新版產(chǎn)科護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評(píng)析ppt

1、產(chǎn)科護(hù)士換錯(cuò)(Cuo)液體不良事件評(píng)析第一頁，共十三頁。不良事件經(jīng)(Jing)過實(shí)習(xí)護(hù)士誤將次日液體為當(dāng)日更換液體輸入后患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤錯(cuò)誤結(jié)果兩瓶(Ping)液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶(Ping)液體作用為：補(bǔ)液、補(bǔ)充能量第二頁，共十三頁。不良事件(Jian)后果患者引起精神緊張，溝通后緩解滿意責(zé)任護(hù)士道歉。產(chǎn)婦正常出院，對(duì)科室滿意定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微(Wei)后果而不需任何處理可完全康復(fù)。)第三頁，共十三頁。原因分(Fen)析1.護(hù)士長(zhǎng)：1）日常工作督查不到位2.責(zé)任護(hù)士： 1）責(zé)任心不強(qiáng)。 2）帶教不到位。缺乏經(jīng)驗(yàn)

2、。 3）未嚴(yán)格三查九對(duì)。 4）工作機(jī)械化.5）未按時(shí)巡視3.環(huán)境： 1）制度流程 不合理。2）治療室液體安排不合理。 3 ）貼次日液體時(shí)間不合理患者以及家屬：對(duì)自己(Ji)每日輸液情況不了解 第四頁，共十三頁。整改(Gai)1：護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控1.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常工作督導(dǎo)2.選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師(Shi)，規(guī)范帶教老師(Shi)培訓(xùn)3.高危時(shí)段護(hù)理管控，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共十三頁。手把手的教，以實(shí)(Shi)習(xí)護(hù)士看為主，放手不放眼，以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主，放手不放心，以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主（但要適時(shí)進(jìn)行檢查，放手不放心）整改(Gai)2：放手不放眼“三步曲”帶教傾注真情，改善獨(dú)生子女自我意識(shí)第六

3、頁，共十三頁。整改3：規(guī)范今日輸液和明(Ming)日輸液放置第七頁，共十三頁。整改4：改變明日(Ri)輸液貼瓶時(shí)間1.不良事件之前：貼次日液體瓶是連班貼，一般16:00之前完(Wan)成2.不良事件之后：貼次日液體瓶是白班貼，16:00到18:00完成第八頁，共十三頁。警鐘(Zhong)長(zhǎng)鳴：培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神每個(gè)職業(yè)都需要“慎獨(dú)”，護(hù)士工作性質(zhì)不同，面對(duì)的是人，關(guān)系到生命，更需要慎獨(dú)。護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)則是護(hù)理道德的最(Zui)高境界，是護(hù)士在沒有任何外界監(jiān)督時(shí)，仍然能夠嚴(yán)于律己。一方面護(hù)理工作具體、緊張，需極其細(xì)致、耐心和一絲不茍的操作，另一方面護(hù)理工作多數(shù)時(shí)間是個(gè)體獨(dú)立承擔(dān)。因此，護(hù)士的慎獨(dú)

4、修養(yǎng)直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量。第九頁，共十三頁。警鐘長(zhǎng)鳴：端正工作態(tài)(Tai)度護(hù)士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加強(qiáng)責(zé)任(Ren)意識(shí)才是良好的動(dòng)因，也是最佳出發(fā)點(diǎn).責(zé)任意識(shí)對(duì)護(hù)士來說不是可有可無的，而是必須自我內(nèi)修、點(diǎn)滴養(yǎng)成這種意識(shí)。責(zé)任意識(shí)與工作職責(zé)的要求是緊密聯(lián)系的第十頁，共十三頁。高危時(shí)段的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)調(diào)配與高效管控能力把關(guān)(Guan)各層級(jí)護(hù)士各班次、各項(xiàng)制度的關(guān)(Guan)鍵環(huán)節(jié)提升巡視質(zhì)量，做到過程管控增加實(shí)習(xí)護(hù)士不良事件情景教學(xué)，更換液體關(guān)鍵操作指導(dǎo)及驗(yàn)證培養(yǎng)帶教老師的責(zé)任及榮譽(yù)感建(Jian)議第十一頁，共十三頁。THANKYOU第十二頁，共十三頁。內(nèi)容(Rong)總結(jié)產(chǎn)科護(hù)士換錯(cuò)液體不良事件評(píng)析。兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶液體作用為：補(bǔ)液、補(bǔ)充(Chong)能量。定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。1.護(hù)士長(zhǎng)：1）日常工作督查不到位。4）工作機(jī)械化.5）未按時(shí)巡視。3.環(huán)境： 1）制度流程 不合理。2.選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，規(guī)范帶教老師培訓(xùn)。手把手的教，以實(shí)習(xí)護(hù)士看為主，。放手不放眼，以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主，。放手不放心，以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主（但要適時(shí)進(jìn)行檢查，放手不放心）。整改3：規(guī)范今日輸液和明日輸液放置。2.不良