基本醫(yī)療、醫(yī)療保險相關政策簡介

1、基本醫(yī)療、醫(yī)療保險相關政策簡介北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定北京市人民政府2001第68號令 2001年月日起施行北京市人民政府令第141號 2004年1月1日起施行（第一次修改）北京市人民政府令第158號 2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定第一章 總則 ；第二章 基本醫(yī)療保險基金 ；第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶 ；第四章 基本醫(yī)療保險待遇 ；第五章 補充醫(yī)療保險 ；第六章 醫(yī)療管理 ；第七章 組織管理和監(jiān)督 ；第八章 法律責任 ；第九章 附則 北京市人民政府2001第68號令總 則 參保人員范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、

2、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員。 北京市人民政府2001第68號令定點醫(yī)療機構(gòu)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）范圍內(nèi)選擇4家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和廠礦、高校等對內(nèi)服務的定點醫(yī)療機構(gòu)。19家A類定點醫(yī)療機構(gòu)、定點中醫(yī)和定點?？漆t(yī)療機構(gòu)，為全市參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可直接到上述醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 對內(nèi)服務的定點醫(yī)療機構(gòu)，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。 （京勞社醫(yī)發(fā)200123號）參保人員在本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)中，必須至少

3、選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，其中參保人員選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務站為社區(qū)衛(wèi)生服務中心派出機構(gòu)的，可到社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接就醫(yī)；參保人員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，可確認中心派出的一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務站直接就醫(yī)。 （京勞社醫(yī)發(fā) 200624號）參保人員無論什么原因，在非基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付 。 （京醫(yī)保發(fā) 200114號）2011年度北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構(gòu)名單1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 2、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 3、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 4、北京大學第一醫(yī)院 5、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 6、北京大學人民醫(yī)院 7、北京大學第三醫(yī)院

4、8、北京積水潭醫(yī)院 9、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 10、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 11、中日友好醫(yī)院 12、北京大學首鋼醫(yī)院 13、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 14、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 15、北京世紀壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院) 16、北京市健宮醫(yī)院 17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 19、北京市石景山醫(yī)院北京市基本醫(yī)療保險參保人員可以直接到A類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不受個人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)限制。（京醫(yī)保發(fā)200317號北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理辦法 ）更改定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)滿1年后要求變更的，可在每年月提交書面申請，由

5、用人單位匯總并填寫北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)登記表，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關手續(xù)。 （京勞社醫(yī)發(fā)200123號）退休人員需要變更個人選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)時，區(qū)縣勞動保障部門要及時辦理，對65歲以上人員要給予優(yōu)先照顧。 （京勞社醫(yī)發(fā)200624號）自2007年4月1日起退休人員可通過居住地街道（鎮(zhèn)）社會保障事務所辦理定點醫(yī)療機構(gòu)和門診醫(yī)療費報銷地點等信息的修改變更手續(xù)。 （京社保發(fā)20071號）現(xiàn)有付費方式一、按項目付費針對不同醫(yī)療服務行為制定出具體的服務項目和收費標準，并以此為基礎支付費用。按照實際發(fā)生的項目及費用，根據(jù)現(xiàn)行報銷范圍及相關報銷比例進行的付費報銷模式。必須嚴

6、格執(zhí)行我市現(xiàn)行的“三大目錄”。醫(yī)療保險基金有限，“以收定支”的原則決定著只能給予廣大參保人員最基本的醫(yī)療保障。為保證基金合理支出，必須建立醫(yī)療服務報銷準入范圍，即我們所說的藥品、診療和服務設施三個目錄為現(xiàn)階段主要的付費報銷模式。二、單病種付費采取按規(guī)定病種費用支付額后付制的結(jié)算方式，不按實際發(fā)生醫(yī)療費用支付。病種費用支付額分為醫(yī)療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分參保人員在出院時需按規(guī)定交納自付額及不列入病種費用支付額的醫(yī)療服務費用；無論實際費用高于或低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付。 單病種需注意的問題病種范圍（看疾病編碼） 甲狀腺腫、老年性白內(nèi)障、急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤、腹股溝疝、

7、股疝、卵巢良性腫瘤、膽囊結(jié)石、踇外翻、股骨頸骨折、前列腺增生、子宮內(nèi)膜異位、乳腺纖維腺瘤、下肢靜脈曲張、肛門膿腫、肛裂、肛瘺、痔）不按單病種管理：超大額封頂、轉(zhuǎn)院、合并特殊病、合并并發(fā)癥等。（各病種具體排除情況不完全同）有部分病種有醫(yī)院限制。疝氣補片僅在按單病種結(jié)算時納入報銷范圍，不可單獨收費踇外翻手術治療僅在按單病種結(jié)算時納入醫(yī)療保險基金支付范圍。（京醫(yī)保發(fā)200347號 問題解答六規(guī)定：踇外翻及踇外翻繼發(fā)踇囊炎不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍。）三、定額付費回龍觀醫(yī)院精神病住院按定額付費管理 （京醫(yī)保發(fā)20074號）腎移植術后服抗排異藥 （京人社辦發(fā)200957號 ）肝移植術后服抗排異藥 （京人

8、社醫(yī)發(fā)（2010）192號）定額付費需注意的問題定額標準分為醫(yī)療保險基金支付額和參保人員自付額兩部分，參保人員每次結(jié)算時只需按規(guī)定交納個人自付的醫(yī)療費用，其余費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。肝移植術、腎移植術后實施抗排異藥治療的參保人員，需在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為本人抗排異治療的定點醫(yī)療機構(gòu)，并按有關規(guī)定填寫北京市醫(yī)療保險特殊病種審批單，連同相關證明報參保區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。（京醫(yī)保發(fā)200555號）（京人社醫(yī)發(fā)2010192號 ）基金構(gòu)成統(tǒng)籌基金基金構(gòu)成、繳費基數(shù)、比例、繳費方式 （社保經(jīng)辦業(yè)務）累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿年、女滿年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，

9、按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。 本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。參保人員入院時，用人單位足額繳納基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用互助

10、資金，在住院期間用人單位欠費的的，只支付一個結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費用。 （京醫(yī)保發(fā)200114號） 大額醫(yī)療費用互助資金 用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納大額醫(yī)療費用互助資金。 職工和退休人員個人按每月3元繳納。用人單位及其職工和退休人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用互助資金的，大額醫(yī)療費用互助資金不予支付其大額醫(yī)療費用。 （京勞社醫(yī)發(fā)200118號）起付線及封頂線門診（大額基金）起付線在職人員一個年度內(nèi)門診起付線1800元，退休人員一個年度內(nèi)門診起付線1300元。參保人員一個年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為2萬元。住院（統(tǒng)籌基金）起付線基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準為1300元、650元。一個

11、年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付數(shù)額為10萬元。享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的參保人員，起付標準按50%確定。（申報時需提供低保證復印件）參保人員在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費用起付標準按50%確定。 （京勞社醫(yī)發(fā)200119號 ）注意：1、統(tǒng)籌基金支付包括住院、留觀、特殊病、家庭病床等住院類費用；2、住院類費用超統(tǒng)籌封頂線后，由大額資金支付，不再計起付線。住院（統(tǒng)籌基金）起付線參保人員在定點中醫(yī)醫(yī)院針灸科（獨立設置的針灸科病房）住院，以中醫(yī)針灸治療為主的，其住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準降低50。（京勞社醫(yī)發(fā)2001126號 ） 北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣

12、安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院望京醫(yī)院、北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（京醫(yī)保發(fā)20021號 、京醫(yī)保發(fā)200210號 、京勞社醫(yī)發(fā)200825號 ）精神病患者在精神病定點專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，減收起付標準的50%。（京勞社醫(yī)發(fā)200262號 ）支付范圍及標準統(tǒng)籌基金支付范圍基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用： 1、住院治療的醫(yī)療費用； 2、急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀日內(nèi)的醫(yī)療費用； 2011年1月1日起更改為：在急診留觀發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關醫(yī)療費用 （京人社醫(yī)發(fā)2010255號） 3、惡性腫瘤放化療、腎

13、透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。 自2010年9月1日起將血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療納入 （京人社醫(yī)發(fā)2010192號） 大額醫(yī)療資金支付范圍職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下及個人負擔的部分）的住院醫(yī)療費用以及特殊病門診醫(yī)療費用。職工和退休人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非本人的定點醫(yī)療機構(gòu)（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金不予支付。 （京勞社醫(yī)發(fā)200118號） 基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍 1、在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外； 2、在非定點零售藥

14、店購藥的； 3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的； （京醫(yī)保發(fā)200329號 問題解答五：能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的，其醫(yī)療費用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍） 4、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的； 5、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的； （京醫(yī)保發(fā)200329號問題解答五：患精神病的參保人員因自殺、自殘、 酗酒，經(jīng)鑒定為完全無責任能力或限制責任能力的，其相關醫(yī) 療費用醫(yī)療保險基金予以支付） 6、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 7、按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準北京

15、市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準 （京醫(yī)保字200018號）北京市基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法 （京勞社醫(yī)發(fā)200113號）北京市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法 （京勞社醫(yī)發(fā)200114號）北京市基本醫(yī)療保險服務設施范圍管理暫行辦法 （京勞社醫(yī)發(fā)200115號）北京市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、標準修改及增補內(nèi)容 （京醫(yī)保發(fā)200216號）關于調(diào)整基本醫(yī)療保險人工器官報銷標準有關問題的通知 （京人社醫(yī)發(fā)2010170號 ）社區(qū)用藥北京市基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍適用于基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、醫(yī)務室、衛(wèi)生所和門診部。（京勞社醫(yī)保發(fā)200598號）本市定點社區(qū)衛(wèi)生

16、服務中心的藥品報銷范圍，在執(zhí)行基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍基礎上，可以執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中一級醫(yī)院的使用范圍。定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設的社區(qū)衛(wèi)生服務站，執(zhí)行基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍。 （京勞社醫(yī)發(fā)2007189號 ）床位費傳染病、精神病醫(yī)院或非傳染病、精神病醫(yī)院建筑獨立式精神病、傳染病區(qū)，未經(jīng)整體改造病房床位費按18元/床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍；經(jīng)整體改造病房床位費按26元/床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍；實際收費低于上述標準的，按實際收費納入醫(yī)療保險基金支付范圍。 （京醫(yī)保發(fā)200216號） 參保人員住院期間在優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支

17、付范圍。（京醫(yī)保發(fā)200216號） 參保人員入住監(jiān)護病房14日后的床位費，按24元/床日納入醫(yī)療保險基金支付范圍（。京醫(yī)保發(fā)200216號 ）特需醫(yī)療費用僅床位費超標可以支付，如有其他項目超標醫(yī)療保險基金不予以支付。（京醫(yī)保發(fā)200239號）特級護理費參保人員因患精神病住院治療后前7日、系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強病房后前14日，特級護理費按25元/日納入醫(yī)療保險基金支付范圍，超過上述規(guī)定床日數(shù)及參保人員因患其他疾病入住加強病房期間，均按一級護理費7元/日納入醫(yī)療保險基金支付范圍（京醫(yī)保發(fā)200347號）重癥燒傷患者入住監(jiān)護病房后14日內(nèi)，護理費按50元/日納入醫(yī)療保險基金支付范圍 。參保人員進行心

18、臟體外循環(huán)直視術后護理費，第一日按100元納入醫(yī)療保險基金支付范圍。人工器官支付標準（一）心臟起搏器： 單腔每套25200元、雙腔及三腔每套32400元、 臨時每套10800元； （二）心臟瓣膜： 生物膜每套12600元、機械膜每套14400元； （三）人工晶體每只1215元； （四）人工關節(jié)： 人工髖關節(jié)每套8100元、 人工膝關節(jié)每套9000元、 人工股骨頭（半髖關節(jié)）每套5940元； （五）人工血管：一次住院期間發(fā)生的人工血管費用32400元； （六）安裝埋藏式心臟復律除顫器及其它體內(nèi)人工器官32400元。 安裝體內(nèi)人工器官實際收費低于上述標準的，按實際收費金額納入基本醫(yī)療保險的支付范圍

19、。 （京人社醫(yī)發(fā)2010170號）個人負擔項目比例藥品目錄中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔 10 ，個別藥品在某些情況下使用負擔是50%。大型醫(yī)用設備、單項檢查治療費用在200元以上的項目個人要先負擔費用的8 。 （京醫(yī)保字200018號） 單項費用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70% 。 （京勞社醫(yī)發(fā)2008111號 ）物理及康復治療參保人員因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后六個月內(nèi)的物理、康復治療費用；因其他疾病進行物理、康復治療的，醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后三個月內(nèi)物理、康復治療費用。時限自手術后開始計

20、算。 物理及康復治療項目計量單位“部位”的概念為：四肢以肩、肘、腕、髖、膝、踝關節(jié)為界劃分部位，軀干劃分為頸、胸、腰、骶四個部位，頭部為一個部位。（京醫(yī)保發(fā)200469號 ）基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍北京市公費醫(yī)療管理辦法第四條（京衛(wèi)公字1990第100號）關于加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理有關問題的通知第二條（京勞社醫(yī)發(fā)200090號）北京市基本醫(yī)療保險有關問題的解答（一）（九） （掛號費、空調(diào)費、取暖費、體檢費、病歷費、救護車費、整容、矯形費、棉簽、一次性中單等）報銷政策要點歸納1、病房床位費與護理費的報銷原則干部病房：醫(yī)保參保人員一律按24元/床日納入。 監(jiān)護病房：入住后十四天的費用1

21、00%納入（30元管道式集中空氣凈化裝置費自負），十四天后連續(xù)住的按24元/床日納入報銷。要點：不按整次住院累計計算十四天。 優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房（特需）：整次住院僅床位特需，床位按24元/床日納入，其他按規(guī)定報銷；如還有其他特需項目，則整次住院費全不報銷。特級護理費：精神病入院前七日、系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強病房前十四日，費用100%納入；超過上述時限或因其他病入住按一級護理7元/床日報銷。要點：嚴格掌握報銷適應癥，不按整次住院累計計算十四天。2、血液相關費用報銷原則嚴格執(zhí)行（京衛(wèi)物價字20063號）衛(wèi)生、物價部門下發(fā)的調(diào)價文件。參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點醫(yī)療機構(gòu)為其所做的ABO血型正（反）定

22、型測定，醫(yī)療保險基金僅支付一次費用。要點：僅指對受血者（患者）所做的ABO正反定型，供血者（袋血）不限。3、康復、理療相關費用報銷原則參保人員因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫(yī)療保險基金僅支付其發(fā)病后六個月內(nèi)的物理、康復治療費用；因其他疾病的，僅支付其發(fā)病后三個月內(nèi)費用。術后進行康復的，上述時限自術后開始計算。要點：發(fā)病包括開始患病及慢性病急性發(fā)作。項目計量單位“部位”的概念：四肢以肩、肘、腕、髖、膝、踝為界劃分，軀干分為頸、胸、腰、骶四個部位，頭部為一個部位。4、濾器相關費用報銷原則可報銷的濾器：（1）去除白細胞濾器（輸血中用，限非溶血型溶血性輸血發(fā)熱、腫瘤放療期異體白細胞過敏

23、患者。）（2）血液濾過中用的濾器（3）經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾過器置入用濾器（4）體外循環(huán)準備轉(zhuǎn)流中使用的動脈過濾器（5） 麻醉過濾器（限報88元）靜脈輸液過濾器不是輸液器，而是配合輸液器使用的一種過濾裝置（限用于脂肪乳）。要點：切勿將之與精密過濾輸液器混淆，后者可報銷。5、血透相關費用報銷原則根據(jù)北京市物價局、北京市衛(wèi)生局關于制定血液透析政府指導價的通知（京價醫(yī)字2001317號）中第二條規(guī)定，血液透析指導價包含血液透析整個過程中發(fā)生的全部醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)如使用低分子肝素等替代肝素的藥品，不能單獨收取費用，醫(yī)療保險基金不予支付。6、臨床病理、檢驗相關費用報銷原則活體組織病理診斷的“部位”：目

24、前無法準確定義，給醫(yī)院寬松政策，醫(yī)生能提供在解剖學等學術上有一定依據(jù)的“部位”定義即可，其他項目計量單位“份”、“種”、“項”同理判斷。要點：杜絕無依據(jù)按切片數(shù)量計算部位的做法。根治術活體組織病理診斷的概念：對患者病變做徹底治療的均認可。7、項目間是否連帶管理？三個目錄之間、目錄中的每個獨立藥品或項目之間不做連帶報銷管理。除外：器官移植、一次性醫(yī)療耗材判斷一個病例醫(yī)療保險是否報銷的二個步驟：1、從出院診斷看患者所患疾病是否屬可報銷范圍2、疾病屬可報銷范圍的，按目錄對其用藥及所做項目進行甲、乙、丙類劃分?；踞t(yī)療保險個人帳戶在職職工：個人繳納全部納入、單位繳納按比例劃入退休職工： 1、從2006

25、年4月起，參加基本醫(yī)療保險退休人員的個人賬戶改為按定額標準劃入，70歲以上退休人員個人賬戶按每人每月110元，70歲以下退休人員個人賬戶按每人每月100元劃入。（京勞社醫(yī)發(fā)20069號） 2、自2009年5月1日起，退休人員醫(yī)療保險個人賬戶分配不再與單位繳費狀態(tài)掛鉤。即無論參保單位是否欠繳醫(yī)療保險費，退休人員均按月足額分配醫(yī)療保險個人賬戶。退休人員個人每月應交納的3元大額醫(yī)療費用互助資金不再通過單位代為繳納，改由區(qū)（縣）社會保險基金管理中心從分配給退休人員醫(yī)療保險個人賬戶中代為扣繳。 （京社保發(fā)200932號 ）個人賬戶構(gòu)成結(jié)算周期關于結(jié)算周期參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算

26、期；超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期。（京勞社醫(yī)發(fā)200119號 ）精神病患者住院，360天內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標準費用。（京勞社醫(yī)發(fā)200262號）特殊病結(jié)算周期為360天 。家庭病床結(jié)算周期為180天。報銷比例京勞社醫(yī)發(fā)2008111號文件（自2008年7月1日起 在職職工門診起付線1800元）京人社醫(yī)發(fā)2010100號文件（自2010年5月1日起 確定最新報銷比例、封頂線 ）三級醫(yī)院在職人員“分段計算累加支付”示意圖=10110.53=100000+3505.53+6660570110.5395%110110.53大額85+1000+900090 %4萬10000+43

27、05+2439585 %3萬2870013000統(tǒng)籌支付個人支付13000補充醫(yī)療保險享受范圍：參加北京市基本醫(yī)療保險的退休人員 報銷范圍：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（不含起付標準以下部分）及大額醫(yī)療費用互助資金支付范圍內(nèi)（不含門診1300元以下部分）由個人按比例負擔的醫(yī)療費報銷比例：50%。報銷后的費用直接劃入退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶；異地安置退休人員通過單位支付。（住院費用涉及的補充險費用須對醫(yī)院結(jié)算完成后才能支付，持卡結(jié)算后改為醫(yī)院墊付）區(qū)、縣醫(yī)保中心在完成社會化退休人員門、急診大額醫(yī)藥費用審核結(jié)算的同時，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)根據(jù)已審核結(jié)算的個人自付的數(shù)據(jù)，自動計算出應給付的補充醫(yī)療

28、保險費用數(shù)額。(京醫(yī)保發(fā)200425號 ） （京勞社醫(yī)發(fā)20069號 自2006年4月1日起實施）全市退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險公費醫(yī)療單位補充保險公費醫(yī)療單位補充保險報銷后，參保人員個人負擔比例為：（一）門急診年度內(nèi)累計超過1300元以上部分的醫(yī)療費用退休人員個人負擔5%，在職職工個人負擔10%。（二）住院起付線以下部分的醫(yī)療費用退休人員個人負擔5%，在職職工個人負擔10%。起付標準以上部分的醫(yī)療費用，退休人員個人負擔3%，基本醫(yī)療保險報銷部分個人負擔低于3%的，按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。起付標準以上部分的醫(yī)療費用，在職職工個人負擔6%，基本醫(yī)療保險報銷部分個人負擔低于6%的，按基本醫(yī)療保險政策

29、執(zhí)行?；踞t(yī)療保險重要概念釋義基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用：簡稱醫(yī)保內(nèi)費用，是可納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定（起付線、報銷比例、封頂線及各種補充保險報銷比例）進行分割結(jié)算報銷的費用。是以全部納入支付范圍的甲類項目為主，加上剔除自費部分的乙類項目、單價大于500的特殊材料、人工器官之后的費用，以及有對應診療項目的單價小于500的醫(yī)用一次性耗材費用的總和。基本醫(yī)療保險重要概念釋義基本醫(yī)療保險范圍外費用:簡稱醫(yī)保外費用。為不能納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定（起付線、報銷比例、封頂線及各種補充保險報銷比例）進行分割結(jié)算報銷的費用。主要包括：三大目錄之外的丙類項目，乙類藥品、項目中須由個人按比例負擔的部分，單價大于500的特殊

30、材料、一次性器械按比例個人負擔的部分，及體內(nèi)植入人工器官最高限額以外的部分。即自費金額加自付二金額。另外，當醫(yī)療行為違反醫(yī)保（物價、醫(yī)政、藥監(jiān)等規(guī)定）報銷相關規(guī)定，雖然作為藥品、項目和材料本身應屬于醫(yī)保報銷范疇，但此種費用屬于違規(guī)費用或不合理費用，也應屬于醫(yī)保外費用，應自付或拒付。醫(yī)保外費用不納入醫(yī)?；穑ńy(tǒng)籌、大額基金，退休、單位補充險）支付范圍。基本醫(yī)療保險費用報銷分割示意圖醫(yī)保內(nèi)費用：可參與按照醫(yī)保報銷規(guī)定（起付線、報銷比例、封頂線及各種補充保險報銷比例）進行分割結(jié)算報銷的費用。統(tǒng)籌基金支付金額（住院有）注：費用須符合報銷相關規(guī)定，否則拒付。大額互助基金支付金額（門診、住院）自付一金額：

31、統(tǒng)籌、大額共付段按比例由個人負擔的部分。（退休人員還能由退休人員補充險報銷50%）單位醫(yī)療補充險注：分割后由個人負擔的部分可由個人賬戶 （歸個人所有）、或現(xiàn)金 支付；有商業(yè)保險的還可由 商業(yè)保險再報銷。超封頂金額起付線下金額：分統(tǒng)籌基金起付線（住院）、大額基金起付線（門診）兩種。保內(nèi)、保外分界線醫(yī)保外費用：不能納入按照醫(yī)保報銷規(guī)定進行分割結(jié)算報銷的費用。自付二金額：目錄內(nèi)乙類項目中按比例由個人負擔的部分。自費金額：目錄外的丙類項目，或違反醫(yī)保規(guī)定的費用。100%自付或不報銷。一個年度內(nèi)門、急診費用待遇累計分割支付示意圖醫(yī)保內(nèi)費用企業(yè)在職：醫(yī)院70%，社區(qū)90%；企業(yè)退休：醫(yī)院85%（70歲,9

32、0%），社區(qū)90%；單位補充險：公療在職與企業(yè)在職有500差額，可報銷90%先大額基金，再退休補充險，最后，根據(jù)情況啟用單位補充險。在職不低于90%、退休不低于95%單位補充險：在職90%、退休95%起付線下部分門診大額基金分割支付段超封頂段一個自然年度內(nèi)，在職1800、退休1300。（公療參保人員在職、退休均為1300元）基金支付0-2萬基金支付滿2萬后一個年度內(nèi)住院類費用待遇累計分割支付示意圖醫(yī)保內(nèi)費用企業(yè)參保：100%自付；單位補充險：在職90%、退休95%先統(tǒng)籌、大額基金，再退休補充險，最后，根據(jù)情況啟用單位補充險。在職不低于94%、退休不低于97%企業(yè)參保：100%自付；單位補充險：

33、在職94%、退休97%起付線下部分統(tǒng)籌基金分割支付段大額基金分割支付段超封頂段0-1300元基金支付0-10萬基金支付10-30萬基金支付滿30萬后特殊規(guī)定門診特殊病惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術后抗排異治療血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療自2010年9月1日起納入 （京人社醫(yī)發(fā)2010192號 ）肝腎聯(lián)合移植術后實施抗排異治療，參照腎移植術后抗排異治療的相關報銷辦法執(zhí)行。 （京勞社醫(yī)發(fā)2006176號 ）特殊病審批參保人員可在本人選定就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？?、中醫(yī)、A類定點醫(yī)療機構(gòu)中確定一家作為“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)。異地安置或長期派駐外地工作的患“特殊病種”的參保人員可在個

34、人選擇的兩家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中認定一家作為異地“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)。特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)只能確定一家，批準期限為一年，批準期限到期后，參保人員如要求變更的應及時為參保人員辦理變更手續(xù)。變更前的“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)自動撤消。 （京醫(yī)保發(fā)200422號 ） 參保人員辦理特殊病審批后，其發(fā)生的費用360天為一個結(jié)算期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費用和治療其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用。（京勞社醫(yī)發(fā)2003119號 ）特殊病審批參保人員持二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”。到本人申請的“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室領取“北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批

35、單，按要求填寫后攜帶社?？ǎ絽⒈^(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理“特殊病種”審批。經(jīng)批準后，個人留存一份“審批單”，另一份交到個人選定的“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室。在批準期限內(nèi)，享受“特殊病種”醫(yī)療費用報銷的相關待遇 。特殊病審批流程醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室領取審批單（一式三聯(lián)）醫(yī)院按要求填寫“審批單”，醫(yī)師簽字后，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)印章 用人單位應按要求在“審批單”中填寫意見，加蓋印章 到區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理“特殊病種”審批手續(xù) ，區(qū)縣留存一聯(lián)審批單備案個人留存一份“審批單”，另一份交到“特殊病種”定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室。 特殊病審批注意事項有效期一年、續(xù)批有效。惡性腫瘤放化療審批日期可以

36、不連續(xù)。一年之內(nèi)變更醫(yī)院需結(jié)清上一家醫(yī)院特殊病費用后方可辦理變更。到期需要辦理特殊病續(xù)批手續(xù)的參保人員需及時續(xù)批。特殊病結(jié)算周期“特殊病種”結(jié)算周期起始日期自完成審批手續(xù)后，首次發(fā)生門診“特殊病種”或住院費用時開始計算。住院病人以入院時審批信息為準。 “特殊病種”結(jié)算周期為360天，若結(jié)算周期超出審批期限，定點醫(yī)療機構(gòu)應告知參保人員繼續(xù)辦理“特殊病種”的審批手續(xù)。 （京醫(yī)保發(fā)200422號） 易地安置及長期駐外易地安置或長期派住外地工作的參保人員,選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時，應填寫北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單，異地安置人員可選擇當?shù)匾患亦l(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，

37、長期派住外地人員可選擇當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)。 易地安置或長期派住外地工作的參保人員,在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)可自主選擇兩家醫(yī)療機構(gòu)為本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。（京勞社醫(yī)發(fā)2003119號其醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目及服務設施范圍標準，按本市的有關規(guī)定執(zhí)行。(京勞社醫(yī)發(fā)200119號 )異地安置人員在安置地就醫(yī)發(fā)生的藥品費用，凡符合北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中所列通用名稱的，醫(yī)療保險基金予以支付。 （京醫(yī)保發(fā)200645號 ）易地安置及長期駐外審批填寫北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審

38、批表先變更人員類別（社保） 在職職工在職長期駐外職工 退休人員退休異地安置人員審批單蓋當?shù)蒯t(yī)保管理部門章，回京后蓋單位章（社會化退休人員蓋社保所章）審批有效期：在職一年、退休三年（不改變醫(yī)院）醫(yī)療管理就醫(yī)管理北京市基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理暫行辦法 京勞社醫(yī)發(fā)200123號對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的管理臨時外出就醫(yī)參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付。 因公外出需單位開具外出證明。轉(zhuǎn) 院參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診

39、就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。 參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門核準。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 京勞社醫(yī)發(fā)200123號轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)再入院的，可以按照連續(xù)入院對待，否則按重新入院對待 。 京醫(yī)保發(fā)200347號就醫(yī)相關規(guī)定 參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，也可持加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。參保人員住院治療，如使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施的，需經(jīng)本人或家屬同意。 京勞社醫(yī)發(fā)200123號丟失票據(jù)的按 京醫(yī)保發(fā)200766號 文件要求執(zhí)行，次年4月1日至30日申報。參保人員需要退費的，需持社?？ê拖嚓P票據(jù)到費用發(fā)生