多發(fā)傷院內(nèi)急救臨床路徑概述

1、多發(fā)傷院內(nèi)急救臨床路徑概述定義多發(fā)傷同一致傷因素涉及兩個(gè)或以上解剖部位顱腦部面頸部胸部腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢皮膚創(chuàng)傷后第一個(gè)死亡高峰期創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈、和大血管損傷創(chuàng)傷后第二個(gè)死亡高峰期創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多由于硬膜外血腫、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致?chuàng)傷后第三個(gè)死亡高峰期創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷急救的黃金時(shí)間傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)（第二個(gè)死亡高峰期）在傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功處理患者，可以將死亡率、致殘率降至最低創(chuàng)傷急救預(yù)案急救目標(biāo)：保命、保肢（器官）、保功能以傷員為中心的急

2、救流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)性：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合可操作性急救原則優(yōu)先排查、處理威脅生命的傷情保命保肢（器官）保功能快比準(zhǔn)確更重要，不能為明確診斷而延誤搶救詢問病史不是最重要和最必須的允許不太重要的誤診和漏診傷員的分類根據(jù)生命體征RR10bpm(1歲以下嬰兒29bpmHR120bpmSBP90mmHg(70mmHg)GCS14傷員的分類根據(jù)受傷部位與性質(zhì)頭、頸、軀干以及肘、膝關(guān)節(jié)以近的穿通傷連枷胸2處或以上長骨骨折肢體碾壓傷、脫套傷或毀損傷腕或踝關(guān)節(jié)以近離斷骨盆骨折顱骨開放性骨折或凹陷性骨折肢體癱瘓伴有燒傷的復(fù)合傷大面積或特殊部位燒傷傷員的分類交通傷行人/自行車手被撞致飛（滾、拖）離原地行人

3、/自行車手被車撞且當(dāng)時(shí)車速10km/h摩托車事故車速30km/h人車分離撞車事故車速65km/h車輛任何部位擠壓凹陷50cm或乘客側(cè)凹陷30cm傷員被擠壓時(shí)間超過20min傷員被拋離座位同排乘客在事故中即時(shí)喪生墜落傷成人從6米高以上（或2層樓高墜落兒童從3米（或23倍患者身高）以上墜落機(jī)器傷根據(jù)受傷機(jī)制傷員的分類根據(jù)傷員特殊性年齡55歲或5歲妊娠20周有時(shí)限要求的肢體損傷患者斷指（肢）、筋膜室綜合征、肢體缺血、開放傷口等心血管系統(tǒng)疾病患者呼吸系統(tǒng)疾病患者凝血功能障礙患者（出血性疾病或服用抗凝藥物）免疫抑制者需透析的終末期腎臟病患者依賴胰島素的糖尿病患者肝硬化患者急救預(yù)案的啟動(dòng)啟動(dòng)院前院內(nèi)啟動(dòng)標(biāo)

4、準(zhǔn)級預(yù)警級預(yù)警創(chuàng)傷急救預(yù)警級預(yù)警心跳呼吸驟停收縮壓低（成人90，兒童70）或橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失HR120，或出現(xiàn)灌注不足表現(xiàn)現(xiàn)場已行氣管插管膝或肘關(guān)節(jié)以近的肢體和軀干穿通傷胸部頓挫傷，出現(xiàn)連枷胸彌漫性腹部壓痛創(chuàng)傷急救預(yù)警級預(yù)警頭部鈍挫傷伴意識改變，GCS11，或出現(xiàn)癲癇、瞳孔不等大、神經(jīng)定位表現(xiàn)等脊柱損傷伴一側(cè)或以上肢體感覺、活動(dòng)障礙腕或踝關(guān)節(jié)以近的肢體損傷伴血管、神經(jīng)功能障礙不穩(wěn)定骨盆骨折或2處以上長骨骨折行人（包括騎車者）被車撞傷，且年齡在65歲以上或13歲以下從4米以上高處摔下創(chuàng)傷急救預(yù)警級預(yù)警致命性車禍的幸存?zhèn)麊T被嵌夾、掩埋的傷員所乘坐部位的車身發(fā)生明顯凹陷的車禍傷員從不足4米高處摔下，但

5、GCS14頭部鈍挫傷伴意識改變，GCS為1214，但沒有癲癇、瞳孔不等大、神經(jīng)定位表現(xiàn)等行人（包括騎車者）被車撞傷，年齡在14到65歲之間急救預(yù)案的響應(yīng)急診科創(chuàng)傷外科放射科檢驗(yàn)科麻醉科手術(shù)室其他?？苿?chuàng)傷急救復(fù)蘇小組高標(biāo)準(zhǔn)配備急診科?？漆t(yī)生1名創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)生1名外科和急診科住院醫(yī)生若干名急診科護(hù)士若干名檢驗(yàn)科技術(shù)員1名放射科技術(shù)員1名ICU護(hù)士1名麻醉師1名手術(shù)室護(hù)士1名保安若干名創(chuàng)傷急救的響應(yīng)急診科醫(yī)生（1）護(hù)士（34）氣道管理其他管道管理治療（采血、給藥）記錄技術(shù)員（12）暴露儀器制動(dòng)搬運(yùn)創(chuàng)傷外科醫(yī)生（1）護(hù)士（1）放射科技術(shù)員（1）檢驗(yàn)科技術(shù)員（1）手術(shù)麻醉中心麻醉師（1）護(hù)士（1）其他

6、相關(guān)科室普通外科神經(jīng)外科骨科心胸外科以病人為中心，統(tǒng)一指揮，團(tuán)隊(duì)協(xié)作傷員診治流程病史體格檢查輔助檢查診斷處理檢查處理再檢查再處理篩檢危及生命的傷情基本生命支持（救命）從頭到腳全面檢查高級生命支持（保命保肢，減少傷殘）生命支持Airway（氣道）Breath（呼吸）Circulation（循環(huán)/出血）Disability（意識與神經(jīng)功能）Exposure/Environment（暴露/環(huán)境控制）基本生命支持（Basic Life Support BLS)A:氣道管理B:供氧和通氣C:心肺復(fù)蘇、止血、補(bǔ)液D:脊髓保護(hù)（頸托、硬背板）E:保溫高級生命支持（Advanced Trauma Life S

7、upport ATLS)氣道與通氣抗休克受傷部位的處理胸部腹部頭顱脊柱脊髓骨盆與四肢創(chuàng)傷后因氣道問題而造成早期死亡的原因沒有意識到開放氣道的必要性無法建立一個(gè)開放的氣道沒有意識到建立了錯(cuò)誤的氣道已經(jīng)建立好的氣道移位沒有意識到通氣的重要性胃內(nèi)容物的反流、誤吸氣道與通氣誰需要?dú)獾辣Ｗo(hù)昏迷嚴(yán)重頜面部骨折有氣道吸入危險(xiǎn)者出血嘔吐有氣道阻塞危險(xiǎn)者頸部血腫喉、氣管損傷呼吸時(shí)出現(xiàn)海鷗音誰需要輔助通氣呼吸困難/暫停神經(jīng)肌肉癱瘓昏迷通氣功能不足呼吸急促低氧血癥高碳酸血癥紫紺需要過度通氣嚴(yán)重閉合性顱腦外傷神經(jīng)功能急劇惡化所有創(chuàng)傷患者均可能存在或?qū)?huì)出現(xiàn)氣道阻塞氣道與通氣出現(xiàn)氣道阻塞的臨床表現(xiàn)時(shí)，需立即建立通暢的氣

8、道和充分供氧。有懷疑時(shí)，“寧可殺錯(cuò)不可放過”GCS評分8分，則應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管脊髓受傷的患者基本是需要行氣管插管的通暢氣道的維持鼻咽通氣管口咽通氣管氣管插管環(huán)甲膜（氣管）切開施行各種操作時(shí)必須注意保護(hù)頸椎休克：失血量的估計(jì)度度度度失血量（ml)7507501500150020002000失血量（血容量）1515303040 40P100100120140BP正常正常下降下降脈壓正?；蛏呦陆迪陆迪陆岛粑?4202030304035尿量（ml/h)302030515無尿精神狀態(tài)輕微煩躁輕度煩躁明顯煩躁神志模糊神志模糊意識不清液體復(fù)蘇（3：1原則）晶體液晶體液晶體液、血制品晶體液、血制品休克：緊

9、急液體復(fù)蘇輸液通路首選雙側(cè)前臂或肘部淺靜脈（16針頭或更粗）中心靜脈插管靜脈切開（脛骨）骨骼腔（用于小兒）輸液種類溫（39）晶體液輸液量首劑：成人12L，兒童20ml/kg（速度盡可能快，必要時(shí)加壓輸注）預(yù)計(jì)晶體液量：3：1法則效果評估最初液體復(fù)蘇反應(yīng)快速反應(yīng)短暫反應(yīng)極少或無反應(yīng)對最初液體復(fù)蘇的反應(yīng)快速反應(yīng)短暫反應(yīng)極少或無反應(yīng)生命征恢復(fù)正常短暫改善，再次出現(xiàn)血壓下降和心率加快仍然異常估計(jì)失血量（血容量）最少（1020）中等和持續(xù)（2040）重度（40）更多晶體的需求低高高血制品的需求低中到高立即備血血型和交叉配血特殊血型緊急血液釋放手術(shù)介入的需要也許可能極其可能外科醫(yī)生的早期出現(xiàn)是是是成年人2

10、000ml乳酸林格氏液兒童20ml/kg乳酸林格氏液對液體復(fù)蘇無反應(yīng)者需注意其他原因所致的休克張力性氣胸心包填塞心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克注意休克的定義是由開器官灌注和組織氧供不足引起的循環(huán)系統(tǒng)異常，而不只是血壓的變化脛骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丟失，股骨骨折可達(dá)1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血腫累計(jì)失血量可失幾升最初的液體治療選保溫的等滲電解質(zhì)溶液，首選乳酸林格氏液，生理鹽水為次選低血容量性的酸中毒不可輕易補(bǔ)堿在大量輸液后稀釋了血小板和凝血因子可能會(huì)發(fā)生血液低凝，此時(shí)血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿是必要的對低血容量休克的治療，血管升壓藥物的使用是禁忌胸部外傷有生命危險(xiǎn)的傷情

11、氣道損傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸胸腔大出血心包填塞緊急處理建立通暢的氣道胸腔穿刺開放性氣胸傷口覆蓋胸腔閉式引流進(jìn)行性血胸以下征象可提示：持續(xù)脈搏加快、血壓降低或補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流200mlh，持續(xù)3hHG、RBC計(jì)數(shù)、HCT進(jìn)行性下降，引流胸腔積血的HG量、RBC計(jì)數(shù)與外周血相近，且迅速凝固腹部外傷前腹部側(cè)腰部背部上界乳頭連線第6肋間隙肩胛下角下界腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合髂脊髂脊邊界腋前線之間腋前線與腋后線之間腋后線之間危及生命的傷情：腹（盆）腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血輔助檢查：腹腔穿刺（灌洗）、超聲、CT診斷不明怎么辦？（1）輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù)：陽性情

12、況：灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液顯微鏡下RBC100109/L或WBC0.5109/L淀粉酶100Somogyi單位灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌X線、B超、CT診斷不明怎么辦？（2）嚴(yán)密觀察病情生命體征變化腹部體征：腹膜刺激征程度范圍的變化血常規(guī)的變化B超檢查必要時(shí)反復(fù)作腹腔穿刺診斷不明怎么辦？（3）剖腹探查（指征）腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重腸鳴減弱、消失或明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)或下降，治療未見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹腔有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物胃腸出血不易控制顱腦外傷臨床評估瞳孔對光反射Glasgow昏迷評分（GCS）神經(jīng)定位體征分類輕度：

13、GCS1315中度：GCS912重度：GCS38處理原則維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定預(yù)防缺氧、缺血和繼發(fā)損傷睜眼言語運(yùn)動(dòng)評分遵指令完成動(dòng)作6能對答，定向正確刺痛時(shí)能定位5自行能對答，定向有誤刺痛時(shí)肢體正常回縮4呼喚胡言亂語不能對答刺痛時(shí)異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺痛僅能發(fā)音無語言刺痛時(shí)異常伸展（去大腦強(qiáng)直）2不能不能發(fā)音無動(dòng)作1顱腦外傷重度腦損傷（GCS8）的緊急處理AirwayBreathing插管、吸氧，維持SO298Circulation血壓低者及時(shí)輸液，維持正常血容量排查出血灶（腹穿/灌洗，床邊超聲）Disability（意識與神經(jīng)功能）脫水：甘露醇、速尿CTExposure/Environment

14、顱腦外傷昏迷伴有低血壓復(fù)蘇后SBP在100mmHg以上，臨床檢查懷疑顱內(nèi)占位優(yōu)先處理顱腦情況（脫水、CT、開顱）其次檢查腹部，但不能耽誤顱腦情況的處理積極復(fù)蘇后SBP仍低于100mmHg優(yōu)先處理低血壓（腹穿/灌洗、超聲、開胸、開腹）術(shù)后再行頭顱CT如有顱內(nèi)占位表現(xiàn)，在OR行診斷性鉆孔、開顱復(fù)蘇后SBP能暫時(shí)維持在100mmHg以上先查頭顱CT再行開腹（胸）手術(shù)脊柱脊髓損傷保命優(yōu)先處理危及生命的損傷重視脊柱，特別是頸椎的保護(hù)在排除椎體骨折或脊髓損傷前，須有良好的制動(dòng)（頸圍、硬板床、一字形翻身/搬運(yùn)）頸椎X光：正側(cè)位、張口位記錄神經(jīng)功能狀況脊柱脊髓損傷重要的感覺定位1、C5三角肌區(qū)2、C6拇指3、

15、C7中指4、C8小指5、T4乳頭6、T8劍突7、T10臍8、T12恥骨聯(lián)合9、L4小腿內(nèi)側(cè)10、L5第一、二足趾間蹼間11、S1足外側(cè)緣12、S3坐骨結(jié)節(jié)區(qū)13、S4和S5肛周區(qū)上頸段皮節(jié)（C1C4）的皮膚分布常常有變異，一般不作為神經(jīng)定位之用脊柱脊髓損傷重要的肌肉或肌群定位1、C5三角肌2、C6腕伸?。哦^肌、橈側(cè)腕長伸肌和腕短伸?。?、C7肘伸肌（肱三頭?。?、C8中指屈?。ㄖ干钋。?、T1小指展肌6、L2屈髖?。难。?、L3/4伸膝?。∷念^肌、膝反射）8、 L4/5 到S1屈膝?。N繩肌）9、L5踝和拇趾背屈肌（脛前肌和拇趾長伸?。?0、S1踝跖屈?。枘c肌、比目魚肌）疑似頸椎

16、損傷病人的篩選指南截癱和四肢癱是頸椎不穩(wěn)的可疑表現(xiàn)清醒、無神經(jīng)功能障礙、無頸痛或頸中線壓痛的病人，往往不會(huì)有急性頸椎骨折和不穩(wěn)，可移頸托按壓頸椎無痛，囑病人隨意擺動(dòng)頸部無痛，屈伸頸部無痛，可不攝頸椎X光清醒、無神經(jīng)功能障礙、合作、可集中注意頸部但有頸痛或頸中線壓痛的病人頸椎X光（側(cè)、正、張口位）和疑似病灶的軸位CT 無異常，移頸托，攝頸椎X光（過伸，過屈位）排除半脫位意識障礙或年齡過小病人頸椎X光（側(cè)、正、張口位）和疑似病灶的軸位CT 對病情有疑問，一定不能移除頸托可疑或確診頸椎損傷會(huì)診有癱瘓的病人應(yīng)迅速評估并盡快去除硬質(zhì)背板，超過2小時(shí)易致褥瘡未排除頸椎損傷的病人，確記采用“滾木法”搬運(yùn)。疑

17、似胸、腰椎損傷病人的篩選指南出現(xiàn)截癱或胸、腹某一平面感染喪失，可能是脊柱不穩(wěn)的征象清醒、無神經(jīng)功能障礙，無胸、腰、背或胸、腰、背中線壓痛的病人，應(yīng)檢查和觸診全脊柱，若棘突無壓痛或瘀斑，可不攝胸、腰椎片脊柱疼痛或壓痛、神經(jīng)功能障礙、意識水平改變的病人，應(yīng)攝全胸、腰椎的正側(cè)位片疑似病灶，加掃軸位CT可疑或確診胸、腰損傷會(huì)診肢體創(chuàng)傷可能危及生命的損傷骨盆骨折并大出血大血管損傷出血擠壓綜合征可能危及肢體的損傷主要血管損傷骨筋膜室綜合征開放性骨關(guān)節(jié)損傷肢體創(chuàng)傷常見的伴發(fā)傷（容易漏診）肩部骨折脫位胸外傷（肺挫傷、肋骨骨折）、臂叢損傷肘部骨折脫位肱A、正中N、尺N、橈N損傷骨盆骨折脫位腹、胸、頭顱損傷，骨盆

18、血管性出血股骨骨折股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位膝關(guān)節(jié)后脫位股骨骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位膝關(guān)節(jié)脫位或有移位的脛骨平臺骨折腘窩血管神經(jīng)損傷跟骨骨折脊柱損傷、脛骨平臺骨折、后足骨折脫位有移位的胸椎骨折胸主動(dòng)脈破裂創(chuàng)傷骨科損害控制三步曲多發(fā)傷骨折的處理第一步：挽救生命，挽救肢體骨筋膜室切開清創(chuàng)，骨折復(fù)位、臨時(shí)固定，重建血供，覆蓋傷口手術(shù)原則：微創(chuàng)、快捷第二步：復(fù)蘇，恢復(fù)生理狀態(tài)監(jiān)測生命體征、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、骨筋膜室壓力、外周灌注穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：體溫、循環(huán)、電解質(zhì)、酸堿平衡、凝血功能預(yù)防和治療全身并發(fā)癥（ARDS、MOF、敗血癥等）第三步：骨折的確切固定創(chuàng)傷骨科損害控制三步曲復(fù)雜肢體創(chuàng)傷的處理第一步：挽救肢體損害控制性手術(shù)第二步：監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇改善肢體血供預(yù)防和控制感染第三步：損傷結(jié)構(gòu)的修復(fù)骨折的確切固定軟組織（神經(jīng)、肌腱、肌肉）的修復(fù)創(chuàng)面的閉合燒傷三度四分法0：紅斑燒傷 Superficial0：水泡燒傷 Partial thickness 淺二度 Superficial partial thickn