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PAGE PAGE 3廣東省惠州市職業(yè)病防治院職業(yè)健康檢查基本信息表 體檢編碼（打印指引單后填寫）：姓 名性別年 齡相片身份證號聯(lián)系電話工作單位車 間體檢類別上崗前 在崗期間 離崗時(shí) 離崗后 應(yīng)急職業(yè)病危害因素接觸史： 工作單位起止日期工齡（月）車間工種有害因素防護(hù)措施不適癥狀：最近一次健康體檢結(jié)果：體檢機(jī)構(gòu)： 體檢時(shí)間： 年 月 日聲明：本人所填寫情況屬實(shí)。本人已了解本次企業(yè)所安排的體檢項(xiàng)目，同意進(jìn)行體檢，并同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)將檢查結(jié)果告知本人工作單位。 簽名：年 月 日 （單位簽章）年 月 日備注：本頁由勞動(dòng)者填寫，由用人單位簽章確認(rèn)。其他病史一、既往病史： 二、急慢性職業(yè)病史： 病名： 診斷日期： 是否痊愈： 診斷單位： 。三、月經(jīng)史： 初潮 歲，經(jīng)期 天，周期 天，停經(jīng)年齡 歲 。 四、生育史： 現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次。五、煙酒史：不吸煙 ，偶吸煙 ，經(jīng)常吸 支/天、共 年；不飲酒 ，偶飲酒 ，經(jīng)常飲 兩/日、共 年。六、其它：醫(yī)師簽名： 年 月 日備注：本頁體檢時(shí)由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫

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