胸腔鏡手術(shù)在胸外科的應(yīng)用的學(xué)習(xí)

1、胸腔鏡手術(shù)在胸外科的應(yīng)用的學(xué)習(xí)使病人重獲自信移植外科賦予病人新的生命 21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界最活躍、最令人矚目的發(fā)展是微創(chuàng)外科和移植外科建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1.局部標(biāo)準(zhǔn) 近遠(yuǎn)期效果 手術(shù)切口縮小 徑路縮短 手術(shù)范圍縮小 組織損傷減輕 操作時(shí)間縮 術(shù)后疼痛減輕 舒適感增加2.全身標(biāo)準(zhǔn) 全身反應(yīng)減輕 主要臟器功能的影響減小 對(duì)血液及生化指標(biāo)影響減小3.心理標(biāo)準(zhǔn) 消除術(shù)前手術(shù)恐懼心理 消除和減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)（如保持美觀等）4.社會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 恢復(fù)快住院時(shí)間短 費(fèi)用低 技術(shù)難度下降 可操作性強(qiáng) 容易推廣開展胸腔鏡外科技術(shù)的要素病人條件設(shè)備條件術(shù)者技術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作什么是胸腔鏡手術(shù)？指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切口

2、主要使用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù) 手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)影像輔助的小切口直視手術(shù) 全胸腔鏡手術(shù)理念減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開胸同樣徹底與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨(dú)特優(yōu)勢(shì) 胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空間歷 史 胸腔鏡手術(shù)1優(yōu)缺點(diǎn)2方 法 3 適應(yīng)范圍4 展 望 5胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔用于治療空洞型肺結(jié)核20世紀(jì)三、四十年代在歐洲和美國(guó)掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術(shù)完成20世紀(jì)九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術(shù) VATS在全球范圍開始應(yīng)用 手術(shù)

3、目的由觀察、活檢、分離粘連擴(kuò)展到手術(shù)切除與重建 中國(guó)的歷史1992年，我國(guó)協(xié)和醫(yī)院任華等用腹腔鏡在犬身上進(jìn)行胸腔鏡前期臨床訓(xùn)練1993年成功實(shí)施VATS肺大皰切除1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組成立優(yōu)缺點(diǎn)肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小視野開闊痛苦輕恢復(fù)快符合美容要求優(yōu) 點(diǎn)1.對(duì)腔鏡設(shè)備和器械的依賴 2.二維圖像視覺上劣于三維圖像3.缺乏手的直接觸感 4.致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度5.對(duì)出血的控制較差6.對(duì)于重建手術(shù)難度較大7.治療費(fèi)用相對(duì)較高一次性耗材缺 點(diǎn)常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 胸腔鏡手術(shù) 大切口2530 cm 切口12 cm 需切斷胸背肌肉 無切斷胸背肌肉 需

4、撐開肋骨或切斷肋骨 不需撐開肋骨及切斷肋骨 術(shù)后傷口較痛術(shù)后傷口疼痛減輕 術(shù)后影響心肺功能術(shù)后多不影響心肺功能 術(shù)后止痛藥用量大 術(shù)后止痛藥用量大 恢復(fù)慢 恢復(fù)快住院天數(shù)714 d 住院天數(shù)25 d 方 法 麻醉 體位 及切口設(shè)計(jì)主要技巧基本手術(shù)程序及器械全身麻醉（雙腔氣管插管）準(zhǔn)備好常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸壁輔助小切口胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等吸引器系統(tǒng)麻醉手術(shù)成功的保證 全麻雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證。體位及切口設(shè)計(jì)切口設(shè)計(jì)原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式

5、進(jìn)行切口選擇（3-5個(gè)不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞 三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計(jì)不盡相同不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣 適合自己的就是最好的體位及切口設(shè)計(jì)123肺、后縱隔手術(shù)常用體位及切口側(cè) 臥 位食管手術(shù)常用體位及切口半 俯 臥 位前縱隔手術(shù)常用體位及切口半 仰 臥 位主要技巧 1. 視覺為主 2. 眼手協(xié)調(diào) 3. 長(zhǎng)桿操作組織安手術(shù)過程中安排好醫(yī)生,內(nèi)腔鏡器械,攝像機(jī)鏡頭, 以及電視屏幕醫(yī)生,鏡頭以及手術(shù)器械都應(yīng)對(duì)準(zhǔn)病灶醫(yī)生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線胸腔鏡手術(shù)基本共同點(diǎn)肺功能要求比

6、 剖胸手術(shù)低 穿刺點(diǎn)之間呈“三角型”或立體“錐型”分布 1324更強(qiáng)調(diào)術(shù)前定位 診斷的必要性氣管內(nèi)雙腔插管適應(yīng)范圍肺及胸膜食管縱隔心臟其它肺及胸膜食管疾病縱隔疾病心臟其它氣胸(血?dú)庑?自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌肺及胸膜適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍 1 2 3 4 5食管抗返流手術(shù)食管肌層切開術(shù)(Heller 術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除食管切除術(shù)縱隔胸腺瘤切除伴有重癥肌無力的胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除心包開窗術(shù)心臟PDA鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)DBCA其它胸交感

7、神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)胸椎融合術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)禁 忌 癥1中央型肺癌2嚴(yán)重肺氣腫3無順應(yīng)性肺4深部的肺間質(zhì)腫塊5嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖6惡性縱隔腫瘤7有外侵的食管腫瘤等1276534手術(shù)步驟 (一)肺葉切除1側(cè)臥位，切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。2放人胸腔鏡：在選定的部位作長(zhǎng)115cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管， 自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放人無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械。3分離葉間裂：用電灼

8、分離切開粘連帶和胸膜；對(duì)葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。4肺動(dòng)脈的處理：經(jīng)小切口用普通長(zhǎng)血管鉗分離結(jié)扎葉間動(dòng)脈。用GIA切斷縫合處理動(dòng)脈。肺門血管和支氣管一同處理。金屬夾處理法。5肺靜脈的處理：同肺動(dòng)脈處理。6支氣管處理：以GIA切斷縫合。 7手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個(gè)原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進(jìn)行肺的復(fù)張。手術(shù)步驟 (二)食管肌層切開術(shù)1體位：右側(cè)臥位略向前傾。2切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。各長(zhǎng)10、10、5、1

9、0cm。 3手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動(dòng)脈與心包之間剪開縱隔胸膜；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌層；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)。 手術(shù)步驟 (三)縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 1取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。 2切口：34個(gè)。 3手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動(dòng)脈，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個(gè)腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。 手術(shù)步驟 (四)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 1體位：右側(cè)臥位。 2切口：腋后線第6或7肋間作第一切口23cm；腋前線第3肋作第2個(gè)切口；正對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的肋間作第3、4個(gè)切口。 3手術(shù)操作：進(jìn)鏡后確定動(dòng)脈導(dǎo)管位置后剪開縱隔胸膜，游離動(dòng)脈導(dǎo)管周圍組織，注意保護(hù)喉返神經(jīng)免受損傷，動(dòng)脈導(dǎo)管游離后置人持夾器以鈦夾夾閉動(dòng)脈導(dǎo)管。手術(shù)步驟 1體位：健側(cè)臥位。術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位不同搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)變動(dòng)體位。2切口：采用胸腔鏡常規(guī)切口。3手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內(nèi)腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤，電灼止血結(jié)束手術(shù)。(五)胸膜腫瘤切除術(shù)展望 胸腔