不明原因消化道出血的診斷思路課件(PPT 61頁)

1、第1頁，共61頁。不明原因消化道出血的診斷思路 第2頁，共61頁。不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指經(jīng)過食管-胃-十二指腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、小腸放射學(xué)檢查(如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查)，無明確病因的持續(xù)或反復(fù)胃腸道出血根據(jù)臨床上有無明顯的出血而分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血(大便潛血持續(xù)陽性，伴有或不伴有缺鐵性貧血，無失血明顯癥狀)定 義Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717第3頁，共61頁。傳統(tǒng)的定義根據(jù)消化道出血位于Treitz韌帶的近側(cè)或者遠(yuǎn)側(cè)端分為上、下

2、消化道出血將消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分為三類（上、中、下消化道出血）如何來思考消化道出血部位及出血程度Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717第4頁，共61頁。Vater壺腹以上，即胃鏡可及范圍之內(nèi)的出血，被定義為上消化道出血從Vater壺腹到回腸末端的小腸出血，被定義為中消化道出血，最適于膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡檢查結(jié)腸出血被定義為下消化道出血，可通過結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717第5頁，共61頁。2000年美國胃腸病學(xué)會(huì)提出：對(duì)于活動(dòng)性出血的病人胃鏡、

3、結(jié)腸鏡檢查均為陰性者應(yīng)該序貫進(jìn)行核素掃描和血管造影核素掃描在活動(dòng)性出血檢查時(shí)敏感性高，超過90%，優(yōu)于血管造影American Gastroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1113-1118Szasz IJ. Can J Surg 1985;28:512-514第6頁，共61頁。99mTc(膠硫/RBC)同位素掃描對(duì)消化道出血性疾病僅有定位價(jià)值出血速率0.10.4ml/min整體陽性率 45% (2678%)定位正

4、確率 78% (4191%)延遲掃描使(+)、定位正確率不能憑掃描結(jié)果來決定手術(shù)或介入治療，僅提供出血大致部位的線索陸瑋. 胃腸病學(xué) 2002; 2: 99第7頁，共61頁。第8頁，共61頁。Brunnler回顧性分析92例OGIB患者由于內(nèi)鏡不成功而做核素掃描，73%(67/92)患者顯示陽性結(jié)果，其中出血來自于胃為4.5%、小腸為37%、右半結(jié)腸為25%、左半結(jié)腸為4.5%。27%顯示陰性結(jié)果，只有4%假陽性Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019第9頁，共61頁。13例用肝素激發(fā)出血試驗(yàn)進(jìn)行核素掃描，6例明確出血部位，3例顯示

5、陽性結(jié)果但不能定位，4例陰性結(jié)果Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019第10頁，共61頁。核素掃描陽性預(yù)測值高達(dá)84%，然而假定位率為59%，此外用其它方法證實(shí)部位，而核素掃描陽性準(zhǔn)確率41%Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866第11頁，共61頁。核素掃描N=92陰性N=25(27%)陽性N=67(73%)被證實(shí)N=23假陽性N=7未證實(shí)N=37被證

6、實(shí)N=19Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019第12頁，共61頁。AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201DSA動(dòng)脈造影(Angiography)確診率：80%不受腸道內(nèi)容物和積血影響可較精確定位對(duì)血管性病變和腫瘤有定位、定性 價(jià)值炎癥、憩室病變有治療價(jià)值第13頁，共61頁。動(dòng)脈活動(dòng)性出血在每分鐘0.5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出第14頁，共61頁。Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67出血診斷整體陽性率 56% (43-87%)造影劑外溢率

7、 47% (25%73%)，0.5ml/min藥物動(dòng)脈造影(+)，并發(fā)癥術(shù)前忌用全身性止血藥物和縮血管藥物第15頁，共61頁。第16頁，共61頁。血管造影N=33(35.9%)陽性N=5核素掃描陽性N=5(19%)陰性N=6核素掃描陽性N=9陰性N=22核素掃描假陽性N=13核素掃描陰性N=6Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019第17頁，共61頁。OGIB患者血管造影診斷大約40%，一旦發(fā)現(xiàn)病變可以立即進(jìn)行栓塞治療，止血率達(dá)70%90%Baum S. N Engl J Med 1973;288:1269-1272Funaki B

8、. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:701-713第18頁，共61頁。18例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血發(fā)現(xiàn)72%(13/18在螺旋CT，優(yōu)于一般血管造影)螺旋CT血管造影Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731第19頁，共61頁。核素掃描優(yōu)于血管造影，對(duì)老年患者更為合適，由于血管造影為創(chuàng)傷性檢查，很少用于一線評(píng)價(jià)，常用于核素掃描陽性或內(nèi)鏡止血治療失敗者Ettorre GC Ettorre GC Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14

9、:5015-5019第20頁，共61頁。OGIB病人的評(píng)價(jià)取決于出血程度和病人年齡隱性胃腸道失血但無貧血的病人除結(jié)腸鏡和上消化道內(nèi)鏡檢查外，無需更進(jìn)一步檢查AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717第21頁，共61頁。隱性胃腸道失血伴有缺鐵性貧血，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查陰性的病人，需要全面評(píng)價(jià)，包括膠囊內(nèi)鏡檢查等，以發(fā)現(xiàn)小腸出血性病變Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697Ng W. World J Gastroenterol 20

10、06;12:2923-2927第22頁，共61頁。隱性出血缺鐵性貧血和/或大便潛血陽性對(duì)內(nèi)鏡檢查有任何禁忌癥嗎？否是結(jié)腸鏡和/或 上消化道內(nèi)鏡鋇灌腸和/或 上消化道系列陽性陰性特殊對(duì)癥治療補(bǔ)充鐵劑觀察無需進(jìn)一步檢查進(jìn)入不明原因消化道出血診治流程無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200第23頁，共61頁。行小腸檢查前，再次行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查有助于審視和減少首次檢查的漏診率相關(guān)研究結(jié)果顯示，在小腸鏡檢查結(jié)果中，病變位于上消化道者占28%75%，首次結(jié)腸鏡檢查的漏診率為3%6%AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200W

11、illis JR. Gastrointest Endosc 1997;45:163-167第24頁，共61頁。Fireman等研究，293例OGIB患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前累計(jì)人均已接受了5.59項(xiàng)其他相關(guān)檢查，包括胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇劑檢查等，但非小腸部位病變的漏診率仍有8Fireman Z. Digestion 2004;70:201-206第25頁，共61頁。為減少漏診，用先端安裝透明帽可避免前視鏡的盲區(qū)，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸球后Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697第26頁，共61頁。年齡40歲不明原因的消化道出血的最常見原

12、因是血管擴(kuò)張，占所有原因80左右；其次NSAID，如Aspirin服用4個(gè)月內(nèi)發(fā)生上消化道出血45%，總發(fā)生率1.5%/年，尤其有消化性潰瘍病史者Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927小腸出血病因第27頁，共61頁。對(duì)年齡40歲病人出血病因檢查更為積極，很可能出血來自于小腸腫瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室, Dieulafoy病變、家族息肉病綜合癥、克羅恩病等Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698第28頁

13、，共61頁。小腸隱性出血檢查手段 小腸鋇灌 小腸造影 膠囊內(nèi)鏡 雙氣囊小腸鏡第29頁，共61頁。小腸鋇灌(Enteroclysis)陸瑋. 胃腸病學(xué) 2002;2:98小腸炎癥性疾?。篊rohns病小腸腫瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤憩室性疾病非適應(yīng)癥：血管性病變、小占位性整體陽性率：10-35%適應(yīng)疾?。ǘㄎ?，定性？）第30頁，共61頁。膠囊內(nèi)鏡似乎對(duì)有活動(dòng)性出血史患者最為有用100例多中心OGIB研究膠囊內(nèi)鏡診斷率38%93%，膠囊內(nèi)鏡在顯性出血中診斷率為92.3%，隱性出血為44.2%，既往有活動(dòng)性出血史為12.9%Tang SJ. Gastrointest Endosc Clin N Am 2

14、004;14:87-100Pennazio M. Gastroenterology 2004;126:643-653膠囊內(nèi)鏡(Capsule Endoscopy )第31頁，共61頁。Yamamoto等對(duì)123例疑有小腸疾病者行雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查共178次，小腸出血的診斷率為76%Yamamoto H. Gastroenterology 2003;1556:125雙氣囊小腸鏡(Double-balloon Enteroscopy )第32頁，共61頁。協(xié)和醫(yī)院報(bào)告77例OGIB確診率58.4%(45/77).各種檢查方法確診率溫小恒等. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2008;6:441-443受

15、檢數(shù)目確認(rèn)例數(shù)確診率小腸鏡201470%膠囊內(nèi)鏡13 754%血管造影22 941%小腸核素顯像30 827%小腸氣鋇41 512%結(jié)腸鏡77 7 9%第33頁，共61頁。小腸出血常見病因與確診方法溫小恒等. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2008;7:563-565第34頁，共61頁。不同出血原因的確診時(shí)間和出血方式溫小恒等. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2008;7:563-565第35頁，共61頁。小腸血管畸形第36頁，共61頁。小腸多發(fā)息肉第37頁，共61頁。小腸NSAID潰瘍第38頁，共61頁。小腸克羅恩病第39頁，共61頁?？漳c間質(zhì)瘤第40頁，共61頁。低分化腺癌第41頁，共61頁。小腸淋巴瘤第

16、42頁，共61頁。小腸血管畸形第43頁，共61頁。Lin報(bào)告10例OGIB先做膠囊內(nèi)鏡后做雙氣囊小腸鏡，膠囊內(nèi)鏡診斷率為90%，雙氣囊小腸鏡為80%Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455第44頁，共61頁。年齡性別CE發(fā)現(xiàn)病變DBE進(jìn)鏡途徑DBE發(fā)現(xiàn)病變治療169女胃竇部血管擴(kuò)張/小腸出血經(jīng)口空腸血管發(fā)育不全211女血管發(fā)育不全經(jīng)口空腸血管發(fā)育不全熱探頭凝固350女息肉樣病變經(jīng)口空腸息肉樣病變EMR487男陰性經(jīng)肛陰性552男小腸出血經(jīng)口空腸靜脈曲張硬化劑治療673女空腸炎經(jīng)口空腸淋巴血管擴(kuò)張活檢+APC769女小腸出血經(jīng)口空腸淋巴血管擴(kuò)張活檢+APC8

17、82女血管發(fā)育不全經(jīng)口空腸血管發(fā)育不全APC987女小腸出血經(jīng)口Dieulafoys 病變APC1055男血管發(fā)育不全經(jīng)口十二指腸潰瘍10例OGIB先做膠囊內(nèi)鏡后做雙氣囊小腸鏡Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455第45頁，共61頁。20例OGIB患者做膠囊內(nèi)鏡及推進(jìn)式小腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血部位55%患者在膠囊內(nèi)鏡組，30%在推進(jìn)式小腸鏡，許多研究支持膠囊內(nèi)鏡在診斷OGIB中的作用，明確診斷約在55%-70%膠囊內(nèi)鏡Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698第46頁，共61頁。在活動(dòng)性出血病人中，膠囊內(nèi)

18、鏡檢查能證實(shí)小腸為出血部位，提供定位診斷即使活動(dòng)性出血病人小腸檢查結(jié)果為陰性，亦可提示出血實(shí)際上來源于結(jié)腸或胃第47頁，共61頁。薈萃分析14個(gè)研究組（396例）對(duì)OGIB患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡與推進(jìn)式小腸鏡檢查比較，分別為63%與28%（p0.00001），對(duì)臨床有意義的發(fā)現(xiàn)分別為56%和26%（p0.00001）Triester SL. Am J Gastroenterol 2005;100:2407-2418第48頁，共61頁。May等對(duì)雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡進(jìn)一步證實(shí)了膠囊內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)2例患者存在多發(fā)血管病變，明確2例未經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢

19、查確診的OGIB患者出血來源，可對(duì)病灶進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)May A. Endoscopy 2003;35:985-991第49頁，共61頁。美國一項(xiàng)多中心OGIB研究，雙氣囊小腸鏡130例，其中115例曾經(jīng)進(jìn)行過膠囊內(nèi)鏡檢查，明確出血原因占55%、不明原因占45%，而雙氣囊小腸鏡明確病變占65%、不明原因占30%結(jié)論：膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡在OGIB中起互補(bǔ)作用，膠囊內(nèi)鏡作為篩選工具，而雙氣囊小腸鏡作為證實(shí)診斷及治療的方法Endoscopy 2006;38:1076-1078第50頁，共61頁。小腸鏡一般認(rèn)為對(duì)OGIB病人檢查小腸的方法，許多專家認(rèn)為完成小腸鏡應(yīng)在膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸近端病變情況下

20、進(jìn)行目前認(rèn)為小腸鏡單獨(dú)或與膠囊內(nèi)鏡結(jié)合在診斷OGIB病人中作用還需進(jìn)一步大樣本研究Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698第51頁，共61頁。作者(參考文獻(xiàn))N年齡設(shè)計(jì)顯性/隱性CE診斷率(%)DBE診斷率(%)一致性(%)Matsumoto1348前瞻性13/0384692Hadithi3563前瞻性22/13806074Nakamura3259前瞻性單盲32/0594329Ohmiya74回顧性505373Kaffes6062前瞻性34/26837565Fujimori4560前瞻性405089Kamalaporn5164前瞻性14/37

21、Kameda3262前瞻性單盲26/6726650Arakawa74回顧性546480膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡在OGIB研究總的看法Westerhof J. The Netherlands Journal of Medicine 2009;7:260-265第52頁，共61頁。雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查的主要缺點(diǎn)患者依從性不如膠囊內(nèi)鏡并非所有患者均可完整觀察到整個(gè)小腸必要時(shí)需進(jìn)行兩次操作，經(jīng)口結(jié)合經(jīng)肛門進(jìn)鏡，費(fèi)時(shí)費(fèi)力第53頁，共61頁。剖腹探查術(shù)認(rèn)為是檢查OGIB的最后手段，手術(shù)評(píng)價(jià)可能包括單獨(dú)剖腹術(shù)或結(jié)合手術(shù)時(shí)小腸鏡檢查剖腹探查術(shù)Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698第54頁，共61頁。許多研究者認(rèn)為結(jié)合方法優(yōu)于單獨(dú)剖腹術(shù)，結(jié)合手術(shù)時(shí)小腸鏡檢查其診斷率增加到50%至100%，單獨(dú)剖腹術(shù)只是31%-65%Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863Ress AM. Am J Surg 1992;163:94-98Zaman A. Gastrointest Endosc 1999;50:506-510第55頁，共61頁。一項(xiàng)前瞻性研究，70%患者發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)行小腸切除，遺憾的是5