第四節(jié)支氣管哮喘

1、第四節(jié) 支氣管哮喘(xiochun)共三十六頁由于哮喘和醫(yī)生(yshng)的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827共三十六頁共三十六頁定義：支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息(chunx)、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解共三十六頁一、病因和發(fā)病機制（一）病因1、遺傳：哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高2、環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動

2、物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物(yow)心得安、阿司匹林 氣候變化、運動 共三十六頁（二）發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚多認為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高(znggo)及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 共三十六頁 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(fnyng)：1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天共三十六頁二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇(jij) 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 共三十六頁 （二）體檢廣泛呼

3、氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常(fichng)嚴重時可不出現(xiàn)共三十六頁三、實驗室和其它檢查(jinch)1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測共三十六頁四、診斷標(biāo)準1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難(h x kn nn)、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 共三十六頁4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)(jf)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）

4、呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷共三十六頁 (一)分期(fn q)根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上共三十六頁 (二)病情嚴重程度分級哮喘患者的病情嚴重程度分級應(yīng)分為三個部分1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用(yngyng)藥物治療 共三十六頁表1 正規(guī)治療前哮喘(xiochun)嚴重度分級治療

5、(zhlio)前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 預(yù)計值變異率 20-30%80% 預(yù)計值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)共三十六頁重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別表2 治療(zhlio)期

6、間（已用藥）哮喘病情嚴重程度分級診斷標(biāo)準共三十六頁表3 哮喘(xiochun)急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045

7、mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 共三十六頁五、鑒別診斷1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎(zh q un yn)3、支氣管肺癌4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤共三十六頁 六、治 療（一）治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動（包括運動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生(fshng)不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率共三十六頁 （二）哮喘控制的標(biāo)準 1最少（最好沒有）慢性(mn xng)癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮

8、喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼松2060mg/d共三十六頁 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情(bngqng)緩解改為口服激素，逐漸減量共三十六頁 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧(qu yn)不能糾正，進行機械通氣共三十六頁表6 哮喘(xiochun)患者長期治療方案的選擇 嚴重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-

9、500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動劑口服糖皮質(zhì)激素 共三十六頁 上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果(xiogu)最佳為原則 每36個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療共三十六頁內(nèi)容摘要第四節(jié)?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人。4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽