第章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、第二篇 循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)疾病 第六章冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）共一百一十一頁 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施 2.熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制(jzh) 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則講授目的(md)和要求共一百一十一頁 第一節(jié) 動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化共一百一十一頁1.定義：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小2、特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變(bng

2、bin)從內(nèi)膜開始，先后多種病變(bngbin)合并存在3、動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化（atherosclerosis，AS）共一百一十一頁病 因多因素共同作用(zuyng)：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染共一百一十一頁發(fā)病(f bng)機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說(xu shu)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡

3、沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成共一百一十一頁 病理(bngl) 體循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈大型肌彈力型動(dòng)脈:主動(dòng)脈中型肌彈力型動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈 肢體(zht)各動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈 下肢多于上肢脂質(zhì)點(diǎn)和條紋 粥樣和纖維粥樣斑塊 復(fù)合病變共一百一十一頁穩(wěn)定(wndng)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維(xinwi)帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜共一百一十一頁斑塊破裂、血栓

4、形成并擴(kuò)展(kuzhn)進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜共一百一十一頁外膜lipid core脂核早期(zoq)斑塊破裂的位置溶解(rngji)中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜共一百一十一頁泡沫(pom)細(xì)胞脂質(zhì)條紋(tio wn)中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全共一百一十一頁動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同(gngtng)病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常(zhngchng)脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破

5、潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病共一百一十一頁受累動(dòng)脈彈性減弱，脆性增加，管腔逐漸(zhjin)狹窄甚至完全閉塞，也可擴(kuò)張成動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈：彈性降低，脈壓增寬；動(dòng)脈瘤內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈：狹窄或閉塞，相應(yīng)器官和組織缺血、纖維化、壞死病理進(jìn)展緩慢，較早期病變可消退共一百一十一頁分期(fn q)和分類4期無癥狀期或亞臨床(ln chun)期缺血期壞死期纖維化期共一百一十一頁 臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngm

6、i)粥樣硬化 最常見腦動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化共一百一十一頁一般表現(xiàn)：腦力和體力減退(jintu)主動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層 腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈（最多見） 主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化 眩暈、頭痛，腦血管意外、血管性癡呆 共一百一十一頁腎動(dòng)脈粥樣硬化 頑固性高血壓、腎動(dòng)脈血栓、腎衰腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 消化不良、腹痛、腹脹、便血、休克四肢動(dòng)脈粥樣硬化 下肢發(fā)涼、麻木、疼痛(tngtng)、間歇性跛行共一百一十一頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血脂X線：動(dòng)脈(dngmi)造影（最直接）超聲：血管內(nèi)超聲其他 心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦電圖

7、、CT、MRI共一百一十一頁 診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)癥狀(zhngzhung)、體征、輔助檢查鑒別診斷 共一百一十一頁預(yù)后(yhu)隨病變部位、程度(chngd)、受累器官等不同累及心腦腎等重要臟器預(yù)后不良共一百一十一頁預(yù) 防預(yù)防為主一級預(yù)防 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)的發(fā)生二級預(yù)防已發(fā)生，積極控制和治療，防治病變并爭取逆轉(zhuǎn)三級預(yù)防已發(fā)生并發(fā)癥，積極治療，防治其惡化，延長生命中西醫(yī)結(jié)合共一百一十一頁治 療 一般防治健康宣教合理膳食適當(dāng)活動(dòng)工作和生活勞逸結(jié)合不吸煙喝酒積極(jj)治療相關(guān)疾病共一百一十一頁藥物(yow)治療調(diào)整血脂藥物 辛伐他汀、非諾貝特、煙酸(yn

8、sun)、膽酸隔置劑抗血小板藥物 阿司匹林、氯吡格雷溶血栓和抗凝藥物對癥治療 介入和外科手術(shù)治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架共一百一十一頁中 醫(yī)病名：瘀證、痰證、脈痹、中風(fēng)、胸痹病因 飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸(lo y)失度、肝腎虧虛病機(jī) 痰瘀互阻，經(jīng)脈臟腑受損病位：血脈 后期累及各臟腑病性：本虛 肝腎不足 標(biāo)實(shí) 痰濁、瘀血、兼氣滯共一百一十一頁辯證(binzhng)論治痰濁內(nèi)阻 形體肥胖，少動(dòng)嗜臥， 舌淡，苔白厚或膩 化痰(hu tn)降濁 導(dǎo)痰湯 口中粘膩乏味 脈沉緩或滑氣滯血瘀 平素易怒心煩，胸脅脹悶 舌暗或有瘀斑 行氣活血 血府逐瘀湯 頭暈 脈弦或澀肝腎虧虛 眩暈頭痛，失眠健忘 舌淡暗，脈

9、細(xì) 補(bǔ)腎填精 六味地黃丸 腰膝酸軟，耳聾耳鳴 中成藥血脂康膠囊、地奧心血康、銀杏葉片、絞股藍(lán)總甙片六味地黃丸 共一百一十一頁 第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病共一百一十一頁冠心病（coronary heart disease） 定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起(ynq)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）共一百一十一頁冠心病分型(1979年世衛(wèi)分型)無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型(dinxng)的心絞痛發(fā)作特

10、征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在 共一百一十一頁 不穩(wěn)定型心絞痛（UA)急性冠脈綜合征 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 穩(wěn)定型心絞痛慢性(mn xng)冠脈病 冠脈正常的心絞痛（CAD） 無癥狀性心肌缺血 缺血性心衰冠心病分型 共一百一十一頁纖維(xinwi)帽中層(zhngcng)管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）

11、閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層共一百一十一頁心絞痛（angina pectoris） 主要(zhyo)分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）共一百一十一頁 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感，主要在胸骨后部，可放射

12、到心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生(fshng)在勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40歲以上誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食 受寒、急性循環(huán)衰竭共一百一十一頁機(jī)制： 心肌氧供與氧耗失衡(sh hn)（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率 心率收縮壓發(fā)病(f bng)機(jī)制 共一百一十一頁發(fā)病(f bng)機(jī)制 冠脈供血心肌(xnj)耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)共一百一十一頁心絞痛冠脈供血心肌(xnj)耗氧心率(xn l)加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 共一百一十一頁36病理解剖1、2或3

13、支動(dòng)脈直徑減少70%：分別(fnbi)為25%左右左冠脈主干(zhgn)狹窄：510%無顯著狹窄：15（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）共一百一十一頁病理(bngl)生理發(fā)作(fzu)前 血壓，心率，肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓發(fā)作時(shí) 左心室收縮和舒張功能障礙 左心室收縮力及收縮速度 射血速度，左心室收縮壓 心搏量和心排血量 左心室舒張末壓和血容量 左心室壁收縮不協(xié)調(diào)共一百一十一頁臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1、部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，常向放射到左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部2、性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感3、誘因：勞力、

14、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷，多當(dāng)時(shí)發(fā)生4、持續(xù)時(shí)間：逐漸加重，35min消失(xiosh)，很少超過15min5、緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘緩解 共一百一十一頁體征 平常無異常體征 發(fā)作時(shí)心率(xn l)，血壓，表情焦慮 皮膚冷或出汗 第四或第三心音奔馬律 心尖部收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）共一百一十一頁輔助(fzh)檢查 1、心電圖：最常用心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV，T波改變2、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型(dinxng)心絞痛 ST段水平型或下斜型壓低0.1mV持續(xù)2分鐘 適應(yīng)

15、癥和禁忌癥3、心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測：24小時(shí)心電圖共一百一十一頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作(fzu)時(shí)ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平(shupng)型下移 0.1mV共一百一十一頁運(yùn)動(dòng)(yndng)心電圖運(yùn)動(dòng)(yndng)前 運(yùn)動(dòng)(yndng)中 運(yùn)動(dòng)(yndng)后運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上共一百一十一頁動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)(hu dng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移0.1mv，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min共一百一十一頁輔助(fzh)檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌(xnj)

16、灌注顯像、血池掃描，PET胸片：一般正常。部分發(fā)作時(shí)可見心影增大，肺充血。超聲心動(dòng)圖：缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌超聲造影：心肌血流灌注多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動(dòng)脈二維或三維重建冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”共一百一十一頁診 斷病史(bn sh)癥狀體征年齡、危險(xiǎn)因素治療情況心電圖動(dòng)態(tài)心電圖等檢查共一百一十一頁心絞痛分級(fn j)根據(jù)(gnj)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 平地步行200m以上或登樓一層以上受限級：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛級：靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)下可發(fā)生心絞痛共一百一十一頁心絞

17、痛的鑒別(jinbi)診斷 急性心肌梗死： 程度(chngd)更嚴(yán)重，多30min，硝酸甘油不緩解。心電圖、心肌壞死標(biāo)記物肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛共一百一十一頁預(yù) 后主要因素：冠脈病變(bngbin)范圍和心功能 左冠脈主干病變最嚴(yán)重 左前降支病變較其他兩大支重穩(wěn)定型心絞痛大多可生存很多年有發(fā)生急性心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)有室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差合并糖尿病者預(yù)后差共一百一十一頁 防 治預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛治療原則 改善冠脈的血供，降低心肌的耗氧 治療動(dòng)脈粥樣硬化長期服用阿

18、司匹林( s p ln)75-100mg/天 降血脂藥物 共一百一十一頁冠脈供血心肌(xnj)耗氧心率(xn l)加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療共一百一十一頁心絞痛的治療(zhlio)發(fā)作期 立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑(zhj)：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗共一百一十一頁 硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，約半小時(shí)后作用消失長時(shí)間反復(fù)用耐受性而效力降低， 停用10h以上后，可恢復(fù)有效

19、副作用：頭暈、頭痛(tutng)、面紅、心悸第一次用宜平臥片刻 硝酸異山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，維持2-3h共一百一十一頁心絞痛的治療(zhlio)緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用硝酸異山梨酯片或緩釋劑5-單硝酸異山梨酯：長效 20-40mg/次，2次/日長效硝酸甘油制劑 片劑 2.5mg/次，每8小時(shí)1次 2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片 外用 預(yù)防(yfng)夜間心絞痛 共一百一十一頁2.-受體阻滯劑：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗 勞力型心絞痛首選美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾和硝酸酯類合用協(xié)同作用，用量要偏小，

20、防止直立性低血壓逐步減量低血壓、哮喘、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯(z zh)不宜用共一百一十一頁3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟(xnzng)前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供變異型心絞痛首選適用于有高血壓者硝苯地平、拜新同、維拉帕米副作用：頭痛、頭暈共一百一十一頁4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成(xngchng)6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7、曲美他嗪：20mg po tid7.介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG） 主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)共一百一

21、十一頁不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）定義：穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血(ch xi)、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常臨床上的不穩(wěn)定性，有心梗的高度危險(xiǎn)共一百一十一頁 變異型心絞痛 冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛特征是心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，與勞累(loli)和精神緊張等無關(guān)，不因臥床休息而緩解。伴有ST段抬高能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死共一百一十一頁臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)(tdin)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)

22、疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高UA與NSTEMI區(qū)別是心肌壞死標(biāo)記物非ST段抬高(ti o)性ACS心肌壞死標(biāo)志物正常為UA共一百一十一頁ST段抬高(ti o)的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背(n bi)向上抬高共一百一十一頁不穩(wěn)定型心絞痛的臨床(ln chun)危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作120正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48

23、小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者120正常或B: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛共一百一十一頁不穩(wěn)定型心絞痛的防治(fngzh)防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察(gunch)，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理共一百一十一頁1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（嗎啡）2.降脂藥：他汀類3. 緩解疼痛： 吸入或含化硝酸酯類藥物，必要時(shí)靜脈注射 變異型最好用鈣通道阻滯劑 盡早(jn zo)應(yīng)用受體阻滯劑4.抗栓、抗凝治療：阿司匹林、氯吡格雷、肝素5.介入治療或CABG共一百一十一頁中 醫(yī)病名：胸痹、心

24、痛、厥心痛病因：寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié) 情志失調(diào)(shtio)、年邁體衰病機(jī)：心脈痹阻病位：心 涉及肝脾腎病性 本虛：氣虛、陽虛、陰虛 標(biāo)實(shí)：寒凝、氣滯、痰濁、血瘀共一百一十一頁辯證(binzhng)論治心血瘀阻 胸痛如刺如絞，痛有定處 舌紫暗或有瘀斑 活血化瘀 血府逐瘀湯 入夜加重 脈弦澀或結(jié)代 通脈止痛痰濁內(nèi)阻 胸悶痛如窒，氣短痰多 舌苔濁膩 通陽瀉濁 瓜蔞薤白半夏湯 肢體沉重，形體肥胖 脈滑 豁痰開痹 滌痰湯陰寒凝滯(nngzh) 卒然胸痛如絞，心痛徹背 舌淡紅，苔白 辛溫通陽 枳實(shí)薤白桂枝湯 感寒痛甚，形寒 脈沉細(xì) 開痹散寒 當(dāng)歸四逆湯氣虛血瘀 胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重 舌淡暗，胖有齒痕 益氣活

25、血 補(bǔ)陽還五湯 神疲乏力，心悸自汗 苔薄白，脈緩弱無力 通脈止痛氣陰兩虛 胸悶隱痛，心悸氣短 舌紅少津，脈細(xì)弱 益氣養(yǎng)陰 生脈散 心煩多夢，手足心熱 活血通絡(luò) 炙甘草湯心腎陰虛 胸悶痛，心悸盜汗 舌紅少苔 滋陰益腎 左歸丸 腰膝酸軟，頭暈耳鳴 脈沉細(xì)數(shù) 養(yǎng)心安神心腎陽虛 心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮腫 舌白脈沉細(xì) 益氣回陽 參附湯右歸丸共一百一十一頁中成藥速效(sxio)救心丸冠心蘇合丸通心絡(luò)膠囊復(fù)方丹參滴丸麝香保心丸血塞通注射液共一百一十一頁 心肌梗死(xn j n s) （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死,冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久(c

26、hji)的缺血導(dǎo)致心肌壞死特點(diǎn)：持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變可發(fā)生心律失常、休克或心衰共一百一十一頁概 述 冠心病的嚴(yán)重類型(lixng) 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高 共一百一十一頁冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)支循環(huán)尚未充分建立 血供急劇減少或中斷(zhngdun)心肌持久缺血20-30min以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制共一百一十一頁促使斑塊破裂及血栓形成(xngchng)的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒(qng x)激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水

27、、出血等AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者 也可無心絞痛病史的患者共一百一十一頁冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理共一百一十一頁 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死（透壁性心梗） 常見 非Q波心肌梗死 心室破裂(pli)或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合 病理(bngl)演變共一百一十一頁心肌細(xì)胞分類(fn li)心房肌、心室?。菏湛s性、興奮性、傳導(dǎo)性 傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞：興奮性、自律性、傳導(dǎo)性 （P細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞）快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌和浦肯野細(xì)

28、胞 動(dòng)作電位特點(diǎn)(tdin)：除極快、波幅大、時(shí)程長 慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)和房室交界區(qū)細(xì)胞 動(dòng)作電位特點(diǎn)：除極慢、波幅小、時(shí)程短 共一百一十一頁嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位(bwi)、程度和范圍血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ）AMI引起的心衰 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理(bngl)生理共一百一十一頁 先兆 乏力、胸悶、心悸等 以新發(fā)生(fshng)心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 心電圖改變 臨

29、床表現(xiàn)共一百一十一頁 癥狀 1. 疼痛: 多清晨，安靜時(shí)，誘因不明顯 程度重、時(shí)間(shjin)長、休息或含化硝酸甘油無效 煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶、瀕死感 腹痛、放射痛（下頜、頸部、背部） 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速、WBC，ESR 38左右，疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，持續(xù)約一周 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 共一百一十一頁4. 心律失常: 起病1-2天，24h內(nèi)最多見 室性心律失常最多，尤其室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯 室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因5. 低血壓和休克: 在疼痛期間血壓低未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死(hui s)40%，心排血量急劇下降

30、所致6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。后可有右心衰共一百一十一頁 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包(xnbo)摩擦音；收縮期雜音；心律失常 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征共一百一十一頁 特征性改變(gibin) ST段抬高性心肌梗死 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 非ST段抬高性心肌梗死 無病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV或ST段抬高 僅有T波倒置心電圖表現(xiàn)(bioxin)共一百一十一頁

31、ST段抬高(ti o)性心梗共一百一十一頁 動(dòng)態(tài)性改變 ST段抬高性心肌梗死 超急性期 起病數(shù)小時(shí)(xiosh)內(nèi) 無/有高大T波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期(fn q)共一百一十一頁ST段抬高性心肌梗死ECG的演變及分期(fn q)分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時(shí)日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波共一百一十

32、一頁 非ST段抬高性心肌梗死 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在(cnzi)12天以上心電圖表現(xiàn)(bioxin)共一百一十一頁定位診斷(zhndun)據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁(jinb)V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室共一百一十一頁 急性廣泛(gungfn)前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖共一百一十一頁實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 CRP 血清(xuqng)心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基

33、轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物共一百一十一頁 項(xiàng)目(xingm) 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnTAMI的血清(xuqng)心肌標(biāo)志物及其檢測時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12峰值時(shí)間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48持續(xù)時(shí)間（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5100%敏感時(shí)間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12共一百一十一頁 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常

34、）、左室功能 診斷(zhndun)室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他(qt)檢查共一百一十一頁心肌梗死(xn j n s)診斷典型(dinxng)臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化共一百一十一頁 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞(shuns) 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別(jinbi)診斷共一百一十一頁乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應(yīng)(shyng)證共一百一十一頁2. 溶栓禁忌證絕對禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長時(shí)間或創(chuàng)傷性心

35、肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦(ynf)活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病共一百一十一頁3. 常用(chn yn)藥物及用法尿激酶（UK)：靜脈給藥，150200萬U，30min滴注完鏈激酶（SK)或重組鏈激酶（rSK)：150萬U 60min內(nèi)滴完重組組織(zzh)型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg 30min內(nèi)滴完，再35mg 60min滴完 用rtPA前后用肝素共一百一十一頁4 冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失(xiosh) 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）共一百一十一頁介入(jir)治療