感染性心內(nèi)膜炎4

1、第十章感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis,IE) 內(nèi)科學(xué)(kxu)教研室 付生泉共四十五頁 1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則(yunz) 2.熟悉該病的病理和并發(fā)癥 3.了解該病的病因和發(fā)病機理 講授(jingshu)目的和要求共四十五頁講授(jingshu)主要內(nèi)容概述(i sh)病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療共四十五頁概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。 瓣膜為最常受累(shu li)部位共四十五頁 分類： （一）根據(jù)病程：急性和亞急

2、性 （二）根據(jù)獲得途徑(tjng)： 衛(wèi)生保健相關(guān)性、社區(qū)獲得性和靜脈毒品濫用 （三）根據(jù)瓣膜材質(zhì)：自體瓣膜、人工瓣膜心內(nèi)膜炎共四十五頁 類型臨床特點急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯輕病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌急性(jxng)和亞急性(jxng)感染性心內(nèi)膜炎比較共四十五頁自體瓣膜(bnm)性心內(nèi)膜炎共四十五頁 一、病因(bngyn)（一 ）病原微生物細菌： 鏈球菌占65，葡萄球菌占25 亞急性-草綠色鏈球菌最常見 急性-金黃色葡菌球菌最常見其他(qt)：真菌、立克次體和衣原體（少見）共四十五頁（二）感染途徑

3、 1.口腔、上呼吸道手術(shù)或操作（草綠色鏈球菌） 2.泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作（腸球菌和革蘭氏陰性桿菌） 3.皮膚(p f)（葡萄球菌） 共四十五頁二、發(fā)病機制 （一）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 基礎(chǔ)(jch)心臟病（二漏和主漏、室缺） 壓力差 低壓腔面受損（返流下游面）高速(o s)射流、湍流 血小板微血栓和纖維蛋白沉著 無菌性贅生物 有菌贅生物 微生物 菌血癥血流動力學(xué)因素非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生物共四十五頁感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物(shngw)共四十五頁 有菌贅生物的特點： 內(nèi)為血栓，中為細菌(xjn)，外包纖維蛋白； 抗生素難進入； 質(zhì)脆易脫落，形成菌性栓塞

4、和感染擴散； 致瓣膜破損、穿孔、腱索斷裂。不易發(fā)生的腔面： a.壓差(y ch)小房缺、大室缺 b.血流緩慢Af、心衰共四十五頁 發(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎的三個條件：（1）有可以被微生物粘附的器質(zhì)性心臟病（2）血循環(huán)中有可以粘附到心臟上去的微生物（3）粘附到心臟上的微生物能迅速(xn s)繁殖而不被清除 共四十五頁 （二）急性感染性心內(nèi)膜炎 1.多無原發(fā)心臟病 2.細菌數(shù)量(shling)大、粘附力強（金葡菌） 高毒侵襲性。 3.主動脈瓣常受累共四十五頁 三、感染性心內(nèi)膜炎病理 器質(zhì)性心臟病 心內(nèi)膜受損 BPC、纖維素 無菌贅生物 菌血癥 有菌贅生物 心內(nèi)感染 血源播散 膿血栓子 免疫(min

5、y)激活 心結(jié)構(gòu)改變 心功能改變 關(guān)閉不全膿腫(nngzhng)、斷裂穿孔心包炎轉(zhuǎn)移性膿腫細菌性動脈瘤動脈管壁破壞器官梗死膿腫關(guān)節(jié)炎 心包炎微血管炎（皮膚征）脾大 腎小球腎炎 共四十五頁 四、臨床表現(xiàn) 三大特征 全身感染征 心臟(xnzng)雜音征 血管病變征共四十五頁（一）全身感染的表現(xiàn) 1、發(fā)熱（最常見的癥狀） 幾乎均有發(fā)熱，呈弛張低熱（6周的患者 輕中度大、質(zhì)軟、無壓痛，因免疫系統(tǒng)改變所致 急性者少見共四十五頁3、貧血（常見突出癥狀） 進行性、輕中度、正細胞性、正色素性貧血， 無網(wǎng)織紅細胞增多。 原因：感染抑制(yzh)骨髓所致。共四十五頁（二）心臟雜音出現(xiàn)或改變（常見(chn jin)

6、體征） 指出現(xiàn)新的雜音和原雜音性質(zhì)改變。特別是急性者 特點： 1、發(fā)熱病人(bngrn)突然出現(xiàn)器質(zhì)性雜音，常累及二尖瓣和主動脈瓣，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全 2、基礎(chǔ)心臟病雜音的性質(zhì)、部位在短時期內(nèi)出現(xiàn)變化，或出現(xiàn)新的雜音（特征性改變）共四十五頁（三）周圍(zhuwi)體征 共四十五頁 瘀點以鎖骨(sug)以上皮膚、口腔粘膜和瞼結(jié)膜常見，成群出現(xiàn)，反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)天 指（趾）甲下線狀出血瞼結(jié)膜(jim)出血瘀點共四十五頁 Roth斑視網(wǎng)膜卵圓形出血(ch xi)斑Roth斑共四十五頁 Osler結(jié)節(jié)515mm、紫紅色、高出皮膚、明顯壓痛(ytng)、持續(xù)數(shù)天、多在手、足、指掌面Osler結(jié)節(jié)(j

7、i ji)共四十五頁 Janeway損害手掌(shuzhng)、足底無痛性出血紅斑 多為非特異性，現(xiàn)已不多見。除Janeways結(jié)多見于“急性(jxng)感染性心內(nèi)膜炎”外，其他均以“亞急性(jxng)”多見。共四十五頁五、并發(fā)癥 （一）心臟并發(fā)癥 心力衰竭(xn l shui ji)：最常見。主動脈瓣受損占75， 二尖瓣占50，三尖瓣占19。 心肌膿腫、 AMI 化膿性心包炎、心肌炎共四十五頁（二）細菌性動脈瘤 亞急性多見，多在病程晚期 發(fā)生在近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢 多無癥狀，不易確診(quzhn) 易破裂，致殘、致死（三）遷移性膿腫 多見于急性 部位肝、脾、骨髓( su)和神經(jīng)系統(tǒng)共四

8、十五頁（四）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞（、三偏征） 腦細菌性動脈瘤 腦出血（昏迷(hnm)、顱壓高、血性腦積液） 4.中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦炎（五）腎臟(shnzng) 腎梗死腎動脈栓塞（見于急性） 繼發(fā)性腎炎免疫復(fù)合物引起（亞急性多見） 共四十五頁六、實驗室和其他(qt)檢查（一）常規(guī)檢查(jinch) 1）血液（1）貧血（正色素、正細胞性）（2)白細胞增高，核左移 (3)ESR顯著升高 2）尿液 (1)腎栓塞血尿 (2)繼發(fā)性腎炎管型尿、蛋白尿共四十五頁（二）免疫學(xué)檢查.丙種球蛋白升高.循環(huán)(xnhun)中免疫復(fù)合物.類風(fēng)濕因子陽性.血清補體降低共四十五頁（三）血培養(yǎng) 直接而重要的方法，診斷依

9、據(jù)，治療依據(jù)。 【要求】 對亞急性者：治療前采血，每隔1小時采血1次，連續(xù)3次，若次日無細菌生長，重復(fù)采血3次，開始抗生素治療；已用過抗生素者，停藥27天后(tin hu)采血 2.對急性者：入院后3小時內(nèi)，每隔1小時采血1次，連續(xù)3次后開始治療 共四十五頁 抽靜脈血量1020ml/次 作需氧和厭氧培養(yǎng) 4.培養(yǎng)時間不少于3周，并周期性作革蘭染色 涂片和次代培養(yǎng)（次代培養(yǎng)：將原代細胞培養(yǎng)物輕微消化后，再洗下分裝至含新鮮(xn xin)培養(yǎng)液的培養(yǎng)管中繼續(xù)培養(yǎng)，即為次代培養(yǎng)。 ）共四十五頁 (四）X線檢查(jinch) （五）心電圖 共四十五頁（六）UCG 贅生物5075（無贅生物、不可排除(p

10、ich)IE） 明確基礎(chǔ)心臟病、并發(fā)癥共四十五頁 七、診斷 臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查(jinch) 陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。 診斷線索： 基礎(chǔ)心臟病伴下列之一者應(yīng)考慮(kol)IE： 不明原因發(fā)熱，持續(xù)一周以上 心臟出現(xiàn)新的雜音或原雜音性質(zhì)發(fā)生改變 不可解釋的心衰、栓塞 進行性貧血、脾大、皮膚血管征共四十五頁IE Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）主要標(biāo)準(zhǔn) （一）血培養(yǎng)陽性 2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌(qijn)，牛鏈球菌(qijn)，HACEK型，金黃色葡萄球菌(qijn)；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌(qijn)； 或血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)

11、陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。共四十五頁次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血

12、，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子； （五）致病微生物感染(gnrn)證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染(gnrn)的血清學(xué)證據(jù)； （六）排除超聲心動圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。 確診：滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。 疑診：滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。共四十五頁八、治 療 （一）抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明確時，急性(jxng)者：針對金黃色葡萄球菌

13、、革蘭陰性桿菌等。亞急性(jxng)者：針對大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗共四十五頁金黃色葡萄球菌（急性(jxng)者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U1800萬U/d，46周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑共四十五頁 （二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證 嚴重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內(nèi)膜炎 雖充分(chngfn)使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā) 雖充分抗微

14、生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(10mm) 主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流 共四十五頁預(yù)后 未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡，亞急性的自然史一般為6個月或更長。心力衰竭為最嚴重的預(yù)后不良因素。 預(yù)防 有易患因素者，接受可因出血(ch xi)或明顯創(chuàng)傷而致暫時性菌血癥的手術(shù)或器械操作時，應(yīng)予預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的措施。 共四十五頁人工瓣膜(bnm)和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌

15、常見）,除贅生物(shngw)形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣共四十五頁 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 （endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕(ninqng)男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 共四十五頁 復(fù)習(xí)思考題 1、感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)(piyng)要求。 2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療原則。共四十五頁內(nèi)容摘要第十章。診斷和鑒別診斷。感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成