西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)借鑒

1、西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)借鑒 西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)借鑒醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體制中的重要組成部分，在我國(guó)和諧社會(huì)的建設(shè)進(jìn)程中起著至關(guān)重要的作用，隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立，與之相配套的社會(huì)保障制度的建設(shè)也在加速進(jìn)行，然而由于歷史性的原因，我國(guó)醫(yī)療保障制度中共性和個(gè)性問題并存。我們既要著眼國(guó)內(nèi)，也要放眼國(guó)際，尤其是要做到批判性吸收和借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家較為成熟的醫(yī)療保障制度和成功經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)自身的跨越式發(fā)展。因此，比較研究西方發(fā)達(dá)國(guó)家的典型醫(yī)療保障制度是十分有必要的。 西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度比較分析 從整個(gè)國(guó)際社會(huì)來看，醫(yī)療保健制度的改革一直是當(dāng)今世界衛(wèi)生發(fā)展中的熱點(diǎn)。在西方發(fā)達(dá)

2、國(guó)家具有代表性的醫(yī)療保障制度有三種：國(guó)家醫(yī)療保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式以德國(guó)為代表。 德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保障制度的國(guó)家，目前已經(jīng)形成較為完善的醫(yī)療保障體系。德國(guó)的醫(yī)療保障主要有：法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)，其中法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó)90以上的人口。德國(guó)醫(yī)療保障的特點(diǎn)是： (1)資金統(tǒng)籌、共濟(jì)互助。資金統(tǒng)籌表現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員，按照收入的一定比例來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府酌情給予補(bǔ)貼。在籌資中大多通過法律、法規(guī)強(qiáng)制對(duì)一定收入水平范圍內(nèi)的居民：繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)定上限和下限：共濟(jì)互助則主要體現(xiàn)在個(gè)人收入的再分配或者說個(gè)人所得

3、的橫向轉(zhuǎn)移，高收入者的一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，健康者的一部分收入向多病者轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)的目標(biāo)。 論文代寫 (2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)、支付受限。在德國(guó)，參保人享受的醫(yī)療服務(wù)大部分由保險(xiǎn)組織付費(fèi)，某些項(xiàng)目也需要自付一定的費(fèi)用，包括藥品、繃帶等輔助物品，牙科服務(wù)，住院，病房護(hù)理等。 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障模式以英國(guó)為代表。 英國(guó)于1964年通過國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法。凡英國(guó)居民，無論其財(cái)產(chǎn)多少，均可免費(fèi)得到國(guó)立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，患者只需交付掛號(hào)費(fèi)，醫(yī)院屬國(guó)家開辦，經(jīng)費(fèi)由政府定額提供，醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國(guó)家固定工資。此外，英國(guó)建立了一套由政府提供衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)、由國(guó)家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系(NHS)，

4、又稱國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度。英國(guó)醫(yī)療保障具有的特點(diǎn)是： (1)稅收為醫(yī)療服務(wù)的主要經(jīng)費(fèi)來源。政府通過稅收籌集衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)，然后根據(jù)各地區(qū)的人口數(shù)并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配到各個(gè)地區(qū)，由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接撥款，為全體居民提供免費(fèi)或價(jià)格極為低廉的衛(wèi)生服務(wù)。 (2)適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制。為了減少壟斷服務(wù)固有的低效率、資源浪費(fèi)，英國(guó)對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革，其中一項(xiàng)主要內(nèi)容就是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，如在醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中建立內(nèi)部市場(chǎng)，即將醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者與提供者分離。 畢業(yè)論文 (3)國(guó)家壟斷了醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本歸國(guó)家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)

5、療服務(wù)的提供等都由國(guó)家集中統(tǒng)一管理。 市場(chǎng)主導(dǎo)醫(yī)療保障模式以美國(guó)為代表。 美國(guó)是惟一沒有全民社會(huì)健康保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家，其醫(yī)療保險(xiǎn)體系雖然包括社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保障兩大類，但以后者為主。美國(guó)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性，后者可以在稅收上享受優(yōu)惠待遇，社會(huì)人群自愿入保，通過與私營(yíng)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，履行相應(yīng)的權(quán)利與義務(wù)，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失。在美國(guó)除了私人醫(yī)療保險(xiǎn)外，還有一種預(yù)付群體服務(wù)，它是將提供保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)合為一體的組織模式，如健康維持組織(HMO)，HMO有3種形式：醫(yī)生雇傭形式、醫(yī)生團(tuán)體形式和獨(dú)立開業(yè)形式，HMO通常對(duì)其成員提供兩方面的服務(wù)：健康保險(xiǎn)與

6、健康保健。參加成員預(yù)付保險(xiǎn)費(fèi)后，可免費(fèi)享受規(guī)定范圍內(nèi)的一切服務(wù)。美國(guó)醫(yī)療保障具有如下特點(diǎn)： (1)高度的多樣性、分散性和論文聯(lián)盟復(fù)雜性。多樣性和復(fù)雜性的優(yōu)勢(shì)能較好地適應(yīng)不同人群的不同需求，但帶來的問題一方面是參保者難以選擇保險(xiǎn)和難以合理使用保險(xiǎn)政策；另一方面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)作、管理和監(jiān)控也變得十分困難和復(fù)雜。 (2)保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度受限。由于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的非強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司對(duì)參保對(duì)象有一定的選擇性，使美國(guó)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)的人數(shù)在1999年達(dá)4340萬左右，即約占人口的16.1；而窮困人群中的31.6和兒童中的30左右沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管美國(guó)法律規(guī)定醫(yī)院不得拒絕沒有保險(xiǎn)的人獲得醫(yī)療服務(wù)，但

7、是沒有保險(xiǎn)的人在獲取醫(yī)療服務(wù)的便利程度、水平、時(shí)間上都會(huì)受到很大的限制。 我國(guó)學(xué)者丁純(2005)根據(jù)效率、公平性、改革成效(適應(yīng)性)、政府責(zé)任和基本框架5項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)對(duì)英、德、美的代表性醫(yī)療保障制度進(jìn)行評(píng)價(jià)(如表1，1所示)。結(jié)論為德國(guó)的醫(yī)療保障制度的總績(jī)效最高，尤其是它的公平性、效率、政府責(zé)任指標(biāo)。我國(guó)在進(jìn)行新一輪的醫(yī)療保障制度改革中是值得借鑒的。 我國(guó)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度存在問題對(duì)比分析 醫(yī)療保障政策和制度不完善 新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，制度至關(guān)重要，它是決定一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)績(jī)效最重要的因素。我國(guó)從1984年開始了全面的改革。由于醫(yī)療保障的改革是在試點(diǎn)和摸索中進(jìn)行的，國(guó)家的財(cái)政支持有限，又沒有

8、與我國(guó)體制相似的改革成功經(jīng)驗(yàn)可供參考。因此，經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，醫(yī)療保障政策和制度在實(shí)際應(yīng)用中有了很大的發(fā)展，取得了許多成功的經(jīng)驗(yàn)。但依然存在著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度單一，社會(huì)醫(yī)療救助制度缺位和相應(yīng)的補(bǔ)充保險(xiǎn)不規(guī)范等現(xiàn)狀。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，建立多層次的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)還沒有實(shí)現(xiàn)。 縱觀西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障，無論是國(guó)家醫(yī)療保障的英國(guó)、商業(yè)醫(yī)療保障的美國(guó)還是社會(huì)醫(yī)療保障的鼻祖德國(guó)，都有其各自嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、多層次的制度體系，甚至寫進(jìn)法律框架中，具備很高的立法層級(jí)(如德國(guó)和英國(guó))，象英國(guó)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體系、德國(guó)的以收入劃分不同層次的醫(yī)療保障要求。 立法層次低，執(zhí)行力度差 我國(guó)的醫(yī)療保障制度在明顯

9、放棄原有設(shè)計(jì)的情況下，始終缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)性的總體考慮。因此，目前的醫(yī)療保障政策基本上是以部委和地方主管部門制定的為主體，且政策和制度的制定缺乏系統(tǒng)性和配套性。從中央的有關(guān)文件來看，尚沒有由全國(guó)人大立法制定社會(huì)保障法的日程安排?；镜?、根本的和最高立法的法律框架的缺乏，也是醫(yī)療保障體系難以規(guī)劃和快速建立的原因之一。由于立法層次低，政策和法規(guī)多以行政執(zhí)法的方式監(jiān)督和執(zhí)行，有法難以實(shí)行或有法不依的現(xiàn)象也很多。 相應(yīng)的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鼻祖德國(guó)給我們作出了較好的榜 畢業(yè) 樣，其現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔。其醫(yī)療保險(xiǎn)制度也被寫進(jìn)了國(guó)家法律的框架當(dāng)中，根據(jù)德國(guó)法律規(guī)定，收入在一定界限

10、以下的人有強(qiáng)制性義務(wù)，在250個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司中選擇一家參加保險(xiǎn)；而收入超過該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣通過法制性來約束社會(huì)的醫(yī)療保障，立法層次很高，減少了很多不少上有政策，下有對(duì)策的現(xiàn)象，保證較好的執(zhí)行力。 醫(yī)療保障覆蓋率低，醫(yī)療衛(wèi)生資源管理和利用有待于提高 早在上個(gè)世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織就提出2000年人人享有衛(wèi)生保健的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。從80年代初開始，我國(guó)政府曾多次承諾，要在2000年達(dá)到這一目標(biāo)。而從2004年的World Development Indicatorsdatabase中可知，我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋率僅35，人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)不僅未能實(shí)現(xiàn)

11、，而且相當(dāng)一部分人原有的低水平的醫(yī)療保障都沒有了。從醫(yī)療衛(wèi)生資源分析，我國(guó)的千人醫(yī)生數(shù)與其他樣本國(guó)家比并不算少，從國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用分析，我國(guó)城市中的衛(wèi)生資源占到全國(guó)的80，而70的人口在農(nóng)村，要促使城市中的醫(yī)療資源向農(nóng)村轉(zhuǎn)移。這說明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用極不平衡。 反觀以國(guó)家醫(yī)療保障制度為代表的英國(guó)，其倡導(dǎo)政府主導(dǎo)，全民覆蓋。在英同，患者不論是哪個(gè)階層、社會(huì)地位如何，只要有醫(yī)療需求，都能得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。該醫(yī)療服務(wù)體系由英國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，大致可分三級(jí)：第一級(jí)為基本護(hù)理機(jī)構(gòu)，即國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的最大組成部分，約占其總預(yù)算的75；第二級(jí)為地區(qū)醫(yī)院

12、，地區(qū)醫(yī)院通常就是這個(gè)地區(qū)的醫(yī)療中心，其接待從第一級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者；第三級(jí)為教學(xué)醫(yī)院，其以緊急救治和重大疑難病醫(yī)院為主。這三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，可以說整個(gè)體系環(huán)環(huán)相扣，層級(jí)鮮明，能夠提供國(guó)民日常所需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源也得到了很好的利用。 西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障改革的啟示 針對(duì)前兩個(gè)問題： (1)進(jìn)一步明確醫(yī)療保障制度的改革目標(biāo)。 考察一些典型國(guó)家的醫(yī)療保障制度建設(shè)，都是在深入的理論研究和反復(fù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上按照既定的改革目標(biāo)去實(shí)施的。觀察和分析我國(guó)的醫(yī)療保障制度的改革還有著很濃的試點(diǎn)的味道，而且周期比較長(zhǎng)、系統(tǒng)性差。因此，我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展有必要根據(jù)經(jīng)濟(jì)體制

13、的改革進(jìn)一步明確目標(biāo)，使醫(yī)療保障制度和政策的制定更系統(tǒng)和更全面。 (2)深入研究我國(guó)醫(yī)療保障制度建立的理論，系統(tǒng)地制定全面和詳細(xì)的政策和制度框架。醫(yī)療保障制度和政策的建立不是孤立的，它與我國(guó)的生產(chǎn)力發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、地區(qū)差異等許多因素有關(guān)。因此，深入地研究醫(yī)療保障制度的理論，系統(tǒng)地研究我國(guó)的醫(yī)療保障體系與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，制定詳細(xì)和全面的制度框架是十分必要的。 針對(duì)第三個(gè)問題： (1)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的財(cái)政投入，制定相應(yīng)的政策，迅速提高農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋面。基于種種原因，建議各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村建立多種形式合作醫(yī)療制度的政策制定和組織管理加大支持，各級(jí)財(cái)政多種渠道籌集資金，通過對(duì)參加

14、合作醫(yī)療制度農(nóng)民和鄉(xiāng)村集體的直接投入、補(bǔ)貼和無息貸款等形式加大資金支持。以便盡快建立和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，保證更多的農(nóng)民享受基本的醫(yī)療保障。 (2)政府通過財(cái)政支持，制定醫(yī)療資源管理和有效利用的政策，促使城市的醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村轉(zhuǎn)移。提高農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件和農(nóng)民的衛(wèi)生健康水平，還必須從調(diào)整我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理布局和充分利用入手，與此同時(shí)，各級(jí)政府的資金和政策支持同樣是非常重要的。在醫(yī)療設(shè)備和床位等設(shè)施的利用上建議政府通過財(cái)政補(bǔ)貼等形式鼓勵(lì)各大城市醫(yī)院在農(nóng)村中心地區(qū)開設(shè)分院；在醫(yī)生、藥劑師等人力資源方面建議政府制定對(duì)人才的住房、調(diào)資和晉級(jí)等鼓勵(lì)和支持政策開展多種形式的醫(yī)療衛(wèi)生人才支援農(nóng)村的活

15、動(dòng)；通過宣傳、教育和培訓(xùn)，不斷提高農(nóng)村的衛(wèi)生防疫和保健水平。總之，通過全方位的策略，切實(shí)建立和提高廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療保障。 畢業(yè)論文 其他參考文獻(xiàn)Baker, Sheridan. The Practical Stylist. 6th ed. New York: Harper & Row, 1985.Flesch, Rudolf. The Art of Plain Talk. New York: Harper & Brothers, 1946.Gowers, Ernest. The Complete Plain Words. London: Penguin Books, 1987.Snell-H

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