內(nèi)科系列 重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程(共10頁)

1、PAGE 內(nèi)科系列重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程重點(diǎn)病種急診(jzhn)服務(wù)總流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）進(jìn)入(jnr)門診門診導(dǎo)診員立即主動提供平車或輪椅等護(hù)送工具送至急診科急診(jzhn)接診急診護(hù)士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生 醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對執(zhí)行。 經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評估患者危重 護(hù)送入急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)交費(fèi)。急診搶救室或相關(guān)?？茡尵仁覔尵?，護(hù)士電話通知相關(guān)科室急診會診。檢查結(jié)果送至 視病情送入急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記

2、錄、簽字等。 相關(guān)?？谱≡褐委熂痹\留院觀察離院觀察隨時復(fù)診急性(jxng)缺血性腦卒中急診診治(zhnzh)流程到達(dá)急診前后(qinhu)：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程 參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和、凝血功能、心電圖等檢查；進(jìn)行NIHSS評估 溶栓禁忌證：既往有顱內(nèi)出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近3個月內(nèi)有腦梗死或心

3、肌梗死史。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。已經(jīng)口服抗凝藥物；48h內(nèi)接受過肝素治療。血小板計(jì)數(shù)100*109/L,血糖180mmHg,或舒張壓100mmHg.妊娠。不合作。溶栓適應(yīng)證：A、年齡1880歲。B、發(fā)病3h。C、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。D、腦CT已排除顱內(nèi)出血、且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。E、患者或家屬簽署知情同意書。取得患者和家屬知情同意、簽字，進(jìn)行溶栓治療簽字；就地治療，住院患方不同意的 房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）急性心梗急診(jzhn)救治流程清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑

4、管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏快速評估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520g/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血

5、壓、脈搏和呼吸3如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院是否2119161222181420134收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性10分鐘內(nèi)5回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖768ST段和T波正常或變化無意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*11109中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗劑輔助治

6、療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療20分鐘內(nèi)收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）否是胸痛發(fā)作時間12小時溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘17介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入90分鐘CABG：（冠狀動脈

7、搭橋手術(shù)）30分鐘內(nèi)早期介入治療的適應(yīng)癥和時機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療15LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bid GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10g/（kgh）靜脈滴注12小時；替羅非班10g/kg靜脈推注，繼以0.15g/（kgmin）維持48小時ACE

8、I/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀90分鐘內(nèi)呼吸衰竭急診(jzhn)救治流程(lichng)與規(guī)范一、 通道(tngdo)的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。 (一 )在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將

9、口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。 (二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時測定并計(jì)算肺動脈壓 (PAP)、肺動脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力 、PV02、cvo2、 OsQt及熱稀法測定心輸出量(CO)等血流動力學(xué)的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對機(jī)械通氣治療特別是 PEEP對循環(huán)功能影響亦為重要 的監(jiān)測指標(biāo)。 (三)血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈

10、留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。 (四)鼻飼導(dǎo)管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是監(jiān)測腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預(yù)測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救(qingji)帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達(dá)70以上

11、。 二、救治(jizh)措施及時進(jìn)行救治(jizh)是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持80KPa以上) 和酸堿平衡失調(diào)。同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 (一)呼吸支持治療 1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應(yīng)作動脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時調(diào)整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的

12、損傷 (氧中 毒 )，因此應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2(80KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常 FiO2 06，PaO2仍 90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身的運(yùn)輸量。 (二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡(500至 1000mld)。 (三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護(hù)肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間

13、質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。 (四)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo)(zhbio),隨時加以調(diào)整 。 (五)抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢(tngchng)的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重(ynzhng)出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。 (七)抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用壓力過高等等，應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八 )營養(yǎng)支持：呼

14、吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙?，機(jī)體處于負(fù)代謝 ，時間長會降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導(dǎo)致病程延長。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。 三、護(hù)理與監(jiān)護(hù) 隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量 (20-40mlkg/d)及單位時間內(nèi)的人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動力學(xué)監(jiān)測 ，包括通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓 (維持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫 。血容量不足影響呼 吸

15、機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度 ，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時糾正呼吸機(jī)故障。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強(qiáng)和鼓勵患者的被動和主動活動。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。 綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及時加緊救治，采取果斷措施，不失時機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立(jinl)各種通道，綜臺性治療(zhlio)及護(hù)

16、理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。急性(jxng)呼吸衰竭搶救程序A：急性 HYPERLINK /jibing/huxishuaijie.htm 呼吸衰竭 B：慢性 HYPERLINK /jibing/huxishuaijie.htm 呼吸衰竭急性加重 HYPERLINK / 北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭偉 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管，清除氣道分泌物，氣道濕化A&B： 支氣管擴(kuò)張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑，霧化吸入、糖皮質(zhì)激素氧療A：短期內(nèi)較高濃度FiO2=0.50B：持續(xù)低流量FiO2=0.300.40增加通氣量改善(gishn)CO2潴留 B：呼吸興奮劑（無效時）A&B：機(jī)

17、械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上糾正酸堿失調(diào)和 HYPERLINK /jibing/shuidianjiezhiwenluan.htm 電解質(zhì)紊亂控制(kngzh) HYPERLINK /jibing/ganran.htm 感染(gnrn)A：有 HYPERLINK /jibing/ganran.htm 感染征象時 B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動脈壓SBP100mmHg平均血壓70mmHg血液常規(guī)電解質(zhì)肌酐血糖BNP心肌標(biāo)志物血?dú)夥治銎渌鸖BP85100mmHg續(xù)用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺）血管擴(kuò)張劑、利尿劑若收縮功能不全引起急性心衰進(jìn)一步判斷心衰分類和危重性;明確基礎(chǔ)疾病和合并疾病需行檢