重癥肺炎、ARDS患者的監(jiān)護-PPT課件

1、重癥肺炎、ARDS患者的監(jiān)護 讓我們的患者更舒適、更安全護理重點重點是做好機械通氣護理、呼吸道管理、鎮(zhèn)靜管理心理護理。 機械通氣護理 機械通氣是 ARDS的關鍵性治療措施， 正確恰當?shù)貞脵C械通氣， 直接關系到ARDS搶救的成敗。機械通氣護理一、合理設置呼吸機工作模式和參數(shù)1、肺保護性通氣策略：1）小潮氣量： 小潮氣量：(5-8ml/kg) 2） 允許高碳酸血癥(PHC)。一般認為pH:不應低于7.20，P aCO2控制：常控制在50-80mmHg，最好在70mmHg以內(nèi)。機械通氣護理3）最佳呼氣末正壓（PEEP）:PEEP:8-10cmHO2每次增加2cmHO2 PEEP，觀察平臺壓增加幅度

2、，如果平臺壓的增加PEEP的增加則表明肺泡過度擴張；兩次連續(xù)PEEP的增加沒有再顯著改善氧合，則強烈提示，此時的Vt和PEEP已達到幾乎完全的肺泡復張，需相應適當調(diào)低PEEP水平。在初始治療3-5天后，當氧合情況允許時應開始降低PEEP，并盡可能降低最高肺泡壓以預防氣壓傷。4)氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O 機械通氣護理二、監(jiān)測吸氣平臺壓 氣道峰壓(吸氣峰壓)主要作用于氣道， 吸氣平臺壓(吸氣暫停壓)才能真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力 肺損傷主要是肺泡及其毛細血管受損，因此監(jiān)測吸氣平臺比監(jiān)測吸氣峰壓能更直接反映肺泡受損的危險性。三、嚴密監(jiān)測呼吸機使用時各種參數(shù) 呼吸機模式選擇:同步間歇指令性

3、通氣( SZMV) + 壓力支持通氣模式( PSV) ，呼吸頻率12 20 次/min，呼吸末正壓( PEEP) 設置6 12 cmHzO，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，每次調(diào)整后要密切觀察血壓變化，小潮氣量通氣( vt5 8 ml /kg) 。 檢測呼吸機使用時各種參數(shù)，PEEP由34c mH2O開始逐漸增加，一般不超過15 cmH2O。 PEEP過高影響靜脈回流致循環(huán)功能衰竭，嚴重血容量不足。 PEEP水平的選擇將取決于所選擇的欲達到的理想氧合指數(shù)，一個合理公式的方法是采用在FiO295%同時沒有抑制心排出量和減低順應性的最低的PEEP水平。 每次調(diào)整PEEP后要密切觀察血壓變化，3060

4、min檢測血氣分析1次，根據(jù)血氣分析值調(diào)整呼吸機參數(shù)。 機械通氣護理四、觀察呼吸頻率，胸廓的起伏度，有無呼吸困難表現(xiàn)，自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)。五、觀察呼吸機運轉呼吸機壓力增高，表示氣道堵塞，壓力表示有漏氣或管道脫開，進入肺內(nèi)氣量不足，觀察呼吸頻率和呼吸時比,監(jiān)聽聲音及時調(diào)整。機械通氣護理六、病情觀察：1、呼吸的觀察 觀察呼吸頻率，胸廓的起伏度，呼吸機的運動，有無呼吸困難表現(xiàn)，自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)等，胸部聽診注意呼吸音的性質(zhì)、長短、強弱等。2、.腎功能觀察尿量是重點。因尿量是反映體液平衡及心、腎功能指標，尤其在調(diào)整PEEP后，觀察尿量變化可間斷判斷回心血量，記錄24小時出入量，維持水電解質(zhì)

5、平衡。機械通氣護理3、電解質(zhì)的監(jiān)測：此患者入院時血鉀較低，給予持續(xù)泵入氯化鉀，注意監(jiān)測血鉀的變化。4、循環(huán)功能的變化 觀察血壓、心率、心律、心電圖、末梢循環(huán)、心音強弱、心肌收縮力、心排出量等。5、體溫、皮膚觀察 體溫升高可能發(fā)生感染，體溫下降，皮膚蒼白濕冷提示有可能發(fā)生休克，面部皮膚潮紅，多提示CO2潴留?？诖健⒓状睬嘧咸崾镜脱跹Y，末梢灌注不良。6、神經(jīng)精神癥狀和體征 觀察患者的神志、瞳孔、知覺、神經(jīng)反射及運動狀態(tài)。機械通氣護理七、 體位護理 定時翻身、叩背，患者長期臥床可受到床單表面逆行阻力摩擦，做到每1 2 h 翻身、叩背，叩背時利用手腕的力量拍患者兩肺，以沿脊柱兩側由上向上叩擊，使痰液

6、松動，利于排出。 保持30-45半臥位。機械通氣護理八、 皮膚護理 注意觀察患者皮膚的濕度、溫度，有無水腫，破損感染等。根據(jù)患者身體散發(fā)的氣味，體表出汗情況及皮質(zhì)分泌量，評估皮膚清潔。機械通氣護理九、預防和控制呼吸機相關感染環(huán)境一次性物品臥位 口腔護理 無菌操作手衛(wèi)生呼吸機管路 注意觀察患者臨床表現(xiàn)，監(jiān)測體溫、心率、白細胞計數(shù)等。 “待氣管如血管”嚴格無菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機會。十、人工氣道管理管道管理重在細節(jié)，需要醫(yī)護人員嚴格遵循各項操作規(guī)程發(fā)揚慎獨精神，預防各種并發(fā)癥，最大程度保障病人安全。慎獨是一種情操 修養(yǎng) 自律 坦蕩人工氣道管理（一）確保在位 1、插管后立即聽診雙肺呼吸音

7、是否相同，觀察胸廓運動是否對稱。 2、拍胸片，插管位置應位于左右支氣管分叉即隆突上2-3cm處，相當于第3第4后肋水平。 成人 經(jīng)口 222cm 經(jīng)鼻 272cm 兒童 經(jīng)口 12age/4cm 經(jīng)鼻 15age/4cm3、在氣管導管上做好深度標志，記錄插管距門齒的長度，嚴格交接班。氣管插管位置 （二）妥善固定 膠布固定法 繩帶固定法 彈力固定帶固定法 支架固定法改變了吸入氣體熱量濕度的交換方式依賴氣管支氣管黏膜加溫加濕氣道與外界直接相通，失水量顯著增加氣道干燥、痰液粘稠，窒息細菌繁殖生長肺表面活性物質(zhì)遭到破壞，致順應性下降加重缺氧、炎癥氣道濕化不足，下呼吸道為使吸入氣達到溫度平衡和水蒸氣達飽

8、和狀態(tài)進行蒸發(fā)散熱，體溫下降，誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加機體氧耗和提高心排出量（三）氣 道 濕 化氣 道 濕 化 裝 置（四）、人工氣道氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流（四）、人工氣道氣囊的管理（四）、人工氣道氣囊的管理手指捏感法 固定注氣法 專用測氣囊壓力裝置 血壓計床旁測定 電子氣囊測壓裝置最佳充氣量：氣囊壓力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻斷動脈血流 20 mmHg： 阻斷靜脈血流 5 mmHg： 阻斷淋巴回流 （四）、人工氣道氣囊的管理 重要的護理要點：1、體位：半臥位，床頭抬高3045度。 2、胃腸營養(yǎng)：選擇細的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引

9、起的返流。3、口腔清潔：目的是減少誤吸分泌物中的細菌，口腔護理每日3-4次。4、徹底清除氣囊上的滯留物。（五）、規(guī)范化吸 痰 吸痰的并發(fā)癥：低氧血癥；心率紊亂；肺不張；氣道損傷；感染；出血；疼痛；氣管導管移位或堵塞 吸痰的原則： 按需吸痰原則； 掌握“輕、 快、轉、散”的原則 （五）、規(guī)范化吸 痰正確評估有效的氣道濕化合理的體療與體位有效的吸引吸痰后評估（六）、預防人工氣道的意外拔除每日檢查氣管插管的深度并妥 善固定適當?shù)募s束呼吸機管道支架妥善固定必要的鎮(zhèn)靜規(guī)范護理操作加強高危時段的防護及心理護理（七）、口腔護理 當吸氣時牙菌斑和口咽部的細菌易移植到下呼吸道，引起VAP日常觀察和評估口腔情況沖

10、洗+擦洗法鎮(zhèn)靜護理重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分。提高患者對氣管插管(或氣管切開)和有創(chuàng)性診療操作技術過程的耐受性，有利于機械通氣的順利進行，并且減少血流動力學變化。ICU患者處在強烈應激環(huán)境之中對未來命運的憂慮環(huán)境因素隱匿性疼痛自身疾病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則Master原則Monitor drug response regularlyAlternative agents should be consideredStart slow and go slow (in terms of dosing)Think about possible drug interactions (s

11、ynergism)Educate physicians and nursesReview organs functions and dosing schedule經(jīng)常觀察藥物反應考慮可供選擇的藥物開始和調(diào)節(jié)要緩慢（劑量方面）考慮藥物間的相互作用（協(xié)同作用）培訓醫(yī)生和護士評估臟器功能和劑量方案一、護士應了解ICU病人鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 解除焦慮、恐懼 減輕生理應激反應 使機械通氣容易進行 完成護理、診斷與治療 恢復患者的晝夜生理節(jié)律二、正確進行護理評估評估患者的病情評估病人躁動情況評估所選用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的作用與副作用評估鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜程度此病人應用了4種鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜評估1. Ramsay 評分

12、2. SAS（Sedation-agitation scale， Riker鎮(zhèn)靜與躁動評分）3. 肌肉活動評分（MAAS）4. BIS1.Ramsay評分1974年Ramsay提出的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)，目前臨床上使用最為廣泛的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜水平充分鎮(zhèn)靜Ramsay 34級診斷和治療性操作Ramsay 56級Ramsay scale 分值 定 義 描 述 1 清醒 焦慮、躁動不安 2 清醒 配合，有定向力、安靜 3 清醒 只對命令有反應 4 睡眠 輕叩眉間反應敏捷 5 睡眠 輕叩眉間反應遲鈍 6 睡眠 深睡或麻醉狀態(tài)三、護士應熟悉ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物的作用、副作用鎮(zhèn)痛藥： 嗎啡（Morfine） 哌替啶（P

13、ethidine） 芬太尼（Fentanl）鎮(zhèn)靜藥： 咪達唑侖（Midazolam） 右美托咪定丙泊酚（Propofol）理想的鎮(zhèn)靜藥物應具備以下條件：起效快、鎮(zhèn)靜作用強、鎮(zhèn)靜程度易于控制對呼吸、循環(huán)功能影響小與其他藥物無明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑 消除半衰期短,無蓄積作用 價格低1.咪達唑侖（Midazolam）特點：水溶性強，作用強度是安定的2-3倍；起效快、持續(xù)時間短；鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強；順行性遺忘作用強。適用：急性躁動和短期鎮(zhèn)靜的病人。 1.咪達唑侖（Midazolam）用法用量：先靜注2-3mg,繼之以0.05mg/(kg h)靜脈滴注維持。不

14、良反應：注射過快或劑量過大可抑制呼吸、血壓下降，長時間用藥有蓄積、耐受，腎功能衰竭時鎮(zhèn)靜時間延長。應用于鎮(zhèn)靜72h者，可能延長蘇醒和拔管時間。2.丙泊酚（ropofol)特點：不溶于水，具有鎮(zhèn)靜、催眠效應。鎮(zhèn)靜起效快、作用時間短、鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性；可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用；減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率的作用。2.丙泊酚（ropofol)用法用量：負荷劑量1-3mg/kg，維持劑量0.5-4mg/kg/h。不良反應： 暫時性呼吸停止和血壓下降、心動過緩； 長期或大量注射可導致甘油三脂血癥； 胰酶升高； 潛在感染。3.右美托米定優(yōu)點：有明確的量效關系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)

15、護人員有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少右美托咪啶副作用與應用限制：副作用：低血壓、心動過緩和竇性停搏；暫時性高血壓；停藥癥狀應用限制：嚴重肝功能損傷；心臟傳導阻滯，嚴重的心功能不全輸注過程不宜頻繁更換輸注濃度四、鎮(zhèn)靜過程中的監(jiān)護要點1.去除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因精神因素環(huán)境因素身體因素四、監(jiān)護要點2.遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 對于合并疼痛因素的患者，在實施鎮(zhèn)靜之前， 應首先給予充分的鎮(zhèn)痛治療。四、監(jiān)護要點3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中監(jiān)測：鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30

16、60min記錄1次。使用中每日執(zhí)行喚醒策略，進行評估和相關治療護理，停藥后注意藥物的反跳作用。 無監(jiān)測 勿鎮(zhèn)靜完善的生命體征監(jiān)測有效地氣道管理手段初始治療的小劑量試 驗性治療 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中監(jiān)測：1 ）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應處理。2） 呼吸系統(tǒng) 力月西、嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過程中應密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。當呼吸頻率2d，應監(jiān)測甘油三酯濃度

17、，并在營養(yǎng)支持中計入異丙酚的熱卡。四、監(jiān)護要點4.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整用藥劑量對所有實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者，都必須根據(jù)療效和藥物延時效應隨時調(diào)整劑量以達到滿意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的?？刂坪脛┝考白⑸鋾r間。嚴格按醫(yī)囑給予病人合適的 劑量，結合病人的實際為病 人提供個性化的鎮(zhèn)痛護理。四、監(jiān)護要點5、鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié) 所有患者每2-4h 進行鎮(zhèn)靜深度評價，調(diào)整藥物泵入劑量使躁動-鎮(zhèn)靜評分(agitation sedation scale , SAS) 維持在3-4 分/Ramsay scale ：3-4級四、監(jiān)護要點6.鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃時間：宜在白天進行目的：評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)意

18、義：可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監(jiān)護室停留時間注意事項：在患者清醒期必須嚴密監(jiān)測和護理，以防止意外發(fā)生。咪唑安定應用于鎮(zhèn)靜48-72h者，否則可能延長蘇醒和拔管時間。四、監(jiān)護要點7.觀察及處理不良反應及并發(fā)癥 呼吸抑制 低血壓 尿潴留 惡心、嘔吐、便秘 皮膚瘙癢四、監(jiān)護要點8、注意觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的戒斷癥狀，及時撤藥阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應考慮停藥戒斷反應。停藥應該系統(tǒng)性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（ C級推薦）。阿片類藥物戒斷癥狀和體征：瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、立毛、心動過速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征： 煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。丙泊酚的戒斷癥狀 ：可能類似苯二氮卓類。四、監(jiān)護要