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文檔簡介

1、基礎護理第六章 重慶醫(yī)藥高等??茖W校 李佟玲舒適與安全同學們休息時采用什么臥位? 知道保護具有哪些嗎?習學1習23學習目標掌握常用臥位的適應范圍及臨床意義;更換臥位及保護具使用的注意事項熟悉舒適、主動臥位、被動臥位、被迫臥位的概念了解促進患者舒適需要的護理原則,不舒適的原因;舒適臥位的基本要求 習4具備正確安置各種臥位、協(xié)助患者更換臥位、選擇和使用各種保護具的能力請問患者,霍大爺,男性,69歲,入院診斷為風濕性心臟病合并心力衰竭。入院后患者氣促、發(fā)紺,呼吸困難,恐懼,煩躁,不能平臥,被迫端坐于床邊,手抓床緣,雙腳下垂。1. 患者的臥位舒適嗎?引起患者不舒適的原因有哪些?2. 我們應該采用哪些措

2、施促進患者的舒適? 情景初現(xiàn)第一節(jié) 舒適一、舒適的概念二、影響舒適的因素 三、促進患者舒適的原則一、舒適的概念舒適不舒適 是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮,沒有疼痛的健康、安寧的一種自我感覺。可分為三個方面:1. 生理舒適 2. 心理舒適 3. 環(huán)境舒適 是指個體生理、心理不健全,需求不能完全滿足,或周圍環(huán)境的不良刺激、對生活不滿、身心負荷過重一種自我感覺。(一)身體因素 1. 疾病 2. 姿勢、體位不當 3. 個人衛(wèi)生 4. 活動受限 二、影響舒適的因素(二)心理因素 1. 恐懼和焦慮 2. 不被關心、尊重 3. 角色改變 4. 面對壓力 (三)環(huán)境因素 1. 不適宜的社會環(huán)境 2

3、. 不適宜的物理環(huán)境(一)去除誘因 加強觀察及時發(fā)現(xiàn)不舒適的誘因。 三、促進患者舒適的方法(二)預防為主 護士應熟悉舒適的相關因素及導致不舒適的原因。 (三)消除或減輕不舒適 對身體不適的患者,應針對誘因采取有效措施。 (四)心理支持護士與患者及家屬建立相互信任的關系是心理護理的基礎。 請問患者,王某,男性,39歲。因“胃潰瘍穿孔”入院,入院后患者表現(xiàn)為煩躁不安,面色蒼白,呼吸急促,上腹部疼痛,伴惡心、嘔吐,吐出鮮血約300mL,血壓為60/46mmHg。醫(yī)療診斷為胃潰瘍穿孔伴大出血。1. 護士應該幫助患者采取什么臥位 ? 2. 采取該臥位有何臨床意義? 情景初現(xiàn)第二節(jié) 臥位二、常用臥位一、概

4、述更換臥位 保護隱私 臥床姿態(tài) (一)舒適臥位的基本要求一、概述 被動臥位 患者自身無變換臥位的能力躺臥在被安置的臥位被迫臥位患者意識清晰,也有變換臥位的能力,由于疾病或治療的原因,被迫采取的臥位主動臥位 患者身體活動自如,能根據(jù)自己的意愿隨意改變體位(二)臥位分類根據(jù)臥位的性質分為 (二)臥位的分類根據(jù)穩(wěn)定性分為不穩(wěn)定性臥位支撐面小,重心高,平衡差。穩(wěn)定性臥位支撐面大,重心低,平衡穩(wěn)定。頭高足低位端坐位俯臥位仰臥位頭低足高位膝胸臥位截石位側臥位(一) (九) (八) (七) (六) (五) (四) (三) (二) 半坐臥位二、常用臥位(一) 仰臥位屈膝仰臥位去枕仰臥位中凹臥位1. 2. 3.

5、 患者仰臥于床上,頭下墊枕,兩臂置于身體兩側,兩膝屈曲,并稍向外分開 。適用范圍1. 屈膝仰臥位腹部檢查或實施導尿術、會陰沖洗的患者。腹部檢查時,可使腹肌放松,有利于檢查;導尿及會陰沖洗時,便于暴露會陰部。 操作方法適用范圍(1)昏迷或全身麻醉未清醒的患者,可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部感染。(2)椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者,可預防顱內壓減低而引起的頭痛。2. 去枕仰臥位操作方法協(xié)助患者去枕仰臥,兩臂置于身體兩側,兩腿自然放平,并將枕頭橫立于床頭。對昏迷或全身麻醉未清醒的患者,頭偏向一側。 適用范圍3. 中凹臥位 適用于休克患者。抬高頭胸部,使氣道通暢,有利于通氣、改善缺氧癥狀;抬高

6、下肢,有利于靜脈血液回流,增加回心血量而緩解休克癥狀。操作方法抬高患者頭胸部約1020 ,保持氣道通暢,有利于通氣,從而改善缺氧 癥狀。抬高下肢約2030有利于靜脈血液回流,增加心輸出量而緩解休克癥狀。適用范圍(二)側臥位(1)進行灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等。(2)預防壓瘡。側臥位與仰臥位交替使用,便于減輕局部組織長期受壓。(3)臀部肌內注射(上腿伸直,下腿彎曲)。操作方法患者側臥,臀部稍后移,兩臂屈肘,一手放于胸前,一手放于枕旁,上腿彎曲,下腿稍伸直。必要時在兩膝之間、胸腹部、背部可放置軟枕支撐患者,穩(wěn)定臥位,增進患者舒適和安全 面部、頸部手術后的患者 1 腹腔、盆腔手術后或有炎癥

7、的患者 4疾病恢復期體質虛弱的患者 3腹部手術后的患者(三)半坐臥位適用范圍半坐臥位(搖床法) 患者仰臥,先搖起床頭支架與床呈3050,再搖起膝下支架1530。必要時,床尾置軟枕,墊于足底 。操作方法半坐臥位(靠背架法) 將患者上半身抬高,在床頭墊褥下放一靠背架,患者下肢屈膝,用大單包裹軟枕,墊在膝下,大單兩端固定于床緣,床尾足底墊軟枕。 (四)端坐位心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時的患者。由于呼吸極度困難,患者被迫端坐。適用范圍用床頭支架或靠背架將床頭抬高7080,患者身體稍向前傾,床上放一跨床桌,桌上放一軟枕,使患者背部也能向后依靠,膝下支架抬高1520操作方法2 胃腸脹氣引起腹痛時。

8、 31脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口,不能平臥或側臥的患者。腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查。(五)俯臥位 適用范圍操作方法患者俯臥,頭偏向一側,兩臂屈曲置于頭的兩側,兩腿伸直,胸部、髖部、踝部各放一軟枕 。(六)頭高足低位適用范圍(1)顱腦損傷、顱腦手術后的患者,減輕顱內壓,預防腦水腫。(2)頸椎骨折患者進行顱骨牽引時,利用人體重力作為反牽引力。操作方法患者仰臥,床頭用支托物墊高1530cm或根據(jù)病情而定,床尾橫立一軟枕,以免足底觸及床欄 。(七)頭低足高位適用范圍(1)胃十二指腸引流術,有利于膽汁引流排出。(2)肺部分泌物引流,有利于痰液排出。(3)產婦胎膜早破時,防止臍帶脫垂。(4)跟骨

9、、脛骨結節(jié)、骨盆骨折牽引時,利用人體重力作為反牽引力。操作方法患者仰臥,將軟枕橫立于床頭,以免碰傷頭部;床尾用支托物墊高1530cm。此種體位容易引起患者不適,使用時間不宜過長;顱內壓增高患者禁用。(八)膝胸臥位適用范圍(1)用于矯正子宮后傾或胎位不正。(2)肛門、直腸及乙狀結腸患者的檢查和治療。(3)促進產婦產后子宮復原。操作方法患者跪臥,兩小腿平放于床上,稍分開,大腿和床面垂直,胸貼床面,腹部懸空,臀部抬起,頭轉向一側,兩臂屈肘,放于頭的兩側。如果孕婦采取此臥位矯正胎位時,每次不應超過15min,注意患者保暖。(九)截石位適用范圍(1)會陰、肛門部位檢查、治療或手術,如膀胱鏡檢查、婦科檢查

10、、陰道沖洗等。(2)產婦分娩。操作方法患者仰臥于檢查臺上,兩腿分開放于支腿架上,支腿架上放軟墊,臀部齊臺邊,兩手放在身體兩側或胸前 。思考題請問患者王某,男,68歲,腹痛急診入院。診斷為急性化膿性膽囊炎,入院后擬在硬膜外麻醉下行膽囊切除。患者術后送回病房,生命體征平穩(wěn),術后第二天患者訴傷口疼痛。1. 患者術后回病房時護士應該為患者安置什么體位,為什么?2. 術后第二天患者訴傷口疼痛,護士應該為患者安置什么臥位,為什么?請問患者,楊某,男,48歲,體重80kg。因車禍導致患者急性顱腦血管破裂,蛛網膜下腔出血,意識喪失。為患者行開顱引流手術,安置腦室引流管,并根據(jù)醫(yī)囑為患者行鼻飼療法、留置導尿及靜

11、脈輸液治療。2. 為患者變換臥位時,應注意哪些問題? 1. 護士應如何為患者變換臥位?2. 為患者變換臥位時,應注意哪些問題?情景初現(xiàn)第三節(jié) 臥位的變換1. 促進其舒適。 2. 預防并發(fā)癥。3. 適應治療、護理的需要等。目的(一)協(xié)助患者翻身側臥法 告知1. 告知目的,取得配合。 2. 告知保護措施,以免發(fā)生安全問題。3. 征得家屬的理解和支持。1. 護士準備 著裝整潔,根據(jù)患者情況決定護士人數(shù)。 2. 患者準備 了解翻身目的、操作等相關知識,取得配合。3. 用物準備 按需備若干軟枕。4. 環(huán)境準備 安靜,安全,整潔,舒適,必要時遮擋。 準備核對解釋評估患者翻身準備患者準備移動患者協(xié)助翻身放置

12、軟枕整理記錄 適用于小兒、體重較輕的患者一人協(xié)助患者翻身側臥法核對解釋核對床號、姓名、醫(yī)囑向患者解釋操作的目的、過程及方法評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等評估患者翻身準備洗手,備齊用物,攜至床旁,必要時屏風或床邊掛簾. 固定床腳輪,并拉起一側床檔。將各種導管及輸液裝置等安置妥當必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側患者仰臥位,兩手放于腹部,雙腿屈曲患者準備移動患者先將患者肩部、臀部向護士側移動,再將雙下肢移向靠近護士側的床沿護士一手托肩,一手扶膝,輕輕將患者轉向對側,使其背向護士,按側臥位法安置好患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄 在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕,必要時使用床檔,使患者安全、舒適

13、整理床位,洗手。記錄翻身時間和皮膚狀況。做好交接班 。一人協(xié)助患者翻身側臥法 核對解釋評估患者翻身準備患者準備移動患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄適用于體重較重或病情較重的患者二人協(xié)助患者翻身側臥法核對床號、姓名、醫(yī)囑向患者解釋操作的目的、過程及方法評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等核對解釋評估患者洗手,備齊用物,攜至床旁,必要時屏風遮擋或掛床邊掛簾。固定床腳輪,并拉起一側床檔。將各種導管及輸液裝置等安置妥當,必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側 ?;颊哐雠P位,兩手放于腹部,雙腿屈曲翻身準備患者準備兩護士站在床同側,甲護士托住患者頸、肩、腰部,乙護士托住患者臀部和腘窩部,兩人同時抬起患者移向自己兩

14、人分別扶托患者的肩、腰、臀和膝部輕推患者轉向對側移動患者協(xié)助翻身在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕,必要時使用床檔,使患者安全、舒適整理床位,洗手、記錄翻身時間和皮膚狀況,做好交接班 放置軟枕整理記錄二人協(xié)助患者翻身側臥法 協(xié)助患者翻身側臥法的注意事項 1. 護士應注意節(jié)力原則,動作輕穩(wěn)、協(xié)調。2. 移動患者時,防止拖、拉、推等動作,以免擦傷皮膚。3. 注意保暖、防止墜床。4. 根據(jù)病情及皮膚情況,確定翻身間隔時間,做好記錄。5. 特殊情況翻身應注意(1)置有導管時,先將導管安置妥,翻身后保持導管通暢。(2)術后患者翻身時,先檢查敷料,必要時先換藥再翻身。(3)顱腦術后翻身時,應臥于健側或平臥

15、;翻動頭部不能劇烈,以免引起腦疝。(4)頸椎骨折、顱骨牽引等翻身時,不可放松牽引。(5)石膏固定或傷口較大的翻身后,將患處置于適當位置,防止受壓。目的協(xié)助患者移向床頭,恢復正確而舒適的臥位 告知1. 告知目的和方法,取得配合。 2. 告知患者移向床頭時會做好保護措施 。3. 征得家屬的理解和支持。(二)協(xié)助患者移向床頭法1. 護士準備著裝整潔,洗手,根據(jù)患者情況決定護士人數(shù)。2. 患者準備了解移向床頭的目的、操作過程等相關知識,取得患者的配合。3. 用物準備 按需準備枕頭等物品。4. 環(huán)境準備 安靜、安全、整潔、舒適,必要時拉上掛簾或用屏風遮擋。準備一人協(xié)助患者移向床頭法適用于生活能部分自理的

16、患者核對解釋評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等評估洗手,備齊用物,必要時遮擋固定床腳輪,各種導管安置妥當,枕頭橫立于床頭核對床號、姓名. 解釋操作目的、過程、方法準備操作規(guī)程操作護士將患者抬起,囑患者兩腳蹬床面,使其移向床頭洗手、記錄,并做好交接班整理記錄患者取仰臥屈膝,兩手握住床頭欄桿護士一手托在患者肩部,一手托臀部 整理床單位,按需放置軟枕墊高頭部。一人協(xié)助患者移向床頭法 兩人協(xié)助患者移向床頭法適用:生活不能自理的患者評估患者一般情況、身體狀況、認知情況等洗手,攜用物至床旁,必要時屏風遮擋。固定床腳輪,將各種導管及輸液裝置等安置妥當,將枕頭橫立于床頭,避免碰傷患者核對 床號 姓名 醫(yī)囑

17、操作 目的 過程 方法1. 核對解釋2. 評估患者3. 操作準備 患者取仰臥屈膝,兩手握住床頭欄桿移動患者移向床頭 整理床單洗手、記錄 4. 患者準備 5. 移向床頭6. 整理記錄1. 根據(jù)病情、意識、體重,選擇移動的方法。2. 移動時應抬離床面,不可有拖、拉、推等動作,避免擦傷皮膚及關節(jié)脫位。3. 有各種導管時,移動前應安置妥當,移動后應檢查導管是否脫落、移位、扭曲、受壓,以保持通暢。注意事項請問患者王某,女,68歲。因“腦卒中”入院,患者意識模糊,煩躁不安,呼吸極度困難,醫(yī)囑給予靜脈輸液治療、氣管切開供氧等措施,但患者不時將氣管插管及輸液管拔出。1. 應采用什么方法確保各項治療的順利進行?

18、 2. 使用過程中應注意什么?情景初現(xiàn)第四節(jié) 保護具的應用一、概述二、常用保護具的應用三、注意事項保護具用來保護或限制患者活動,保證安全與治療效果的器具。(一)使用原則1. 知情同意 2. 短期使用 3. 隨時評價 4. 準確記錄 一、概述(二)適用范圍1. 兒科患者 2. 失控患者 3. 精神疾病 4. 皮膚瘙癢 5. 燒傷 、長期臥床易發(fā)生壓瘡的患者(一)保護用具的種類. 床檔 . 約束帶 3. 支被架 床檔也稱床欄。保護患者安全,預防墜床。用于保護躁動病人或精神科患者,約束失控的肢體或治療時需要固定身體某一部位,限制其身體及肢體的活動。主要防止蓋被壓迫肢體而造成足下垂、足尖壓瘡和不舒適,

19、影響肢體的功能位置,而造成永久性傷害。 二、常用保護具(二)保護具的應用目 的1. 防止患兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重患者因意識不清或其它原因而發(fā)生墜床、抓傷等意外,確?;颊叩陌踩?。2. 確保治療、檢查、護理工作的順利進行。1. 護士準備著裝整潔,洗手。2. 患者準備向患者和家屬告知使用保護具的重要性、安全性,并給予配合。3. 用物準備 按需準備床檔、約束帶、支被架、棉墊等。4. 環(huán)境準備 安靜、安全、整潔、舒適,必要時移開床旁桌椅。準備多功能床檔使用時插入兩側床緣,不用時插于床尾。必要時墊于患者背部,做胸外心臟按壓術。床檔半自動床檔半自動床檔 可按需升降。 木桿床檔木桿床檔使用時將床檔,

20、穩(wěn)妥固定于兩側床邊。 (1)寬繃帶約束用于固定手腕和踝部。使用時先將棉墊包裹手腕部或踝部,再用寬繃帶打成雙套結(見圖),套在棉墊外稍拉緊,使肢體不易脫出,以不影響血液循環(huán)為宜,然后將寬繃帶的兩端系于床緣。約束帶 雙套結寬繃帶約束法 (2)肩部約束帶用于固定肩部,限制患者坐起。專用肩部約束帶使用時,患者兩側肩部套上袖筒,腋窩襯好棉墊,兩袖筒上的細帶在胸前打結固定,把兩條寬的長帶尾端系于床頭。肩部約束帶 肩部約束帶固定法(3)膝部約束帶用于固定膝部,限制患者下肢活動。使用時,兩膝腘窩處襯好棉墊,將約束帶橫放于兩膝上,寬帶下的兩頭帶各縛住一側膝關節(jié),然后將寬帶兩端系于床緣。 膝部約束帶 膝部約束帶固

21、定法(4)尼龍褡扣約束帶可用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。約束帶由寬尼龍褡扣制成。使用時,將約束帶置于關節(jié)處,被約束部位襯好棉墊,選擇松緊度適宜的,對合約束帶上的尼龍褡扣,然后將帶子系于床緣。 尼龍搭扣約束帶 支被架 主要用于肢體癱瘓或極度衰弱、燒傷患者的暴露療法,使用時將支被架罩于防止受壓的部位,蓋好蓋被 。支被架 支被架的使用三、注意事項1.嚴格掌握保護具應用的適應證,做好解釋工作。2. 正確選擇保護具. 只能短期使用,者肢體處于功能位置每2小時定時松解一次,保證患者安全、舒適。3. 被約束的部位應放襯墊,松緊要適宜(能伸入2個手指為宜),注意部位的血液循環(huán)(每1530min觀察一次)。4

22、. 使用支被架時,應注意保暖。 5. 記錄使用保護具的原因、時間、觀察結果。輔助器的種類安全輔助器具知識鏈接拐杖 是提供給短期或長期殘障者離床活動時使用的一種支持性輔助用具。 2.手杖 是一種手握式的輔助用具,常用于不能完全負重的殘障者或老年人。 身體具有殘障或因疾病及高齡而導致的行動不便的患者,使用輔助器材輔助患者活動,保障患者的安全。目 的 輔助器具的使用1. 護士準備 著裝整潔,洗手。2. 患者準備 告知使用拐杖、手杖的方法、安 全性,并能熟練應用。3. 用物準備 按需準備準備拐杖或手杖等。4. 環(huán)境準備 周圍環(huán)境寬敞、無障礙物。準 備拐杖使用時,使用者雙肩放松,身體挺直站立,腋窩與拐杖頂墊間距約23 cm,拐杖底端應側離足跟1520cm 。握緊把手時,手肘應該可以彎曲。拐杖底面應較寬并有較深的凹槽,具有彈性。使用拐杖方法兩點式順序為同時出右拐和左腳,然后出左拐和右腳。三點式兩拐杖和患肢同時伸出,再伸出健肢。四點式:為最安全的步法先出右

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