剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。我國(guó)剖宮產(chǎn)率相對(duì)較高，CSD目前在臨床工作中較常見(jiàn)。CSD對(duì)患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影響，因此，正確診斷并采取合理的治療方案顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)的診治共識(shí)或指南，為規(guī)范CSD的臨床診療行為，指導(dǎo)臨床工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)綜合國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果，經(jīng)討論形成了此中國(guó)專家共識(shí)。本共識(shí)涵蓋發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、CSD術(shù)后再次妊娠的管理等內(nèi)容，本文僅就治療部分進(jìn)行闡述，感興趣讀者可訂閱中華婦產(chǎn)科雜志2019年第三期。治療目前，CSD的治療包括藥物治療及手術(shù)治療。（一）藥

2、物治療通常選擇短效口服避孕藥，主要適用于以異常子宮出血為臨床表現(xiàn)、目前無(wú)生育要求、拒絕接受手術(shù)患者的短期治療。目前推薦使用3個(gè)周期，可改善患者異常子宮出血的癥狀，但對(duì)促進(jìn)憩室愈合無(wú)作用，停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高，多數(shù)學(xué)者建議將其作為輔助治療方案。另有左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、中醫(yī)中藥等治療方案的報(bào)道；由于目前藥物治療多為個(gè)案報(bào)道，因此長(zhǎng)期應(yīng)用的療效仍需觀察。（二）手術(shù)治療1手術(shù)指征：診斷為CSD且有相應(yīng)的臨床癥狀，影響患者的生命質(zhì)量，患者有治療需求。2手術(shù)治療的主要原則：通過(guò)切除或燒灼憩室內(nèi)異常的黏膜組織和擴(kuò)張?jiān)錾难埽瑥亩_(dá)到改善癥狀的目的；對(duì)于有生育需求的患者，需同時(shí)加厚子宮切口處組織的厚度。3

3、手術(shù)方法：目前的手術(shù)方法主要以微創(chuàng)手術(shù)為主，包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡（可聯(lián)合宮腔鏡）手術(shù)及陰式手術(shù)。（1）宮腔鏡手術(shù)：通過(guò)切開(kāi)阻礙經(jīng)血流出的憩室下壁組織及電凝破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜達(dá)到改善癥狀的目的，術(shù)中可同時(shí)診斷和治療子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜息肉等。適用于子宮前壁下段肌層厚度3 mm的CSD患者。此種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，異常子宮出血癥狀改善率可達(dá)80%。但由于宮腔鏡電切術(shù)無(wú)法修復(fù)子宮局部的缺損，甚至使子宮瘢痕處更加菲薄，再次妊娠時(shí)需警惕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作時(shí)建議聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)，可有效避免子宮穿孔、膀胱損傷及子宮血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥。有再生育要求的患者，如子宮前壁下段肌層厚度3 mm

4、可選擇宮腔鏡手術(shù)，但應(yīng)充分告知，再次妊娠時(shí)有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；如子宮前壁下段肌層厚度3 mm，不推薦宮腔鏡手術(shù)。（2）腹腔鏡手術(shù)：適用于子宮前壁下段肌層厚度3 mm且有再生育要求的患者。腹腔鏡視野廣，能全面探查盆腹腔情況；首先分離粘連，充分暴露并下推膀胱，在宮腔鏡指引下行透光實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確定位CSD憩室的部位，充分切除憩室并修復(fù)子宮缺損。與單純宮腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能夠修復(fù)、加固剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的肌層，同時(shí)能一定程度糾正子宮的傾屈度。此種手術(shù)治療CSD的有效率高達(dá)95%。缺點(diǎn)為縫合時(shí)組織對(duì)合困難，需要由有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作；另外，此手術(shù)術(shù)后需避孕等待切口愈合后才可再次妊娠；且愈合

5、時(shí)有不確定性，仍有再次形成CSD的可能，術(shù)前需向患者充分告知。腹腔鏡下折疊對(duì)接縫合法是1種改良的腹腔鏡手術(shù)方法，此方法在保留剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕完整性的基礎(chǔ)上修復(fù)憩室，相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方法，可有效縮短術(shù)后避孕時(shí)間，同時(shí)由于腹腔鏡操作過(guò)程不與宮腔相通，降低了圍手術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于部分年齡較大且生育要求迫切的患者。（3）陰式手術(shù)：經(jīng)陰道修復(fù)憩室也是治療CSD的有效的微創(chuàng)方法，其改善CSD異常子宮出血的總體有效率約為90%。陰式手術(shù)中應(yīng)注意充分推開(kāi)膀胱，避免膀胱損傷的可能。該手術(shù)方法的局限性在于術(shù)野暴露較困難，要求術(shù)者應(yīng)熟練掌握陰式手術(shù)的操作技巧，對(duì)于憩室的正確定位很大程度上依賴于術(shù)者的

6、經(jīng)驗(yàn)。（4）開(kāi)腹手術(shù)：對(duì)于盆腹腔粘連重、CSD憩室較大的患者有一定的應(yīng)用價(jià)值。由于創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，目前臨床不作為首選治療方法。4術(shù)后療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)后的處理要點(diǎn)：根據(jù)所選術(shù)式，術(shù)后應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，如有貧血或低蛋白血癥，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，以盡量去除影響切口愈合的不良因素。同時(shí)需指導(dǎo)患者術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括臨床癥狀恢復(fù)情況以及影像學(xué)檢查結(jié)果，如恢復(fù)效果不理想，可酌情聯(lián)合藥物治療。對(duì)于有生育要求者，根據(jù)手術(shù)情況做好術(shù)后避孕指導(dǎo)，妊娠后在孕早期及時(shí)行超聲檢查以確認(rèn)孕囊位置、早期識(shí)別并處理CSP；孕中、晚期加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)，關(guān)注兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能，對(duì)于部分高?；颊呓K止妊娠時(shí)應(yīng)做好多學(xué)科協(xié)作的準(zhǔn)備。術(shù)后療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建議參考：（1）與CSD相關(guān)的臨床癥狀消失，為治愈；（2）與CSD相關(guān)的臨床癥狀較術(shù)前明顯改善，為