第六章溫病治療課件

1、第六章 溫病的治療 第六章溫病治療一、溫病治則及確立治法的依據(jù)第六章溫病治療 （一）溫病治則 衛(wèi)氣營血治則：葉天士：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。 三焦治則：吳鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉”，“治中焦如衡，非平不安”，“治下焦如權(quán)，非重不沉”。第六章溫病治療（二）確立溫病治法的依據(jù)1、審查病邪性質(zhì)根據(jù)病邪的性質(zhì)“審因論治”。2、辨病機變化運用衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，明確病變的部位、病邪的性質(zhì)、邪正虛實等。 3、針對特殊癥狀 神昏開竅 痙厥息風(fēng) 斑疹化斑透疹 虛脫固脫第六章溫病治療（三）確立溫病治法的注意點1、邪正關(guān)系立足祛邪，注意扶正；2、整

2、體局部關(guān)系注重整體，著眼局部；3、病與證的關(guān)系辨證與辨病相結(jié)合；4、知常達變同病異治和異病同治、溫病用溫藥等。第六章溫病治療二、溫病的主要治法第六章溫病治療（一）泄衛(wèi)透表法定義：驅(qū)除表邪，解除表證的治法。作用：疏泄腠理，透邪外出。素問陰陽應(yīng)象大論：“其在皮者，汗而發(fā)之”。 開泄腠理 開腠透邪 疏解表邪 透疹外達第六章溫病治療主治：溫病初起，溫邪在表風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)暑濕兼寒郁于肌表濕邪困遏肌表燥熱犯于衛(wèi)表第六章溫病治療分類（1）疏風(fēng)泄熱作用：疏散衛(wèi)表風(fēng)熱之邪（辛涼解表）適應(yīng)證：風(fēng)熱在表（衛(wèi)分證）。發(fā)熱微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，口微渴，咳嗽，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。代表方：銀翹散、桑菊飲運用要點：（1）

3、用藥多輕清；（2）表熱重可加清熱解毒藥；（3）表郁重可加辛溫之品；（4）咳重加化痰止咳藥。第六章溫病治療（2）透表清暑化濕作用：外散表寒，清暑化濕適應(yīng)證：夏月感受暑濕，復(fù)感寒邪，邪郁肌表。見惡寒發(fā)熱，頭痛，身形拘急，無汗，口渴，心煩等。代表方：新加香薷飲運用要點： （1）用藥不避辛溫；（2）掌握解表寒、祛暑、化濕三個環(huán)節(jié)。第六章溫病治療（3）宣表化濕作用：芳香宣透以疏化表濕。適應(yīng)證：濕邪困遏肌表。見惡寒發(fā)熱，頭昏重如蒙，身體困重，四肢酸楚，少汗，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。代表方：藿樸夏苓湯運用要點：（1）主以芳化；（2）表里濕同治；（3）注意輕開肺氣。第六章溫病治療（4）疏表潤燥作用：用辛涼清

4、潤以疏解肺衛(wèi)燥熱病邪適應(yīng)證：燥熱之邪犯于肺衛(wèi)。見身熱，頭痛，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，苔薄白而欠潤，舌邊尖紅。代表方：桑杏湯運用要點： （1）辛涼與潤燥合用；（2）多配伍宣肺止咳、清潤化痰。第六章溫病治療泄衛(wèi)解表法運用注意點：（1）應(yīng)根據(jù)表邪性質(zhì)不同而分別采用不同治法。（2）注意患者體質(zhì)和病邪兼夾。 （3）一般忌用辛溫之品，對表郁較甚而無汗、惡寒甚者，可稍佐辛溫之品，助其發(fā)散透邪，但過用辛溫有助熱化火之弊。（4）溫病初期，里熱外發(fā)而無表證者，忌用解表法。（5）溫病表證，治宜辛涼開達，注重辛散，不可過分清涼，以防其涼遏凝滯，病邪不易外解；（6）中病即止。第六章溫病治療（二）清解氣熱法定義：用

5、寒涼藥物解除氣分邪熱。又稱清氣法。作用： 清熱保津清泄氣分邪熱 止渴除煩主治： 表邪入里，氣分無 里熱外發(fā)于氣分（伏邪溫病）形邪熱 營熱轉(zhuǎn)出氣分 濕熱化燥第六章溫病治療分類（1）輕清宣氣作用：輕清之品以宣暢氣機，透熱外達。適應(yīng)證：熱郁胸膈。見身熱微渴，心中懊憹不舒，起臥不安，舌苔薄黃，脈數(shù)。代表方：梔子豉湯加味（如加瓜蔞、杏仁、蘆根等）運用要點：（1）藥用輕清；（2）表未解，可佐透表藥。第六章溫病治療（2）辛寒清氣作用：以辛寒之品清泄氣分邪熱（透熱外達）適應(yīng)證：熱熾陽明氣分。壯熱，大汗出，心煩，口渴喜冷飲，苔黃燥，脈洪數(shù)。代表方：白虎湯運用要點：（1）白虎湯加減運用：加人參、加蒼術(shù)、加桂枝、加

6、薄荷、荷葉（新加白虎湯）、暑盛加清暑藥。第六章溫病治療（3）清熱瀉火作用：以苦寒清熱解毒之品直清里熱，.瀉火解毒適應(yīng)證：熱在氣分，郁而化火。見身熱不退，口苦而渴，煩燥不安，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。代表方：黃芩湯加減、黃連解毒湯運用要點：（1）藥用苦寒；（2）熱盛津傷宜甘苦合化。第六章溫病治療清解氣熱法運用注意點第六章溫病治療（1）邪熱已與有形實邪相結(jié)，不能單用本法。（2）邪未入氣分者一般不宜早用。（3）濕邪未化者不宜濫用寒涼。（4）素體陽虛者，用本法勿過劑。（5）本法在具體運用時還應(yīng)靈活化裁或配合他法。如有輕清透表、清熱養(yǎng)陰、清熱宣肺、清熱解毒、清熱攻下等。 第六章溫病治療（三）和解祛邪法定

7、義：以和解、分消、疏透祛除半表半里病邪。作用：透解邪熱、疏泄分消、宣通氣機。主治： 邪郁少陽，痰濕中阻半表半里證 邪留三焦，痰濕內(nèi)阻； 邪伏膜原，濕熱穢濁郁滯第六章溫病治療分類（1）清泄少陽作用：清泄半表半里之邪熱，兼以化痰和胃。適應(yīng)證：邪郁少陽，兼痰濕。見寒熱往來，口苦脅痛，煩渴溲赤，脘痞嘔惡，苔黃膩，舌紅，脈弦數(shù)。代表方劑：蒿芩清膽湯。運用要點：（1）與小柴胡湯區(qū)別：本法用于熱重寒輕，兼有暑濕痰熱；小柴胡湯用于無濕而胃氣不足者；（2）視熱與濕之偏重而加減。第六章溫病治療(2)分消走泄.作用：以宣氣化濕之品以宣展氣機、泄化三焦邪熱痰濕。適應(yīng)證：熱邪夾痰濕阻遏三焦，氣化失司。見寒熱起伏，胸痞腹

8、脹，溲短，苔膩等。代表方：溫膽湯加減，或以葉天士所說的杏、樸、苓之類為本法的基本藥物。運用要點：（1）分消：杏仁開上、厚樸宣中、茯苓導(dǎo)下；（2）熱勢盛者加清熱之品。第六章溫病治療(3)開達膜原作用：以疏利透達之品開達募原的濕熱穢濁之邪。適應(yīng)證：邪伏膜原。見寒甚，熱象較微，脘痞腹脹，身痛肢重，苔膩白如積粉而舌質(zhì)紅絳甚或紫絳。代表方劑：雷氏宣透膜原法。運用要點：（1）用藥偏溫燥；（2）辨證要點在濕濁偏甚。第六章溫病治療和解祛邪法運用注意點（1）本法清熱之力較弱，里熱盛而無濕者不宜。（2）分消走泄及開達膜原主在疏化濕濁，如濕已化熱，熱象較著及熱盛津傷者不宜用。第六章溫病治療（四）祛濕清熱法定義：以芳

9、化、苦燥、淡滲等法祛除濕邪、清解邪熱以祛除濕熱之邪。作用： 宣通氣機化濕泄?jié)?運脾和胃 通利水道主治：濕遏衛(wèi)氣、濕熱蘊阻氣分、濕熱蘊中、濕熱阻下等濕熱病證。第六章溫病治療分類：(1)宣氣化濕.作用：宣通氣機，透化濕熱之邪。.適應(yīng)證：濕遏衛(wèi)氣，氣機不暢，濕重?zé)彷p者。見身熱午后較甚，汗出不解，或微惡寒，胸悶脘痞，小便短少，苔白膩，脈濡緩。.代表方：三仁湯。.運用要點： （1）注重宣開肺氣（流氣化濕）；（2）不可誤用汗法。第六章溫病治療(2)燥濕泄熱作用：辛開苦降以祛中焦?jié)駸?。適應(yīng)證：濕熱遏伏中焦。見發(fā)熱，汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，小便短赤，苔黃滑膩。代表方：王氏連樸飲。運用要點：

10、（1）辛溫與苦寒并用；（2）權(quán)衡濕與熱之偏重用藥。第六章溫病治療(3)分利濕邪作用：用淡滲之品使?jié)駸嶂皬男”愣?。適應(yīng)證：濕熱郁阻下焦。見熱蒸頭脹，小便短澀甚至不通，大便或溏，渴不多飲，苔白膩。代表方：茯苓皮湯。運用要點：（1）本法還可用于濕邪在上中焦者；（2）小便短少不能一概用淡滲。第六章溫病治療祛濕清熱法運用注意點（1）對濕熱之邪的治療，應(yīng)權(quán)衡濕與熱之側(cè)重及邪在部位而選用相應(yīng)的藥物。（2）如濕邪已化燥者不可濫用法濕之品。（3）平素陰虛者慎用。（4）對溫病中出現(xiàn)的小便不利，不能一味用淡滲之品以分利，而應(yīng)區(qū)別不同情況而施治：如屬氣化不利而致濕邪內(nèi)阻者，主以宣化氣機以利濕；如屬陰液消耗而小便不

11、利者，應(yīng)主以清熱養(yǎng)陰，如濫用分利水濕之品，必更傷陰液。第六章溫病治療(五)通下逐邪法定義：通過攻逐瀉下，通導(dǎo)里實邪熱。作用： 通導(dǎo)大便祛除里實結(jié)熱 瀉下邪熱 蕩除積滯 通瘀破結(jié).主治： 熱結(jié)腸腑有形實邪內(nèi)結(jié) 濕熱積滯交結(jié)于胃腸 瘀血邪熱互結(jié)于下焦第六章溫病治療分類：(1)通腑泄熱作用：用苦寒攻下劑攻逐腸腑實熱燥結(jié)。適應(yīng)證：熱結(jié)陽明。見潮熱，譫語，腹脹滿，甚則腹硬痛拒按，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，苔老黃或焦黑起刺，脈沉實有力。代表方：調(diào)胃承氣湯、大承氣湯。.運用要點：主用大黃，吳又可：“三承氣功效俱在大黃，余皆治標(biāo)之品也”。第六章溫病治療(2)導(dǎo)滯通便作用：導(dǎo)泄腸腑濕熱積滯，瀉下郁熱疏通腸道氣機。適應(yīng)

12、證：濕熱積滯交結(jié)腸胃。見身熱，脘腹痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃赤如醬，舌苔黃濁等。代表方：枳實導(dǎo)滯湯。運用要點： （1）“輕法頻下”；（2）配合清化藥（連翹、黃連、梔子、黃芩） 、理氣藥（厚樸、陳皮、枳實）。第六章溫病治療(3)增液通下作用：瀉下腸腑熱結(jié)，滋養(yǎng)陰液。適應(yīng)證：腸腑熱結(jié)而陰液虧虛。見身熱不退，大便秘結(jié)，口干唇裂，舌苔干燥等。代表方劑：增液承氣湯。運用要點：本法為通下與養(yǎng)陰之合法。第六章溫病治療(4)通瘀破結(jié)作用：以活血通瘀攻下劑破散下焦蓄結(jié)之瘀熱。適應(yīng)證：熱瘀互結(jié)，蓄于下焦。見身熱，少腹硬滿急痛，小便自利，大便秘結(jié)，或神志如狂，舌暗紫，脈沉實。代表方：桃仁承氣湯。運用要點：避免溫

13、燥之品，選用丹皮、赤芍、丹參、桃仁、水蛭等。第六章溫病治療通下逐邪法運用注意點：（1）里未成實或里無郁熱積滯者不可用。（2）再次用下者應(yīng)慎重。（3）體虛用攻下，當(dāng)攻補兼施。（4）根據(jù)兼夾之之邪的不同而靈活變化：有攻下宣肺、攻下清泄小腸、攻下開竅、攻下清泄陽明等法。（5）津枯腸燥之便秘不能用苦寒攻下。第六章溫病治療（六）清營涼血法定義：通過清營泄熱、涼血解毒、滋養(yǎng)陰液、通絡(luò)散血以清解營血分邪熱的治法。作用：清營清營泄熱、滋養(yǎng)營陰、 涼血涼血清火解毒、散血養(yǎng)陰主治： 營熱熾盛熱入營血證 熱損營陰 熱盛動血 氣營（血）兩燔第六章溫病治療分類：(1) 清營泄熱作用：在清解營分邪熱劑中伍以輕清透泄之品，

14、以清解營分邪熱。適應(yīng)證：熱入營分。見身熱夜甚，心中煩擾，時有譫語，斑疹隱隱，口干而不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳等。代表方：清營湯。運用要點：“透熱轉(zhuǎn)氣”：清解營分邪熱中伍以輕清透泄之品，使入營之邪從氣分外出而解。即對營分證的治療應(yīng)注意使?fàn)I分的邪熱能外透，在用藥時，于清解營分邪熱的藥物中，配合輕宣透泄的氣分藥，如銀花、連翹、竹葉等。第六章溫病治療(2)涼血散血作用：涼血散血，清熱解毒，滋養(yǎng)陰血。適應(yīng)證：熱入血分，熱瘀交結(jié)，迫血妄行。見身灼熱，躁擾不安，甚或狂亂譫妄，斑疹密布，尿血便血或吐血衄血，舌質(zhì)深絳或紫絳等。代表方：犀角地黃湯。運用要點： （1）涼血不忘散血；（2）斑疹不可用提透，只宜“清化”。第六章

15、溫病治療(3)氣營(血)兩清作用：清解氣營或氣血之邪熱。適應(yīng)證：氣營兩燔或氣血兩燔證。見壯熱，口渴，煩躁，甚至神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人，周身骨節(jié)痛如被杖，身發(fā)斑疹，或有尿血便血、吐血衄血，苔黃燥或焦黑，舌質(zhì)深絳或紫絳等。代表方：加減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲加減玉女煎清氣涼營用于氣營同病化斑湯清氣涼血用于氣血兩燔 清瘟敗毒飲大解熱毒而清氣營用于氣 營兩燔、氣血兩燔之重證運用要點：明確病機重點之在氣、營、血。第六章溫病治療清營涼血法運用注意點（1）未入營血分者一般不宜早用本法。（2）有濕邪者應(yīng)慎用，必要時與祛濕藥合用。 （3）熱入營血分而氣分邪熱仍盛者，必須兼清氣分之熱。（4）邪熱入營血階段

16、病情較危重，如發(fā)生神昏、痙厥者，可與開竅、息風(fēng)法合用。第六章溫病治療（七）開竅醒神法定義：開通心竅以蘇醒神志。作用： 清泄心包邪熱開通心竅 芳香透絡(luò)蘇醒神志 滌痰化絡(luò) 開閉通竅主治： 熱閉熱入心包神志異常 痰蒙濕熱釀痰蒙蔽心包第六章溫病治療分類(1)清心開竅作用：清解心熱，.透絡(luò)開竅。適應(yīng)證：熱入心包。見身熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌質(zhì)紅絳，或純絳鮮澤，脈細數(shù)等。代表方：安宮牛黃丸，.或至寶丹、紫雪丹運用要點：區(qū)別“三寶”：安宮牛黃丸清心熱作用最強邪熱甚而竅閉者。 紫雪丹清熱解毒的同時還有息風(fēng)和通下作用神昏而又痙厥，大便不通者 至寶丹安神鎮(zhèn)痙力較強熱勢較輕而竅閉較甚，或兼動風(fēng)者。第六

17、章溫病治療(2)豁痰開竅作用：以清化濕熱痰濁之品，宣通竅閉，促進神志清醒。適應(yīng)證：濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽機竅。見發(fā)熱，神識昏蒙，時清時昧，時有譫語，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)紅，脈濡數(shù)等。代表方劑：菖蒲郁金湯。運用要點：區(qū)別濕痰與熱之側(cè)重（熱盛可用至寶丹、濕重可用蘇合香丸）第六章溫病治療開竅醒神法運用注意點（1）如未出現(xiàn)神志異常癥狀，一般不宜投用。 （2）如屬心陽外脫而神昏者，不可用本法。（3）開竅法一般只能暫用而不宜久用，神志恢復(fù)正常則不再用。（4）對神昏之治重在祛除引起神志異常的原因，不可單憑本法。第六章溫病治療清心開竅法與豁痰開竅法的鑒別： 清心開竅 豁痰開竅病機 熱閉心包 濕熱釀痰蒙蔽心包發(fā)

18、熱 身熱灼手 身熱不揚證候 神昏譫語或 昏蒙間有譫語 昏憒 苔脈 舌絳，脈細數(shù) 苔黃膩，脈濡數(shù)治法 清心開竅 豁痰開竅方藥 安宮牛黃丸， 至寶丹，紫雪丹 菖蒲郁金湯第六章溫病治療（八）息風(fēng)止痙法定義：平息肝風(fēng)而制止痙厥的治法。作用： 涼肝息風(fēng)（清）平肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)（滋）主治： 熱盛動風(fēng)（實證） 虛風(fēng)內(nèi)動（虛證）第六章溫病治療分類(1)涼肝息風(fēng)作用：清熱涼肝以息風(fēng)止痙。適應(yīng)證：熱盛動風(fēng)證。見身灼熱肢厥，手足搐搦，甚或角弓反張，口噤神迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。 代表方：羚角鉤藤湯運用要點：（1）主用涼肝之品；（2）注意配合通絡(luò)之藥；（3）重視祛除動風(fēng)之因；（4）每與開竅法配合。第六章溫病治療(2)

19、滋陰息風(fēng)作用：填補真陰以平息肝風(fēng)。適應(yīng)證：虛風(fēng)內(nèi)動證。見手指蠕動，甚或瘛疭，肢厥神倦，舌干絳而痿，脈虛細等。代表方：大定風(fēng)珠。運用要點：（1）主用滋潛之品；（2）每與益氣固脫藥相配合。第六章溫病治療涼肝息風(fēng)法與滋陰息風(fēng)法的鑒別 涼肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)癥狀 手足抽搐，來勢急驟 手足蠕動甚或瘛疭， 頻繁有力；牙關(guān)緊閉 來勢較緩，口角顫動， 頸項強直，角弓反張 心中憺憺大動， 兩目上視全身 身熱，肢冷，昏譫， 低熱，顴紅，消瘦， 癥狀 舌紅絳，脈弦數(shù)有力 手足心熱甚于手足背， 口干舌燥，耳聾，舌 干絳而痿，脈虛細病機邪熱熾盛，燔灼筋脈 熱邪久留，肝腎陰損， 熱盛動風(fēng) 筋脈失養(yǎng)病程極期 后期治法涼肝息風(fēng)

20、滋陰息風(fēng)方藥 羚角鉤藤湯 大定風(fēng)珠第六章溫病治療（九）滋陰生津法定義：用養(yǎng)陰生津藥以滋補陰液。作用：實其陰以補其不足， 補水以制火（沃焦救焚）， 養(yǎng)陰以助透邪， 養(yǎng)陰以潤下， 補陰以斂陽主治：肺胃陰傷，腸液不足，肝腎陰傷等陰傷證。第六章溫病治療分類(1)滋養(yǎng)肺胃作用：以甘涼濡潤之品滋養(yǎng)肺胃陰液（甘寒生津）。適應(yīng)證：溫病后期肺胃陰傷而邪熱不甚。見口咽干燥，干咳少痰，或干嘔而不思食，舌苔干燥，或舌光紅少苔等。代表方劑：沙參麥冬湯、益胃湯。運用要點：（1）主用甘寒法肺胃陰傷程度較輕多選甘寒清潤之品（沙參、麥冬、玉竹、天花粉、蘆根等）；（2）宜用甘寒者多忌用苦寒；（3）注意氣機之通暢，避免滋膩之弊。第

21、六章溫病治療(2)增液潤腸作用：用甘寒、咸寒之品滋潤腸液，以通導(dǎo)大便（增水行舟）。適應(yīng)證：津枯腸燥便秘證。見大便秘結(jié)，咽干口燥，舌紅而干等。代表方：增液湯。運用要點： 注意是否兼有腑實，如有則配合攻下。第六章溫病治療(3)填補真陰作用：用甘寒、咸寒、酸寒之品.填補肝腎陰液，又稱“滋補肝腎”。適應(yīng)證：溫病后期肝腎真陰耗傷。見低熱面赤，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中憺憺大動，舌絳少苔，或干絳枯痿，脈虛細或結(jié)代等。代表方：加減復(fù)脈湯。運用要點：肝腎陰傷其陰傷程度較重多選咸寒滋膩重濁之品（地黃、阿膠、雞子黃、玄參、鱉甲、龜板）。第六章溫病治療滋陰生津法運用注意點（1）邪熱等病邪仍盛者不宜單用本法；（2）有濕邪者應(yīng)慎用，如陰傷而兼有濕邪，應(yīng)