重型顱腦損傷的監(jiān)測與處理PPT課件

1、重型顱腦損傷的監(jiān)測與處理 我國每年約有數10萬人死于創(chuàng)傷，其中大多數死于致命的顱腦損傷。顱腦損傷的致殘率很高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。顱腦損傷已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要我們醫(yī)務工作者努力提高救治水平。如何提高救治水平？ 規(guī)范化 1有一個規(guī)范化的救治體系 神經外科 -神經救治 監(jiān)護室 -生命救治 手術室 CT室2能實施規(guī)范化的救治措施 1）早期迅速?？凭戎?2）正確進行生命支持和神經救治如無進展性神經功能障礙、顱內高壓、腦疝等表現，無需使用特殊方法來控制顱內壓。 一旦確立顱內高壓存在，就應立即采取措施控制顱內高壓。包括過度通氣、足量液體復蘇后的甘露醇等脫水和手術治療。早期處理的要點：呼吸

2、：傷后早期發(fā)生窒息、紫紺、PaO260mmHg，病死率顯著增加。應盡一切可能保持呼吸道通暢、吸氧。血壓：傷后早期低血壓90mmHg，其病死率顯著增加。應盡一切可能維持基本血壓。 甘露醇：一旦明確顱內壓增高，即開始甘露醇治療，但應在足量液體復蘇的前提下進行 。 過度通氣：可迅速降低顱內壓,但持續(xù)PaCO230mmHg，因腦血管持續(xù)收縮會加重腦缺氧不利于神經功能恢復。 鎮(zhèn)靜劑：對于躁動不安，特別是合并脊柱四肢骨折患者應適量使用鎮(zhèn)靜劑，減少神經血管再損傷發(fā)生率。腦疝處理：低血壓和低血氧可使病死率倍增。因此，對無腦疝征象者不應預防性使用甘露醇和使用過度通氣治療。對有腦疝征象者，應權衡評估決定生命支持或

3、神經救治哪個在先，應在已復蘇的前提下立即采取降顱壓措施和緊急手術。顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測一般監(jiān)測一、生命體征 監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，對神經外科病員具有十分重要的意義。各種腦內病變，尤其是腦內重要部位的病變，都可影響生命體征。當顱內壓升到一定程度時，可引起生命體征的明顯變化，出現血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢即“二慢一高”,這常提示病員即將甚至已經發(fā)生了腦疝，應進行緊急檢查和處理。二、意識 監(jiān)測意識變化是神經外科最重要的觀察指標之一，意識障礙有無與輕重，在一定意義上反映了顱腦病情的輕重。目前，判斷意識狀態(tài)主要使用格拉期哥昏迷記分法(GCS),由睜眼反應、言語反應及運動反應等三部分組成，總分

4、最高15分,最低3分?？偡衷降停砻饕庾R障礙越嚴重，8分以下即為昏迷。凡在監(jiān)測過程中,GCS計分不斷下降，即表示意識障礙不斷加重，病情在加重或惡化，必須引起充分注意。 格拉斯哥昏迷(GCS)分級和記分法 睜眼記分言語記分運動記分正常睜眼4 回答正確 5按吩咐動作6呼喚睜眼3 回答錯亂 4刺痛時能定位5刺痛時睜眼2 語句不清 3刺痛時躲避4無反應1只能發(fā)音 2刺痛時肢體屈曲(去皮質強直)3無反應 1刺痛時肢體過伸(去腦強直)2無反應 1三、神經系統(tǒng)體征 神經系統(tǒng)陽性體征是多種多樣的，在普遍監(jiān)測的基礎上，應重點監(jiān)測瞳孔大小和肢體活動兩項內容，并要特別注意與病員進入監(jiān)護病房時的體征進行對比，動態(tài)觀察

5、。 凡在監(jiān)測過程中病員出現：二慢一高,GCS下降，瞳孔散大和肢體偏癱中任一征象，都應立即進行CT等檢查，盡早明斷及處理。顱內壓監(jiān)測1指征：CT異?；騁CS8分。2方法：1）硬膜外腔測壓法2）硬膜下腔測壓法3）腦組織內測壓法4）腦室內測壓法5）蛛網膜下腔測壓法腦室內測壓法方法簡單，可在床旁用快速顱椎鉆孔，將導管插入側腦室前角進行監(jiān)測。能準確地記錄顱內壓、壓力曲線和波形，利用三通接頭，可同時進行控制性、持續(xù)性、密閉式腦脊液外引流，可調控顱內壓、促進腦水腫液廓清，可進行腦室內注藥，具有診斷和治療雙重價值。是顱腦損傷最常用、最準確的金標準方法。硬膜外腔測壓法：將壓力傳感器植入顱骨與硬腦膜之間來測量，優(yōu)

6、點：硬腦膜可以防止腦內感染；缺點：經常因與硬腦膜貼合不緊密，或因受刺激硬腦膜增厚導致測壓失靈。硬膜下腔測壓法：將壓力傳感器植入硬腦膜與蛛網膜之間來測量，優(yōu)點：較硬膜外腔法準確；缺點：發(fā)生顱內感染機會增多。蛛網膜下腔測壓法：是傳統(tǒng)的標準檢查方法，顱內高壓患者有導致腦疝的風險；一旦腦疝形成，由于脊髓的蛛網膜下間隙與顱內蛛網膜下間隙的連接部被腦疝阻擋，此時腰穿壓力不能反映顱內壓真實情況，因而臨床上應慎用。腦組織內測壓法：多功能監(jiān)護儀沖洗液壓力換能器測壓設備3意義：)顱內壓正常值：成人正常:0.72.0kPa。輕度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：5.3kPa。)指

7、導治療閾: 2.7kPa，預后一般較好，不需常規(guī)降顱壓治療。 2.7kPa，開始降顱壓治療。若用藥后很快下降并能維持35小時以上，此類患者預后一般較好。3.5kPa，壓力變化振幅很大，對降顱內壓治療反應差，且壓力不斷攀升，此類患者預后往往預后不良 。4優(yōu)點：1） 過去對顱腦手術后昏迷病人一般采用傳統(tǒng)的神經系統(tǒng)檢查方法如神志變化、瞳孔對光反應、腱反射、足底反應等來評估病情，后來使用格拉斯哥昏迷評分及柯興氏反應等作為術后監(jiān)測手段。事實上，上述監(jiān)測對腦水腫顱內壓增高不很靈敏且與顱內壓高低缺乏始終一致的相關性；而且每位醫(yī)師的臨床經驗不同其檢查結果也有差異。不先進2）在ICU病房應用顱內壓監(jiān)測技術，能實

8、時監(jiān)測顱內壓力變化，在顱內壓增高的臨床癥狀和體征尚未出現以前發(fā)現如顱內血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的跡象。因此，能使以往根據臨床經驗評估和間接推測顱內壓的方法變?yōu)榭陀^的數字化的術后持續(xù)監(jiān)護。 先進3）經腦血腫腔、腦室內置管監(jiān)測顱內壓有如下優(yōu)點：指導醫(yī)師進行正確的抗腦水腫治療。既能監(jiān)測顱內壓又能引流血腫。能利用引流管間斷排放顱內液體調控顱內壓水平減少使用脫水藥物。診斷治療雙重作用CT監(jiān)測顱骨損傷：CT發(fā)現顱骨骨折的機會僅相當于顱骨片的20。但它可以查出顱骨的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度。腦挫裂傷：早期：腦水腫區(qū)中出現多發(fā)散在斑點狀高密度出血灶；后期：隨出血灶吸收變?yōu)榈兔芏扔?。腦干挫傷M

9、RI優(yōu)于CT。彌漫性腦損傷：此類損傷癥狀重，CT檢查陽性率不高。 1）腦水腫與腦腫脹：腦溝回因腫脹而消失，腦實質密度性降低為水腫、等密度為血管擴張充血；全腦腫脹：腦室、腦池普遍受壓或封閉；單側腫脹：患側腦室和腦池受壓、封閉，且向對側移位 。 2）彌散性軸索損傷：為白質及中線結構的撕裂傷，偶見灶性出血。CT常不顯示，需MRI確診。蛛網膜下腔出血：CT見與蛛網膜下腔、腦池和腦室分布一致的高密度影。外傷性硬膜下積液：在一側或兩側額頂部凸面見的新月狀低密度影。有時與慢性硬膜下血腫很難區(qū)別，MRI可確認積液與腦脊液信號是一致的。顱內血腫：CT能直接顯示顱腦損傷的病理改變位置、大小和分布。 1）硬膜外血腫

10、：在硬腦膜與顱骨間形成梭形或凸透鏡形高密度影。 2）硬膜下血腫：在腦組織表面形成一個包繞局部大腦半球的新月狀影。 急性（3d）：高密度；在頭頂和顱底的血腫需冠掃確診。 亞急性(4d3w)：高或等密度；等密度易誤診，關鍵是注意發(fā)現患側腦灰白質的交界面整體弧形向內移，腦溝消失，腦室和中線向對側移位。延遲46的增強掃描能發(fā)現血腫邊緣強化。 慢性（3w）：混雜或低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：變?yōu)榈兔苡?，邊緣漸變?yōu)殡p凸透鏡形。 3）腦內血腫：對大、小腦半球陽性率高，但對后顱窩尤其是腦干血腫較小時陽性率低，此時MRI由于CT。 多田明計算公式：血腫量（ml）=最大長軸最大短軸層厚（cm）后

11、遺癥CT表現： 1）腦軟化：受損腦組織壞死、吸收可形成軟化灶，表現為局限性低密度區(qū)，CT值與腦脊液接近，無明顯占位效應。后期因軟化灶回縮可引起鄰近腦室代償擴張。 2）腦積水：雙側腦室、三腦室、四腦室、腦底池擴大。 3）腦萎縮：嚴重顱腦損傷后30可發(fā)生腦萎縮，表現為皮質萎縮、腦池擴大、腦溝加寬，白質萎縮時患側腦室擴大、腦室向同側移位。 4）腦穿通畸形：受損腦組織壞死、吸收、囊變且與腦室系統(tǒng)相通。表現為邊界清楚、與腦室相通的囊變低密度影，無明顯占位效應。對于重型顱腦損傷患者，如GCS評分降低，顱內壓升高可以判斷病情嚴重。由于CT影像也可用于重型顱腦損傷患者的分析病情和評估預后（如CT發(fā)現顱內大的血

12、腫占位，中線結構明顯移位、腦室壓閉、環(huán)池封閉者等改變，均提示病情嚴重），因此有的神經病理、神經放射和神經外科工作者對顱腦損傷的臨床類型產生了多種新的CT分類法。目前雖還未廣泛應用，但這些方法確對臨床工作有非常積極的推動作用。蛛網膜下腔出血Fisher法分級表級別CT表現血管痙攣1級CT未見蛛網膜下腔出血低2級CT見蛛網膜下腔出血，血塊厚度1.0mm低3級CT見蛛網膜下腔出血，血塊厚度1.0mm高4級CT見腦內血腫形成或腦室內有積血高腦電生理監(jiān)測 腦電生理活動的檢查及監(jiān)測對重癥神經外科病員的病情判斷、病灶定位、預后評價等均有實用意義，特別是對一些未發(fā)生形態(tài)學改變的腦功能性損害，更具有特殊的價值，

13、是神經外科重癥監(jiān)護中的一項重要內容。由于腦電圖的表現多種多樣，深層次的分析涉及很多?？浦R，這里僅對自發(fā)電位腦電圖和誘發(fā)電位腦電圖兩大類作基本介紹。一、自發(fā)電位腦電圖 成人在覺醒時的自發(fā)電位腦電圖是以波為基本波形，兩側頻率基本對稱，波幅正常，偶有少量散在慢波。在監(jiān)護室進行監(jiān)測的神經外科危重病員，主要有兩大類腦電圖表現： 1.正常腦電活動減弱或消失 一切有腫瘤，血腫、膿腫、異物等腦內病變的部位均沒有腦神經細胞電生理活動，因此在這些病變部位的腦電圖表現為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動減弱而出現慢波。若出現雙側廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時，稱為等電位腦電

14、圖，提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經發(fā)生腦死亡。 2.發(fā)作性異常腦電活動 為病變部位神經細胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。對癲癇的診斷和定位有特殊價值。 二、誘發(fā)電位腦電圖誘發(fā)電位腦電圖是指以一定形式的刺激作用于人體的感官或神經，誘發(fā)腦皮質神經細胞電生理活動而記錄到的腦電圖變化，較自發(fā)電位腦電圖檢查更準確和客觀。常用的方法有以下三種： 1.體感誘發(fā)電位(SPE) 指在神經末梢給予電刺激后，刺激點對側頭皮相應部位記錄到的腦皮層電位變化。SPE有助于對內囊、頂葉、彌漫性大腦皮層等部位損害的判斷。 2.視覺誘發(fā)電位(VEP) 指給視網膜

15、以光刺激后，在雙側枕葉頭皮上記錄到的電位變化。 VEP有助于視神經通路上病變的診斷。 3.聽覺誘發(fā)電位(AEP) 指給受試者以聲音刺激，在雙側頭皮上記錄到的大腦皮質電位變化。用于監(jiān)測腦干聽覺通路產生的電活動，故亦稱腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)。 AEP檢查不受年齡、聽力、意識狀況以及麻醉等因素的影響，是一種客觀、準確的方法，特別是在對各種腦干病變及腦死亡的判斷方面,有其獨特的作用價值。 腦電雙頻指數（bis） 腦電雙頻指數（bispectral index）是將腦電圖的功率和頻率經雙頻分析作出的混合信息擬合成一個最佳數字,用0-100分度表示，數字減少時表示腦皮層抑制加深。BIS能迅速反應大腦

16、皮層功能狀況,被認為是評估意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準確的客觀指標，是目前應用最為廣泛的以腦電圖為基礎的意識水平客觀監(jiān)測方法，能夠有效的避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦電圖術中監(jiān)測腦電圖術中監(jiān)測 EEG是反應大腦功能變化的客觀、靈敏的指標外科手術行癲癇灶源切除時，必須記皮層腦電圖，根據皮層EEG的結果切除病理的腦組織，手術過程中由于出血,手術操作對腦細胞的損傷,腦電活動也必然有所反映，過去由于其他電設備的干擾,腦電記錄需要停用其他設備尤其是電刀的使用而限制了EEG的應用,近年來，隨著科學技術的發(fā)展,克服了電干擾，從而使EEG的術中監(jiān)測成為可能

17、并被廣泛應用于神經外科手術中的監(jiān)測、ICU重病監(jiān)測、全身麻醉過程麻醉深度的監(jiān)測與腦血管病介入放射時腦功能的監(jiān)測.在腦電監(jiān)測中不僅有原始圖形的監(jiān)測,同時還有通過計算機處理后的動態(tài)腦電地形圖、壓縮功率譜陣圖,峰值頻率趨勢曲線圖等形式，可以直觀靈敏地顯示腦功能變化的情況。腦電圖的臨床應用昏迷和腦死亡評定手術和麻醉監(jiān)測顱內占位性病變癲癇的診斷和分類肝性腦病的早期診斷藥物監(jiān)測腦血管疾病腦功能評價腦外傷腦損傷的評定顱腦創(chuàng)傷的治療血壓及呼吸復蘇許多研究分析評價低血壓、低血氧、年齡、GCS評分瞳孔和顱內壓變化等指標與患者的預后關系，結果表明低血壓和低血氧顯著增加顱腦損傷患者的死殘率。 有研究分析表明250ml高張鹽水較250ml生理鹽水升高血壓更明顯，總液體需要量減少，存活率提高。降顱內壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內血腫、腦積水等擴大顱腔容積：骨窗減壓減少顱腔內容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫 藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑手術指征：凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生開放性損傷或顱內血腫