兒科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 講稿：血尿

1、2010年兒科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)-4月份講稿血尿血尿（hematuria）是指尿液中紅細胞排泄超過正常。僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多者稱為鏡下血尿；肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣甚至有凝塊者稱為“肉眼血尿”。一般當(dāng)尿紅細胞25X109,（1000ml尿中含05ml血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣。鏡下血尿的常用標(biāo)準(zhǔn)有：離心尿高倍鏡下RBC3個HPF；尿沉渣紅細胞計數(shù)8X106/L（8000個/ml）。目前常用尿液分析儀（試紙法）檢測血尿，其原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進行半定量分析，但當(dāng)尿中存在還原物質(zhì)

2、（如維生素C50mgL），可呈假陰性。而尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時可呈假陽性。健康兒童尿分析可有潛血陽性，且尿潛血與鏡檢往往不平行，診斷血尿應(yīng)以鏡檢為準(zhǔn)。發(fā)病機制致病因素的直接損害腎臟有豐富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破壞，如腎結(jié)石，腫瘤引起的潰瘍和浸潤。2免疫反應(yīng)損傷由于抗原抗體免疫復(fù)合物沉著于腎小球基膜，激活補體造成基膜破壞和斷裂。3腎小球缺血缺氧因腎血管病變?nèi)缒I小動脈硬化、腎靜脈血栓形成，造成腎小球缺血缺氧，使腎小球濾過膜的通透性增加。4凝血機制障礙可造成包括血尿在內(nèi)的全身廣泛性出血。5腎小球毛細血管腔內(nèi)壓增高各種原因的腎淤血包括心力衰竭、左腎靜脈受壓綜

3、合征可使腎小球濾過率增加。病因與臨床分類（一）腎臟疾病各種原發(fā)性腎小球病急性腎小球腎炎，急進性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎，局灶性腎炎，病毒性腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜腎病，肺出血腎炎綜合征，IgA腎病等。2感染腎結(jié)核，腎盂腎炎。3畸形腎血管畸形，先天性多囊腎，游走腎，腎下垂，腎盂積水等。4腫瘤腎胚胎瘤，腎盞血管腫瘤等。5腎血管病變腎靜脈血栓形成，左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）。6損傷腎挫傷及其他損傷。7藥物腎毒性藥物如卡那霉素，慶大霉素，桿菌肽，水楊酸制劑，磺胺類，苯妥英鈉，環(huán)磷酰胺，烏洛托品，松節(jié)油，汞劑，砷劑，鹽酸氯胍等均可引起腎損害產(chǎn)生血尿。（二）尿路疾病1感染膀胱炎，尿道炎，結(jié)核。2結(jié)

4、石輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石。3腫瘤，息肉，憩室，異物等。（三）全身性疾病1出血性疾病彌散性血管內(nèi)凝血，血小板減少性紫癜，血友病，新生兒自然出血癥，再生障礙性貧血，白血病等。2心血管疾病充血性心力衰竭，感染性心內(nèi)膜炎。3感染性疾病猩紅熱，傷寒，流行性出血熱，傳染性單核細胞增多癥，暴發(fā)型流腦以及肺炎支原體、結(jié)核桿菌、肝炎病毒、鉤端螺旋體等所致感染后腎炎。4風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎，風(fēng)濕性腎炎。5營養(yǎng)性疾病維生素C缺乏癥，維生素K缺乏癥。6過敏性疾病過敏性紫癜，飲食過敏如牛奶或菠蘿過敏。7其他疾病如遺傳性毛細血管擴張癥，劇烈運動引起的一過性血尿，特發(fā)性高鈣尿癥等。診斷與鑒別診斷.真性血尿

5、與假性血尿血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：攝人含大量人造色素(如苯胺)、食物(如蜂蜜)或藥物(如大黃、利福平、苯妥因鈉)等可引起紅色尿；血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；卟啉尿；初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別；血便或月經(jīng)血污染。腎小球性與非腎小球性血尿血尿確定后，首先判斷血尿的來源，然后確定原發(fā)病因。目前常用方法有：尿沉渣紅細胞形態(tài)學(xué)檢查：若以異形紅細胞為主(60%)則提示為腎小球性血尿；有人認(rèn)為尿中紅細胞呈硯圈狀(G1細胞)數(shù)量達5時，即有診斷意義。以均一形為主者則提示非腎小球性血尿，血尿來源于腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱或尿道，多見于泌尿道感染、結(jié)石、

6、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷等。影響尿紅細胞形態(tài)的因素有：年齡、尿比重，尿pH，利尿劑的應(yīng)用，泌尿系感染，肉眼血尿發(fā)作。尿中紅細胞平均體積測定：若MCV72力且呈小細胞分布，則說明血尿來源于腎小球，此法敏感性為95，特異性為96，且可克服檢測者主觀的誤差。尿沉渣檢查見到紅細胞管型和腎小管上皮細胞，表明血尿為腎實質(zhì)性。若鏡下血尿時，尿蛋白定量500mg/24h;肉眼血尿時，尿蛋白990mg/24h,或660mg/L,則多提示腎小球疾病。尿紅細胞電泳：腎小球性者為20.641.72秒，非腎小球性者為27.271.66秒。尿中免疫球蛋白的顆粒管型；如尿中能發(fā)現(xiàn)含IgG、TH蛋白的管型則多為腎實質(zhì)出血，主要為腎小

7、球腎炎，部分為間質(zhì)性腎炎。3腎小球性血尿診斷步驟(1)臨床資料分析：腎小球性血尿的鑒別診斷應(yīng)注意特別詳細地詢問血尿的伴隨癥狀及體征。伴水腫，高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾?。恍陆衅つw感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病；伴有夜尿增多，貧血顯著時應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎；伴有聽力異常，應(yīng)考慮Alport綜合征；有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜?。话楦杏X異常，應(yīng)考慮Fabry??；伴肺出血應(yīng)想到肺出血腎炎綜合征；伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎；伴有高度水腫和大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征。(2)血和尿生化分析：血ASO升高伴有Q下降應(yīng)考慮急性鏈

8、球菌感染后腎炎；伴血佃s噸(+)和域HBeAg(+),腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎；血清補體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎小球腎炎；ANA、AntidsDNA、ANCA等陽性應(yīng)考慮狼瘡性腎炎；血清IgA增高，提示有IgA腎病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎；尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿為主，多見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；小分子蛋白尿為主，提示間質(zhì)性腎炎。(3)腎活檢分析：腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價值，兒童最為常見是IgA腎病、薄基膜病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球

9、硬化，部分不常見腎小球疾病如Alport綜合征、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原出腎小球病也能得到診斷，免疫病理對診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、IgA腎病、IgM腎病、狼瘡性腎炎、肝炎病毒相關(guān)性腎炎、Alport綜合征、輕鏈沉積病價值極大。4非腎小球性血尿診斷步驟(1)尿三杯試驗：第一杯紅細胞增多為前尿道出血；第三杯紅細胞增多則為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，則為膀胱頸以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見血塊。尿中出現(xiàn)血塊通常為非腎小球性疾病。(2)臨床資料分析：伴有尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核；伴有低熱、盜汗、消瘦應(yīng)

10、考慮腎結(jié)核；伴有皮膚粘膜出血應(yīng)考慮出血性疾病；伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮DIC或溶血尿毒綜合征；伴有腎絞痛或活動后腰痛應(yīng)考慮腎結(jié)石；伴有外傷史應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷；伴有腎區(qū)腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞；近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎；無明顯伴隨癥狀時，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盞乳頭炎、腎小血管病及腎盂、尿路息肉、憩室。(3)輔助檢查分析：兩次尿培養(yǎng)陽性，尿菌落計數(shù)105/ml,可診斷泌尿道感染；尿培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌，對診斷腎結(jié)核有重要價值，并可通過3次以上晨尿沉渣找抗酸桿菌，其陽性率為80%90%,24小時尿沉渣找抗酸桿菌，陽性率為70%;全尿路X線平片檢查在非腎小球性血尿病因診斷中非常重要，可及時發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。對于尿酸結(jié)石，X線檢查陰性者可采用B超檢查；對于懷疑上尿路病變者，可行靜脈腎盂