VTE物理預防及護理管理課件(PPT 49頁)

1、VTE物理預防及護理管理VTE物理預防及護理管理VTE物理預防及護理管理 可怕的VTE波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡2009年2-18死于肺栓塞(PE)網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2011年3月因PTE導致職業(yè)生涯提前結束第1頁，共49頁。 可怕的VTE波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡2009年2-18死于肺栓塞(PE)網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2011年3月因PTE導致職業(yè)生涯提前結束第2頁，共49頁。 靜脈血栓栓塞癥(VTE)原因：人體靜脈血流與動脈血流不同，靜脈內(nèi)壓力較小，血流相對緩慢靜脈的回流主要靠肢體肌肉收縮運動的擠壓，呼吸時胸腔的負壓和心跳的舒張功能

2、偏癱、臥床制動使得肌肉“泵”的作用減少或缺失，導致靜脈血流滯慢 如果加上任何其他危險因素，靜脈血栓極易形成。第3頁，共49頁。 DVT發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第4頁，共49頁。第5頁，共49頁。 下肢DVT的分類周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成中央型：也稱髂股靜脈血栓形成混合型：即全下肢靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成第6頁，共49頁。 第7頁，共49頁。 肺栓塞（PE）肺栓塞靜脈血栓形成的常見合并癥70%-95%是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓（DVT）脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支所導致第8頁，共49頁。靜脈血栓治療不及時、不到位，約50%人會發(fā)生肺栓塞肺

3、栓塞的臨床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血液動力學不穩(wěn)定，5%-10%會發(fā)生致死肺栓塞。第9頁，共49頁。 手術、創(chuàng)傷與VTE手術是發(fā)生VTE高危因素術前禁食水術后創(chuàng)傷修復凝血系統(tǒng)廣泛激活術后應用止血藥物腫瘤細胞釋放促凝物質(zhì)長時間麻醉及術后制動術后局部組織水腫術中損傷血管第10頁，共49頁。 制動與VTE急性偏癱性卒中患者沒有肝素預防情況下DVT發(fā)生率23%-75%，兩周內(nèi)PE發(fā)生率為0.8%。危重患者本身存在危險因素：手術、創(chuàng)傷、制動、肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、嚴重感染、心衰、呼吸衰竭、中心靜脈只管（CVC).研究發(fā)現(xiàn)：飛行距離1000公里的血栓發(fā)生率是飛行距離25

4、00公里50倍，電腦前久坐也是VTE高發(fā)的危險因素。第11頁，共49頁。VTE-DVT-PTE 一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥 （Venous thromboembolism,VTE)深靜脈血栓 （Deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞栓塞癥 (Pulmonary thromboembolism,PTE)DVT與PTE是VTE在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。第12頁，共49頁。 VTE的臨床表現(xiàn)慢性靜脈血流不足靜脈潰瘍肺栓塞深靜脈血栓第13頁，共49頁。 PE總讓我們猝不及防 70%的致死性PE死后才被發(fā)現(xiàn) 5%-10%PE會發(fā)生猝死大約80%患者臨床上是無癥狀的第14

5、頁，共49頁。靜脈血栓栓塞癥的NICE*指南評估VIE和出血風險具有VITE危險因子的患者 內(nèi)科患者外科患者和創(chuàng)傷患者如果明顯制動時間如果麻醉+手術時間 90min或者3d或者如果手術部位包括骨盆或者下肢并且麻醉+手術時間 60min或者如果預計走動小于正常狀態(tài)，并且具有VTE危險因素因炎癥或者腹內(nèi)疾患急性手術入院患者如果預計運動小于正常狀態(tài)或者具有VTE危險因子VTE危險因子活性腫瘤或者腫瘤治療 使用激素避孕年齡60歲 靜脈曲張伴有靜脈炎重癥監(jiān)護入院如：心臟疾病代謝疾病、內(nèi)分泌或者呼吸疾病 一個或多個嚴重內(nèi)科的疾病脫水已形成血栓肥胖（BMI 30kg）個人或直系親屬具有VTE病史使用激素替代

6、治療第15頁，共49頁。 靜脈血栓栓塞癥的NICE*指南具有高出血風險患者 具有以下風險所有患者活動性出血獲得性出血異常（如急性肝?。┩瑫r使用抗凝劑增加出血風險（例如Warfarin with inr2.0)腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4h或者前12h急性中風血小板減少癥（血小板75*10單純收縮性高血壓（230/120mmhg)未治愈的遺傳性出血異常（血友病）第16頁，共49頁。 VTE預防方法基本預防：早期下床、抬高肢體、術后術中補液多飲水，改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂。物理預防：方便，安全，無副作用，推薦與藥物預防聯(lián)合應用。足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預防：有

7、出血副作用普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑第17頁，共49頁。物理預防原理: 利用其機械原理促使下肢靜脈回流加速、減少血液瘀滯、增加纖維蛋白溶解，降低高危人群的發(fā)生下肢靜脈栓塞（DVT）的發(fā)生 最佳血流動力學血流峰值速度血液單向流動血液移動總量血流速度穩(wěn)定性血液清除（靜脈瓣膜后）第18頁，共49頁。 VTE物理預防優(yōu)勢物理方法有效時段藥物空窗期減少出血的并發(fā)癥可以盡早進入預防流程，彌補藥物預防造成的空窗期（時間差）解決Virchow三聯(lián)征的三個因素：凝血功能改變、保護血管壁、防止血液淤滯。第19頁，共49頁。物理預防的適應人群有高出血風險的患者高出血風險的髖部周圍骨折的患者骨科大手術（術中

8、、術后是抗凝藥物預防的空窗期）第20頁，共49頁。物理預防方法梯度壓力襪（GCS)動靜脈脈沖系統(tǒng)(IPPS:足底靜脈泵）間歇充氣加壓裝置(IPC)第21頁，共49頁。梯度壓力數(shù)值理想的壓力梯度模式股靜脈血液流速增加到最大！第22頁，共49頁。 GCS IPPS IPPS 物理預防對“Virchow三聯(lián)征”各因素的作用 IPCGCSIPC 血流淤滯 血管壁損傷 凝血功能異常第23頁，共49頁。兩種物理預防措施聯(lián)合應用 中風患者背景作者Lacut.al雜志NEUROLOGY材料和方法患者群體151位中風患者診斷測試方法：壓力超聲對照組：Kendall T.ED 抗血栓壓力帶治療組：Kendall

9、T.ED 腿長形抗血栓壓力帶 Kendall SCD 大腿長壓力系統(tǒng)結果：對照組：DVT發(fā)生率15.9%。近端DVT發(fā)生率4.3%治療組：DVT發(fā)生率4.7%。近端DVT發(fā)生率2.3% 在中風患者使用間歇充氣壓力裝置聯(lián)合梯度 壓力帶，相對單獨使用梯度壓力帶，在第十天降低無癥狀DVT風險71%，在使用間歇壓力裝置聯(lián)合壓力梯度帶足的病人中沒有發(fā)現(xiàn)近端DVT第24頁，共49頁。 梯度壓力襪（Gradient compression stocking, GCS） 梯度壓力襪又稱抗血栓襪（TED）。 它可以包裹下肢，并形成梯度壓力，促進血液循環(huán)，從而達到抗血栓的作用。 梯度壓力襪簡單、便宜，是最受歡迎的

10、物理抗血栓法。第25頁，共49頁。 GCS作用機制包裹下肢形成壓力，減少靜脈的橫截面積，從而增加血流速度，消除靜脈瘀滯。踝關節(jié)周圍壓力高于近端壓力，形成梯度壓力，進一步促進血流速度。臨床驗證有效的壓力模式：腳踝18mmHg、小腿14mmHg，膝部8mmHg，大腿中部10mmHg，大腿上部8mmHg。這種壓力模式確保血流速度提高138%，并能預防靜脈腫脹，增加小腿肌肉泵的作用，促進靜脈瓣膜功能，減少靜脈瘀滯調(diào)節(jié)一些凝血因子的水平。第26頁，共49頁。 GCS作用力第27頁，共49頁。 抗血栓彈力襪組合常規(guī)護理組術后發(fā)生 DVT情況比較組別 例數(shù) 發(fā)生DVT x2值 P值 抗血栓彈力襪組 32 2

11、 6.57 0.01常規(guī)護理組 32 10結果64例患者通過術后預防治療，分別對兩組患者的治療效果進行比較，p0.05,差異有統(tǒng)計學意義，見表1.結果小時抗血栓彈力襪對預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓形成優(yōu)于常規(guī) 護理方法（p0.01). 第28頁，共49頁。 GCS 的選擇 根據(jù)腿大小去選擇各個型號 分別有足到小腿型的 有足到大腿型的 在抗血栓方面無明顯差異,半長價格便宜，穿著 更舒適，而且半長不會形成“止血帶”效應第29頁，共49頁。GCS 的選擇根據(jù)壓力的大小，有高、中、低壓三種低壓（18mmHg),用于保健預防及手術后不能活 動者中壓（20-30mmHg），用于淺靜脈曲張、血栓 的治療及

12、預防，下肢腫脹；高壓（30-40mmHg），用于靜脈炎的治療第30頁，共49頁。 GCS的應用尺寸：選擇適宜尺寸的外。核實開始使用：推薦至少在術前兩小時開始穿上，然后持續(xù)經(jīng)過術中、術后，知道患者完全能行走在使用GCS期間，皮膚護理是重要的工作。第31頁，共49頁。 GCS的應用確定適合的號型： （彈力襪分為小號S、中號M、大號 L、加大號XL）用軟尺量出穿者腿部的三個主要尺寸（厘米)；腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。周長/號型SMLXLXXL腳踝16.5-20.520.5-24.524.5-2828-3232-35.5小腿26.5-3729-39.53

13、2-4334.5-44.537-49.5大腿39-5511.5-6149.5-6656-7166-81第32頁，共49頁。 GCS的穿著方法一手伸進襪筒，捏住襪跟的部位，另一手把襪筒翻至襪跟；把絕大部分襪筒反過來、展順，以便腳能輕松地伸進襪頭；兩手拇指與拇指在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，把腳伸進襪內(nèi)，兩手拇指向外掌緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部；并把襪跟置于正確的位置，保證腳尖露出，以便血運情況。把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后，將襪子貼身佛平；經(jīng)常檢查患者使用情況，觀察下肢血運，防襪跟卷在一個部位，做成局部壓力突然增大而影響血液循環(huán)。第33頁，共49頁。 彈力襪使用時間1.對小腿深靜脈或

14、淺靜脈血栓靜脈炎，一般不需用單如果需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；2.對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；3.對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6個月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應用。4.病人在早期，禁忌久坐及久站。對重型髂股靜脈血栓形成病人，適當限制站立及坐位，并抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。第34頁，共49頁。 GCS的相關并發(fā)癥、禁忌癥并發(fā)癥： 皮膚刺激癥狀 下肢水腫 對于感覺有障礙的患肢還可能造成潰瘍 型號不適合、穿著不適合的形態(tài)可能在近端形成“止血帶效應”，阻斷動靜脈回流，促進血栓形成。禁忌癥： 下肢皮膚，嚴重的外周動

15、脈病和糖尿病性外周性神經(jīng)病。第35頁，共49頁。 足底動靜脈脈沖系統(tǒng)（intermittent pneumatic plantar stimulation ,IPPS) 動靜脈脈沖系統(tǒng)通過模擬人類自然行走時足底形成的瞬間脈沖壓力，從而促進下肢的靜脈回流，IPPS除了 預防靜脈血栓栓塞癥，還可以消除水腫，減輕手術帶來的疼痛。第36頁，共49頁。 足底動靜脈脈沖系統(tǒng)（IPPS）A-V脈沖系統(tǒng)6000型臨床證實，有效預防DVT.快速減輕肢體水腫。硬底足套（lmpad)舒適，有效，在全世界已經(jīng)有超過200萬的病人接受過它的治療。手墊（lmpadHand Cover快速減輕肢體水腫。第37頁，共49頁。

16、 間歇充氣加壓裝（ intermittent pneumaticomprssion,IPC)IPC是循環(huán)充氣和放氣裝置。該裝置可從踝關節(jié)充氣和放氣開始，依次充氣至下肢近端（遠端氣囊先充氣形成較大的壓力，近端氣囊后充氣形成較小的壓力。第38頁，共49頁。 IPC不適用的情況充血心力衰竭肺水腫下肢水腫已產(chǎn)生下肢深靜脈血栓癥下肢局部皮膚異常下肢缺血性血管病下肢嚴重畸形第39頁，共49頁。 IPC可能出現(xiàn)的并發(fā)癥擠壓下肢為栓塞的誘發(fā)因素壓迫神經(jīng)血管誘發(fā)骨筋膜室綜合征病人的抱怨不配合第40頁，共49頁。 IPC 、IPPS優(yōu)點小腿或大腿部位充氣加壓產(chǎn)生40mmHG的壓力時股靜脈可產(chǎn)生35-60cm/s的

17、血流速度腘靜脈可產(chǎn)生55cm/s的血流速度在足部產(chǎn)生130mmHG的壓力時股靜脈可產(chǎn)生30-55cm/s的血流速度股靜脈最少可產(chǎn)生20-40cm/s的血流速度第41頁，共49頁。 物理預防的有效性 肺栓塞的發(fā)生率 皮下注射肝素（SCH） 4%間歇充氣加壓裝置（IPC）& 1.5%皮下注射肝素（SCH）總體風險率下降（） 62% 表1P0.001Romas et al.在連續(xù)跟蹤2251位心臟外科病人長達10年的研究證明，聯(lián)合使用充氣壓力裝置和皮下注射肝素，可以降低心臟外科手術后肺栓塞形成的風險達62%（見表1）p0.001第42頁，共49頁。 物理預防的安全性約50%的DVT都形成與手術中手術

18、開始進行預防是必要的物理預防利用其機械加壓的原理促進下肢靜脈的回流，減少血液淤滯，保護靜脈血管壁物理預防由于不干涉凝血機制，可以從術中就開始預防VTE第43頁，共49頁。 北京大學學院教授死于PE2006年12月，北京大學人民醫(yī)院心血管研究所研究員的49歲醫(yī)學教授熊卓為因腰椎滑脫在該院骨科住院診治，在骨科成功手術，手術后第7天，熊卓為搶救無效死亡。一審判決北大人民醫(yī)院共計向熊卓為家屬支付各種補償和損失共計70余萬。第44頁，共49頁。 衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標準 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進4.6.7.2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位【C】醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。