救與治療共三十七頁二、病情嚴(yán)重程度(chngd)分類系統(tǒng)五級(jí)（級(jí)）分類級(jí)-危急（emergency） 隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要(xyo)立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給予緊急處理與嚴(yán)密觀察共三十七頁二、病情嚴(yán)重程度(chngd)分類系統(tǒng)五級(jí)（級(jí)）分類級(jí)-緊急（urgent） 病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治?？蓵簳r(shí)(znsh)等候就診，等待時(shí)間不超過30分鐘

5、共三十七頁二、病情嚴(yán)重程度(chngd)分類系統(tǒng)五級(jí)（級(jí)）分類級(jí)-次緊急（semiurgent） 急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診(ji zhn)，必要時(shí)給予治療，患者等待時(shí)間以不超過2小時(shí)為宜共三十七頁二、病情嚴(yán)重程度(chngd)分類系統(tǒng)五級(jí)（級(jí)）分類-非緊急（nonurgent） 輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等侯時(shí)間以不超過4小時(shí)為宜，必要時(shí)給予治療。病情允許(ynx)亦可介紹患者到普通門診就診共三十七頁三、分診程序(chngx)分診程序（triage process）包括(boku)： 分診問診 測(cè)量生命體征 分

6、診分流 分診護(hù)理 分診記錄共三十七頁三、分診程序(chngx)分診問診模式:SAMPLE：S（sign and symptom）：癥狀與體征A（allergy）：過敏史M（medication）：用藥情況P（pertinent medical history）：相關(guān)病史L（last meal or last menstrual period）：最后進(jìn)食時(shí)間，詢問育齡女士最近一次經(jīng)期時(shí)間E（event surrounding this incident）：圍繞患病(hun bn)前后情況，如詢問“是什么令你不適？”共三十七頁三、分診程序(chngx)分診問診模式(msh)OLDCART：O（on

7、set）：發(fā)病時(shí)間L（location）：部位D（duration）：持續(xù)時(shí)間C（characteristic）：不適特點(diǎn)A（aggravating factor）：加重因素R（relieving factor）：緩解因素T（treatment prior）：來診前治療共三十七頁三、分診程序(chngx)分診問診模式PQRST：P（provoke）：誘因Q（quality）：性質(zhì)(xngzh)R（radiation）：放射S（severity）：程度T（time）：時(shí)間共三十七頁三、分診程序(chngx) 測(cè)量生命(shngmng)體征包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)

8、分等如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室共三十七頁三、分診程序(chngx) 分診分流根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類(fn li)和分科，按照分診分類(fn li)結(jié)果，安排患者就診或候診共三十七頁三、分診程序(chngx) 分診護(hù)理分診之后應(yīng)引至一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)(shdng)的處理和幫助有需要時(shí)，再次分診分類病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理共三十七頁三、分診程序(chngx)分診護(hù)理危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送入搶救室進(jìn)行搶救，之后再辦理就診手續(xù)(shux)任何需要緊急處理的危重患者，分診護(hù)士都必須及時(shí)通知

9、醫(yī)生和護(hù)士，必要時(shí)配合搶救護(hù)士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等共三十七頁三、分診程序(chngx)分診過程中其他注意事項(xiàng)：在初次評(píng)估中，全面評(píng)估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救(qingji)室搶救(qingji)，實(shí)行先搶救(qingji)后補(bǔ)辦手續(xù)的原則共三十七頁三、分診程序(chngx)分診過程中其他注意事項(xiàng)：不是(b shi)每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室共三十七頁三、分診程序(chngx)分診過程

10、(guchng)中其他注意事項(xiàng)：保證分診準(zhǔn)確，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診，分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作共三十七頁三、分診程序(chngx)分診過程中其他注意(zh y)事項(xiàng)：遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)及有關(guān)部門，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行快速檢傷、分類、分流處理。多發(fā)傷員涉及兩個(gè)?？埔陨系?，應(yīng)先分診到病情最重的科室，由其首先負(fù)責(zé)處理共三十七頁三、分診程序(chngx)分診過程中其他注意事項(xiàng)：遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告，并

11、做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由2名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶的錢物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門(bmn)保存，待患者清醒或家屬到來后歸還共三十七頁三、分診程序(chngx) 分診記錄基本記錄內(nèi)容包括：患者到達(dá)急診的日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、過敏史、分診護(hù)士(h shi)簽名等亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄共三十七頁三、分診程序(chngx) SOAPIE格式(g shi)S（Subjective assessment）：為主觀數(shù)據(jù)評(píng)估O（Objective assessment）：客觀數(shù)據(jù)評(píng)估，為快速重點(diǎn)體檢A（Analysis of data）：為數(shù)據(jù)分析，

12、包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)共三十七頁三、分診程序(chngx) SOAPIE格式P（plan of care）：護(hù)理計(jì)劃I（implementation）：實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場(chǎng)救治措施、或啟動(dòng)(qdng)的感染控制措施E（evaluation）：評(píng)價(jià)或再評(píng)估，記錄對(duì)救治措施的任何反應(yīng)或病情變化情況共三十七頁四、分診護(hù)士(h shi)的資質(zhì)接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，以確保急診分診質(zhì)量(zhling)善于溝通，具有良好的溝通技巧，能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速與來診患者和家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系具有良好的心理素質(zhì)，能夠承受不同的外界壓力和突發(fā)事件以及各種變化

13、共三十七頁四、分診護(hù)士(h shi)的資質(zhì)決策果斷，應(yīng)變能力強(qiáng)善于提問，如有疑問時(shí)，能視具體情況提問相關(guān)問題擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)(zh shi)熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評(píng)估技能評(píng)估患者掌握疾病控制和感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)共三十七頁四、分診護(hù)士(h shi)的資質(zhì)善于學(xué)習(xí)，能夠不斷提高急診分診水平掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學(xué)知識(shí)；并具有較強(qiáng)的急救能力，能夠提供或配合基本(jbn)生命支持、高級(jí)心血管生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持和兒童高級(jí)生命支持等急救技術(shù)共三十七頁謝 謝第六章 急診(jzhn)分診共三十七頁內(nèi)容摘要第六章 急診(jzhn)分診。第六章 急診(jzhn)分診。第一節(jié) 概述。第二節(jié) 急診(jzhn)分診程序。交通指揮分診法 （traffic director）。綜合分診法 （comprehensive triage）。S（sign and symptom