陳玉國(guó)AMI再灌注治療策略(濟(jì)南)20110716

1、AMI再灌注(gunzh)治療策略山東大學(xué)(shn dn d xu)齊魯醫(yī)院 陳玉國(guó) 2011. 07. 16共六十頁(yè)胸 痛 中 心 建 立AMI再灌注(gunzh)治療策略選擇溶栓治療的幾個(gè)問(wèn)題急診冠脈介入治療現(xiàn)狀急診冠脈介入幾個(gè)值得探討的問(wèn)題共六十頁(yè)胸 痛 中 心 建 立(1)胸痛是常見(jiàn)急癥，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊(xunsh)極大，預(yù)后與疼痛程度并不總是呈平行關(guān)系，及時(shí)正確的診斷各種胸痛有著非常重要的臨床意義。故應(yīng)力求貫徹“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的十六字方針。為此組建胸痛中心（Chest pain center CPC）、培養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)生勢(shì)在必行共六十頁(yè)胸 痛 中 心 建 立

2、(2)胸痛分心原性和非心原性?xún)纱箢?lèi)，前者主要ACS，對(duì)STEMI應(yīng)立即啟動(dòng)綠色通道，及時(shí)開(kāi)通IRA；AAD是胸痛中另一常見(jiàn)而嚴(yán)重類(lèi)型，如不及時(shí)診斷和處理，48小時(shí)的病死率高達(dá)50% 非心原性胸痛中常見(jiàn)肺血栓栓塞癥（PTE），具有發(fā)病急，變化快，死亡率高，且快速(kui s)診斷，及時(shí)治療，預(yù)后可以顯著改善的特點(diǎn)共六十頁(yè)胸痛中心(zhngxn)的意義胸痛中心（CPC）的組建：保證了急性胸痛患者到達(dá)醫(yī)院后得到早期評(píng)估、危險(xiǎn)分層、正確分流與合理救治避免了高危(o wi)患者的漏診，同時(shí)也減少了低?；颊咦≡簷z查治療的醫(yī)療費(fèi)用 共六十頁(yè)AMI再灌注治療策略(cl)溶栓？PCI術(shù)？還是溶栓+PCI術(shù)？(1

3、)溶栓和急診冠脈介入治療（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療主要方法。兩種方法均明顯改善AMI患者生存率，有效降低死亡率溶栓優(yōu)點(diǎn)(yudin)：快速、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易行不足：再灌注不夠充分，再梗塞率高，有一定腦出血的危險(xiǎn)，部分患者存在禁忌證，無(wú)法接受溶栓治療共六十頁(yè)AMI再灌注治療(zhlio)策略溶栓？PCI術(shù)？還是溶栓+PCI術(shù)？(2)直接PCI優(yōu)點(diǎn)：開(kāi)通率高，且充分再通者（即TIMI3級(jí)）達(dá)80%以上，再閉塞(bs)率低以及幾乎無(wú)腦出血等不足：治療時(shí)間延遲，對(duì)設(shè)備和技術(shù)人員要求高，以及價(jià)格較貴等，因而降低了這種方法的時(shí)效性。此外，直接PCI中IRA無(wú)復(fù)流現(xiàn)象降低了這種方法的獲益共

4、六十頁(yè)基層醫(yī)院的AMI患者，再灌注(gunzh)治療策略： 溶栓治療 ？ 直接PCI ？ 溶栓+介入？ 共六十頁(yè)再灌注(gunzh)時(shí)間對(duì)PCI和溶栓影響(1)Keeley等薈萃分析(fnx)發(fā)現(xiàn)，直接PCI比溶栓治療延遲時(shí)間每增加10分鐘，PCI的優(yōu)勢(shì)降低0.94個(gè)百分點(diǎn)，多延遲62分鐘，兩組死亡率持平。對(duì)死亡、再梗死、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)的影響是每10分鐘 1.17 個(gè)百分點(diǎn)，多延擱93分鐘，兩組聯(lián)合終點(diǎn)持平共六十頁(yè)再灌注時(shí)間(shjin)對(duì)PCI和溶栓影響(2)PRAGUE-2研究評(píng)價(jià)了轉(zhuǎn)院PCI的有效性，結(jié)果顯示，胸痛(xin tn)3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療，兩種策略死亡率相似，而胸痛312小時(shí)的患

5、者差異顯著，轉(zhuǎn)院PCI組的死亡率顯著低于就地溶栓組（P 0.02）共六十頁(yè)再灌注(gunzh)時(shí)間對(duì)PCI和溶栓影響(4)上述結(jié)果表明： PCI的時(shí)間依賴(lài)性低于溶栓 轉(zhuǎn)院PCI在一定時(shí)間范圍內(nèi)安全可行，尤其是對(duì)于胸痛超過(guò)3小時(shí)的患者另外，易化PCI，即院前小劑量溶栓劑、GPb/a拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果更優(yōu)。因此，通過(guò)建立和完善急救系統(tǒng)、院前處理，轉(zhuǎn)院直接PCI術(shù)是AMI的一線(xiàn)再灌注治療(zhlio)策略共六十頁(yè)急性(jxng)心肌梗死治療演變5060年代一般藥物治療，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治療，病死率10%90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5%新世紀(jì)冠脈介入+

6、各種輔助治療-血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板抗凝、Statins調(diào)脂、優(yōu)化心肌(xnj)能量代謝等措施，病死率5% 共六十頁(yè)理想的溶栓藥物(yow)-第三代溶栓劑作用快速（5-15min）高效 ( TIMI 3 開(kāi)通率高)半衰期長(zhǎng)，給藥方便 (靜脈推注，持續(xù)有效) 纖維蛋白特異性不良事件發(fā)生率低， 尤其(yuq)嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血） 抵抗 PAI-1再閉塞率低遠(yuǎn)期療效無(wú)抗原性性?xún)r(jià)比高共六十頁(yè)溶栓治療(zhlio)并發(fā)癥及其局限性開(kāi)通率有限 溶栓后可能留有嚴(yán)重的殘余狹窄 出血并發(fā)癥 再閉塞率高溶栓治療(zhlio)的適應(yīng)證較為局限 溶栓藥物的效力越強(qiáng)，出血的危險(xiǎn)性也增加 共六十頁(yè)如何減少(ji

7、nsho)不良事件？嚴(yán)格掌握溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證使用(shyng)選擇性溶栓藥物：t-PA、r-PA根據(jù)患者個(gè)體選擇合適溶栓方案和劑量使用合適的輔助溶栓治療可以提高溶栓療效和安全性共六十頁(yè)靜脈溶栓治療(zhlio)中幾個(gè)爭(zhēng)論問(wèn)題溶栓治療的“時(shí)間窗” 溶栓藥物的選擇 溶栓試驗(yàn)的終點(diǎn) 年齡 聯(lián)合(linh)用藥 共六十頁(yè)溶栓治療失敗的原因(yunyn)分析常見(jiàn)臨床特征：高齡、女性、癥狀不典型、不吸煙、既往有心梗死史、溶栓治療延遲機(jī)制： 溶栓抵抗：尚未明確的遺傳學(xué)差異、血液中凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶等凝血和抗凝因子的失衡、機(jī)械因素如血壓、室壁張力、血栓負(fù)荷、病變的復(fù)雜程度、斑塊與血栓的比例及再灌注

8、后殘余狹窄(xizhi)等 組織灌注抵抗：慢血流或無(wú)再流-微栓塞、遠(yuǎn)端血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹共六十頁(yè) 急診(jzhn)冠脈內(nèi)介 入 治 療共六十頁(yè)急診(jzhn)冠脈介入治療的發(fā)展史(1)1983年Hartzler等首先將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)用于AMI的再灌注治療 在沒(méi)有(mi yu)支架的年代，直接PTCA后IRA的再閉塞，使得介入手術(shù)的效果僅略好于溶栓治療 80年代后期支架問(wèn)世，提高了AMI血運(yùn)重建效果 但由于早期支架的材料、設(shè)計(jì)、釋放技術(shù)以及抗血小板藥物的問(wèn)題，人們擔(dān)心支架置入后支架內(nèi)血栓形成，支架置入受到限制 共六十頁(yè)急診冠脈介入(jir)治療的發(fā)展史(2)支架釋放技術(shù)持續(xù)改

9、進(jìn)，如高壓擴(kuò)張技術(shù)雙重(shungchng)抗血小板-阿司匹林和ADP受體拮抗劑氯吡格雷血小板糖蛋白b/a受體抑制劑的出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率已經(jīng)降低至1%以下，急診PCI技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展共六十頁(yè)急診冠脈介入(jir)治療的發(fā)展史(3)AMI的再灌注治療中， 1997年Weaver等對(duì)10個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)(19851996年)進(jìn)行薈萃分析，顯示直接PCI優(yōu)于溶栓，顯著減少了死亡、再梗死和腦卒中的發(fā)生。2003年Keeley等發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)(19962002年)的薈萃分析再次肯定了這一結(jié)論(jiln)目前AMI再灌注治療，PCI優(yōu)于溶栓治療共六十頁(yè) 急診冠脈介入(jir)治療現(xiàn)

10、狀共六十頁(yè)直接(zhji)冠脈內(nèi)介入治療(Primary PCI)直接PCI指不經(jīng)溶栓而直接進(jìn)行血運(yùn)重建優(yōu)點(diǎn)：使IRA獲得更高開(kāi)通率和開(kāi)放程度 改善心原性休克預(yù)后(yhu) 改善溶栓禁忌證及高?；颊撸挲g70歲、既往MI、廣泛前壁心梗、收縮壓100mmHg、心率100次/分及Killip級(jí)）預(yù)后 顱內(nèi)出血低共六十頁(yè)院前溶栓或就地溶栓后轉(zhuǎn)入(zhun r)PCI醫(yī)院2008年ACC年會(huì)上Transfer -AMI研究提示：對(duì)于高危的STEMI患者，與單純?nèi)芩ɑ蜓a(bǔ)救性PCI相比，溶栓后即刻PCI可顯著降低MACE事件。這一結(jié)果表明：溶栓治療(zhlio)后再轉(zhuǎn)至可行PCI的醫(yī)院是可取的共六十頁(yè)最新

11、PCI指南(zhnn)要點(diǎn)2009 AHA 會(huì)議在線(xiàn)公布最新PCI及STEMI指南，回顧07年-09年ACC會(huì)議之前公布所有大型臨床試驗(yàn)，包括HORIZONS-AMI、TRITON-TIMI38等多項(xiàng)里程碑似的研究，基于(jy)這些研究結(jié)果對(duì)2007年更新的STEMI及PCI指南做出進(jìn)一步更新，主要內(nèi)容可概括為以下十點(diǎn)：共六十頁(yè)1. STEMI患者直接PCI時(shí)，可考慮在導(dǎo)管室使用血小板GPIIb/IIIa抑制劑（阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽）,IIa類(lèi)適應(yīng)證2. 對(duì)于預(yù)計(jì)接受直接PCI的STEMI患者，在到達(dá)導(dǎo)管室前使用血小板GPIIb/IIIa抑制劑（即上游應(yīng)用(yngyng)）的效果仍不明

12、確，IIb類(lèi)適應(yīng)證共六十頁(yè)3. 對(duì)于預(yù)計(jì)接受直接PCI的STEMI患者，應(yīng)盡早(jn zo)應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷(300 或600 mg)，或應(yīng)用負(fù)荷劑量普拉格雷(60 mg)，I類(lèi)適應(yīng)證； 無(wú)論植入BMS或DES的STEMI患者，其抗血小板治療（氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/天）均應(yīng)維持1年，I類(lèi)適應(yīng)證； 對(duì)于植入DES的患者，可考慮維持15個(gè)月，IIb類(lèi)適應(yīng)證； 對(duì)于接受氯吡格雷治療的患者，建議避免常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于既往有卒中或TIA病史的患者應(yīng)避免應(yīng)用普拉格雷，III類(lèi)適應(yīng)證 共六十頁(yè)4. 在直接PCI時(shí)，可考慮使用比伐盧定，尤其是用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，I類(lèi)適應(yīng)證5. 對(duì)

13、于STEMI患者(hunzh)，建議使用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案控制血糖，并使血糖維持在180mg/dl以下，同時(shí)應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，IIa類(lèi)適應(yīng)證6. STEMI患者直接PCI時(shí)，可考慮進(jìn)行血栓抽吸，IIa類(lèi)適應(yīng)證共六十頁(yè)7. PCI時(shí)，DES可以作為除BMS外的另一個(gè)選擇，但同時(shí)(tngsh)應(yīng)當(dāng)考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況以及是否能長(zhǎng)期進(jìn)行抗血小板治療，IIa類(lèi)適應(yīng)證8. 對(duì)于慢性腎功能不全的患者，進(jìn)行PCI時(shí)應(yīng)選用等滲或者低滲對(duì)比劑，但不能選用碘海醇(iohexol）或碘沙葡胺 (ioxaglate)，I類(lèi)適應(yīng)證共六十頁(yè)9. 對(duì)于有心絞痛癥狀，冠脈造影為臨界病變（30-70狹窄(xizhi)）的

14、患者，可考慮采用FFR來(lái)評(píng)價(jià)是否需要PCI治療,IIa類(lèi)適應(yīng)證； 但并不推薦對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查已提示心肌缺血的患者常規(guī)采用FFR,III類(lèi)適應(yīng)證10. 對(duì)于左主干病變而外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，PCI可以作為CABG的替代治療，IIb類(lèi)適應(yīng)證共六十頁(yè)新版指南公布前，最為人所矚目的莫過(guò)于新指南中對(duì)于左主干病變PCI治療問(wèn)題，基于Serruys、White、Seung等學(xué)者(xuzh)的多項(xiàng)研究結(jié)果，指南將左主干PCI從III類(lèi)適應(yīng)證提升為IIb類(lèi)適應(yīng)證，同時(shí)新版指南還刪去了關(guān)于左主干病變PCI術(shù)后需要進(jìn)行常規(guī)造影隨訪(fǎng)的推薦共六十頁(yè)當(dāng)前急診冠脈介入治療存在的幾個(gè)(j )問(wèn)題共六十頁(yè)無(wú)復(fù)流及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(1)隨

15、著對(duì)無(wú)復(fù)流、ST段恢復(fù)速度等現(xiàn)象的深入認(rèn)識(shí)，心肌水平灌注受到越來(lái)越多的關(guān)注， 開(kāi)通血管 要達(dá)到：（1）早期（2）充分心外膜、心肌微循環(huán)血流（3） 持續(xù) 顯然，理想(lxing)的再灌注治療方法應(yīng)該滿(mǎn)足以上三個(gè)方面的要求共六十頁(yè)無(wú)復(fù)流及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(2)無(wú)復(fù)流是PCI術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其機(jī)制可能與PCI產(chǎn)生(chnshng)斑塊碎片或微血栓堵塞，血小板和白細(xì)胞的粘附，遠(yuǎn)端血管痙攣等造成微循環(huán)障礙有關(guān)為解決這個(gè)問(wèn)題，遠(yuǎn)端保護(hù)/血栓抽吸裝置應(yīng)運(yùn)而生 共六十頁(yè)無(wú)復(fù)流及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(3)2008年ACC年會(huì)上的AMI急診PCI是血栓(xushun)抽吸后1年死亡率和再梗死率-來(lái)自TAPAS試驗(yàn)結(jié)果10

16、71例STEMI患者，主要終點(diǎn)心肌灌注著色分級(jí)，次要終點(diǎn)30天、1年死亡/再梗死發(fā)生率結(jié)果：血栓抽吸可以改善心肌灌注，心肌灌注分級(jí)可以預(yù)測(cè)30天的死亡和再梗死率，血栓抽吸可以降低1年的死亡和非致死性再梗死率共六十頁(yè)藥物(yow)洗脫支架在AMI的應(yīng)用(1)目前關(guān)于DES在STEMI患者行直接PCI中應(yīng)用(yngyng)的安全性和有效性證據(jù)基本確立。TYPHOON和PASSION是分別關(guān)于雷帕霉素藥物洗脫支架（SES）和紫杉醇藥物洗脫支架（PES）在STEMI患者中應(yīng)用安全性的研究 共六十頁(yè)藥物洗脫支架(zhji)在AMI的應(yīng)用(2)兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異原因： 可能與入選病例標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)及

17、選用BMS種類(lèi)不同有關(guān)，PASSION研究入選較多左主干病變、分叉病變和血栓負(fù)荷重的復(fù)雜病變 共六十頁(yè)藥物洗脫(x tu)支架在AMI的應(yīng)用(3)全球最大的GRACE注冊(cè)研究，法國(guó)的醫(yī)生Gabriel Steg報(bào)告，STEMI患者應(yīng)用DES的總死亡率高于BMS可能的原因：在急診的情況下，IRA內(nèi)存在大的血栓和血管收縮(shu su)，特別難以保證選擇DES的正確大小，從而可能導(dǎo)致持續(xù)存在縫隙，致使支架移位和難以?xún)?nèi)皮化，進(jìn)而易發(fā)后期血栓共六十頁(yè)藥物洗脫(x tu)支架在AMI的應(yīng)用(4)DES阻止內(nèi)皮增殖，有加重血栓形成傾向，不過(guò)因降低再次血運(yùn)重建，凈效益存在優(yōu)勢(shì)，可以在STEMI患者中應(yīng)用新型

18、藥物洗脫支架Genous stent （內(nèi)皮祖細(xì)胞捕獲(bhu)支架）、生物可降解支架以及采用雙面激光微孔技術(shù)的Conor支架可能成為DES在STEMI患者中應(yīng)用的新希望共六十頁(yè)急診(jzhn)PCI的輔助藥物治療(1)AMI再灌注策略中藥物輔助治療不容忽視，強(qiáng)化抗血拴治療十分必要。阿司匹林在AMI中的地位早已(zoy)確立，而兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)COMMIT/CCS-2和CLARITY/TIMI-28進(jìn)一步證實(shí)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療使AMI患者顯著受益 共六十頁(yè)急診PCI的輔助(fzh)藥物治療(2)GPb/a受體拮抗劑和LMWH的療效也已得到證實(shí)，而選擇性a因子(ynz)抑制劑戊糖（Fond

19、aparinux）和直接凝血酶抑制劑比伐盧定（Bivalirudin）則是近年涌現(xiàn)的新型抗凝藥物。現(xiàn)有研究結(jié)果表明，比伐盧定可替代PCI中普通肝素和GPb/a受體拮抗劑，而戊糖在直接PCI中并沒(méi)有顯示更多益處 共六十頁(yè)急診(jzhn)PCI的輔助藥物治療(3)近來(lái)報(bào)道，TRITON-TIMI38臨床研究，新型的抗血小板藥物(yow)Prasugrel，在權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如置入DES共六十頁(yè)急診PCI的輔助(fzh)藥物治療(4)CURRENT OASIS 7 研究，ESC2009揭曉-大劑量氯吡格雷意義入選患者：ACS早期介入治療（24h）者25087例，NS

20、TEACS70.8%，STEMI29.2%研究方案：22析因設(shè)計(jì)-試驗(yàn)組PCI 術(shù)前氯吡格雷600mg負(fù)荷量，150mg/天7d，75mg/d，對(duì)照組常規(guī)劑量；阿司匹林小劑量75-100mg，中等劑量300-325mg觀(guān)察終點(diǎn)：30d心血管死亡、心肌梗死、卒中，安全終點(diǎn)：30d支架內(nèi)血栓結(jié)果：雙倍劑量的氯吡格雷組主要終點(diǎn)顯著獲益，支架內(nèi)血栓顯著降低(jingd)；阿司匹林中等劑量與小劑量組獲益沒(méi)有差異共六十頁(yè)急診(jzhn)PCI的輔助藥物治療(5)受體阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）他汀類(lèi)醛固酮受體拮抗劑硝酸(xio sun)酯類(lèi) 在AMI中的作用同樣至

21、關(guān)重要 共六十頁(yè) 如何縮短AMI發(fā)病至血運(yùn)重建的時(shí)間？以提高(t go)AMI救治水平(1)加大宣傳力度，動(dòng)員社會(huì)力量，倡導(dǎo)有胸痛到醫(yī)院(yyun)、找醫(yī)生的理念建立社區(qū)急性心肌梗死救治綠色通道建立院內(nèi)急性心肌梗死熱線(xiàn)，或急性胸痛熱線(xiàn)共六十頁(yè)如何縮短AMI發(fā)病至血運(yùn)重建的時(shí)間(shjin)？以提高AMI救治水平(2)有條件的醫(yī)院建立胸痛門(mén)診，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的診治流程建立完善急診醫(yī)療保障系統(tǒng)導(dǎo)管(dogun)室24小時(shí)全天候開(kāi)放成立急診介入治療小組共六十頁(yè)延遲PCI治療(zhlio)是早一點(diǎn)，還是晚一點(diǎn)？(1)AMI延遲PCI治療的時(shí)間問(wèn)題，是梗死后3-5天，或是7-10天？目前

22、沒(méi)有定論早一點(diǎn)的好處是可以較早的開(kāi)通IRA，加速梗死區(qū)愈合，挽救頓抑心肌等不利之處：手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，可能(knng)使IRA血栓或/和斑塊脫落，增加無(wú)復(fù)流的機(jī)會(huì) 共六十頁(yè)延遲PCI治療是早一點(diǎn)(y din)，還是晚一點(diǎn)(y din)？(2)該問(wèn)題很有可能是具體問(wèn)題具體分析，可據(jù)具體的病人、具體的血管、具體的病變(bngbin)特點(diǎn)等，決定何時(shí)介入治療。手術(shù)的效果或風(fēng)險(xiǎn)，還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，圍手術(shù)期藥物的應(yīng)用等密切相關(guān) 共六十頁(yè)AMI患者干細(xì)胞移植(yzh)問(wèn)題(1)冠狀動(dòng)脈急性閉塞后心肌缺血、損傷和壞死(hui s)進(jìn)展迅速，并最終導(dǎo)致心室重塑，心臟擴(kuò)大。干細(xì)胞移植作為一種新療法正日益受

23、到關(guān)注，它可能保存或再生缺血心肌，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 共六十頁(yè)AMI患者干細(xì)胞移植(yzh)問(wèn)題(2)綜合近年臨床骨髓干細(xì)胞移植試驗(yàn)結(jié)果的幾個(gè)特點(diǎn)：（1）總計(jì)(zngj)完成病例數(shù)尚少，多數(shù)是小規(guī)模、缺乏隨機(jī)性對(duì)照研究（2）雖然所用細(xì)胞類(lèi)型不一，移植路徑多樣，但是總的趨勢(shì)表明，細(xì)胞治療是安全可行的（3）這些試驗(yàn)為以后開(kāi)展的大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照、多中心臨床研究提供了技術(shù)平臺(tái)共六十頁(yè)AMI患者干細(xì)胞移植(yzh)問(wèn)題(3)（4）現(xiàn)階段應(yīng)用的細(xì)胞移植主要應(yīng)用于心肌梗死或缺血性心臟病的研究（5）移植后心臟功能改善并不理想，BM-MNCs移植引起LVEF升高5%左右，EPCs移植使LVEF增加不到10%，移植MS

24、Cs使LVEF上升也不過(guò)20%，而AC133陽(yáng)性細(xì)胞移植提高心臟功能并不明顯可見(jiàn)，骨髓干細(xì)胞移植的療效(lioxio)仍有待進(jìn)一步提高共六十頁(yè)AMI患者干細(xì)胞移植(yzh)問(wèn)題(4)盡管多項(xiàng)研究表明(biomng)，急性心肌梗死后自體骨髓干細(xì)胞移植可以改善患者左室功能，但急診PCI后何時(shí)進(jìn)行移植治療能夠獲得最大臨床益處尚不知已有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：急診PCI即刻在開(kāi)通的犯罪血管內(nèi)注入骨髓干細(xì)胞，安全有效，可能是最理想的時(shí)間點(diǎn)。該問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究，最終在臨床上廣泛應(yīng)用，還有很長(zhǎng)的路要走共六十頁(yè) 抗栓治療是雙刃劍-應(yīng)注意(zh y)出血的風(fēng)險(xiǎn)共六十頁(yè)1. ACS急性期，出血的發(fā)生率高 2. 出血顯著增加(zngji)死亡、心梗和卒中的風(fēng)險(xiǎn)(出血限制抗栓藥物的應(yīng)用，同時(shí)出血觸發(fā)血栓前狀態(tài)和炎癥前狀態(tài))3. 預(yù)防出血同預(yù)防缺血一樣重要，可顯著地減少死亡、心梗和卒中，尤其對(duì)老年人更為重要4. 對(duì)于出血的危險(xiǎn)分層應(yīng)該納入治療策略的一部分共六十頁(yè)5.13.05.37.018.616.115.322.801020304050總體(zngt)不穩(wěn)定(wndng)心絞痛非ST段抬高型MIST段抬高型MI死亡率 (%)未大出血大出血*P0.001*Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23. ACS患者大出