健康評(píng)估復(fù)習(xí)全

1、健康評(píng)估重點(diǎn)1、癥狀：指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。2、體征：經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的， 評(píng)估對(duì)象患病后機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能發(fā)生 的可觀察的改變。3、健康評(píng)估病歷采集的基本方法：?jiǎn)栐\，體格檢查（視觸叩聽(tīng)嗅），查閱病歷等。4、主觀資料：經(jīng)問(wèn)診所得有關(guān)病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分。客觀資料：評(píng)估者通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或器械檢查獲取的資料。5、病歷采集中的注意事項(xiàng)：?jiǎn)栐\：a、評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間的關(guān)系 b、問(wèn)診技巧：從主訴開(kāi)始c、環(huán)境： 安靜、舒適、具有私密性 d、年齡：與老年患者溝通時(shí)應(yīng)降低語(yǔ)速提高音量 e、健康 狀況：盡可能以

2、評(píng)估對(duì)象本人為直接問(wèn)診對(duì)象。體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢查者 在右側(cè)c、按順序進(jìn)行，自上而下 d、手腦并用，邊檢查邊思考 e、動(dòng)態(tài)性：根據(jù)病 情變化，隨時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充。f、動(dòng)作輕，準(zhǔn)確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)。h、態(tài)度和藹6、護(hù)理診斷：是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程 的反應(yīng)所作的臨床判斷。7、護(hù)理診斷概念的提出：最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)的夏克馬納斯（McManuS 提出。1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA出版的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一書(shū)將護(hù)理診斷 納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。8、各癥狀定義、主要病因、代表性護(hù)理診

3、斷（臨床表現(xiàn)一一選擇題）(一)發(fā)熱一、定義機(jī)體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使得產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍(3637C)二、病因(1)感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱(2)非感染性發(fā)熱：1、無(wú)菌壞死物質(zhì)吸收：內(nèi)出血、手術(shù)2、免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、藥物熱3、內(nèi)分泌與代謝性疾病：甲亢4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血6、自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、發(fā)熱的臨床分級(jí)1、低熱：37.3 C 38 c2、中等度熱：38.1 C39c3、高熱：39.1 C 41c4、超高熱：41

4、c以上四、臨床表現(xiàn)(1)發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)1、體溫上升期：產(chǎn)熱 散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒2、高熱期：產(chǎn)熱外散熱、皮膚血管擴(kuò)張、皮膚潮紅、灼熱3、體溫下降期：產(chǎn)熱 散熱，皮膚血管擴(kuò)張，出汗、皮膚潮紅(2)發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響(3)熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類(lèi)型。各種熱型：1、稽留熱：(1)特點(diǎn)：39c40c以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)1。(2)臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。2、弛張熱：(1)特點(diǎn)：39 c以上，24h波動(dòng)2,但在正常水平以上。(2)臨床意義：敗血癥、化膿性感染。3、間歇熱：(1)特點(diǎn)：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降到正常水平。高熱與無(wú)熱交替

5、 反復(fù)發(fā)生。(2)臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：(1)特點(diǎn)：驟升達(dá)39 c以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。(2)臨床意義：回歸熱、霍奇金病。5、波狀熱：(1)特點(diǎn)：漸升達(dá)39 c以以，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升，反復(fù) 發(fā)生。(2)臨床意義：布魯桿菌病。6、不規(guī)則熱(irregular fever )：(1)特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律(2)臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎圖示見(jiàn)書(shū) P16, 17四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高2、體液不足3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、口腔粘膜改變5、潛在并發(fā)癥：驚厥6、潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙(二)疼痛一、定義由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺(jué)反應(yīng)，常伴

6、有不愉快的情緒反應(yīng)。二、病因1、頭痛：額、頂、頸及枕部的疼痛。(1)顱內(nèi)病變：感染：腦膜炎、腦炎，腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出 血，顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，其他：偏頭痛。(2)顱外病變：顱骨疾病，頸椎病及其他頸部疾病，神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。(3)全身性疾?。焊忻啊⒏哐獕?、貧血等(4)神經(jīng)官能癥2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素“胸部感受神經(jīng)“痛覺(jué)沖動(dòng)“痛覺(jué)中樞“胸痛(1)胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折(2)呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌(3)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死(4)食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?/p>

7、(5)縱膈疾病：縱隔炎、縱膈腫瘤3、腹痛(1)急性腹痛(急腹癥)：胃腸道穿孔，腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、 急性腹膜炎，腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽結(jié)石，腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破 裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈血栓形成，腹壁疾?。?腹壁挫傷，胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒癥(2)慢性腹痛：腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎，消化性潰瘍，腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)，胃腸神經(jīng)功能紊亂，中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確，軀體痛、內(nèi)臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質(zhì)：刺痛、絞痛、脹痛、搏動(dòng)性痛程度：隱痛、劇痛

8、、鈍痛經(jīng)過(guò)：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時(shí)間：急性疼痛，慢性疼痛1、頭痛(1)部位：整個(gè)頭部：全身性或顱內(nèi)感染性疾病；局部：高血壓性；眼、耳、鼻、齒源性頭痛(2)性質(zhì)：搏動(dòng)性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；重壓感、緊縮感、 鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛；劇烈頭痛：急性腦膜炎；慢性進(jìn)行性加重性頭痛：顱內(nèi)腫瘤；頭痛因咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭等加重：血管性或顱內(nèi)壓增高所致2、胸痛(1)胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；(2)自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過(guò)度用力時(shí)發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè)肩部 放射；(3)肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)絹，

9、疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放 射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重；(4)急性胸膜炎：?jiǎn)蝹?cè)胸痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重；(5)心絞痛、心肌梗死：胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；心絞痛呈壓榨 性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解；心肌 梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射(6)縱隔腫瘤、食管癌：進(jìn)行性胸痛，吞咽時(shí)加重。3、腹痛(1)部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素上腹部：胃、十二指腸病變；臍周：空腸、回腸病變；右下腹：回盲部病變；下腹部：結(jié)腸及盆腔病變(2)性質(zhì)：胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛幽門(mén)梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解胃癌：無(wú)規(guī)律性腹痛膽道、胰腺疾病：因進(jìn)食而誘發(fā)

10、或加重，伴有放射痛小腸及結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性/慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān)3、恐懼（三）水腫一、定義液體在組織間隙過(guò)多積聚使組織腫脹稱(chēng)為水腫。二、分類(lèi)隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10姒下，指壓凹陷不明顯顯性水腫：體重增加在10%Z上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱(chēng)為凹陷性水腫。指壓后無(wú)組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。水腫分級(jí)：輕度：水腫僅見(jiàn)于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見(jiàn)明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；重度：全身組織嚴(yán)重水腫

11、，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見(jiàn)積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點(diǎn)：首見(jiàn)于下垂部位，重者見(jiàn)全身性水腫合并胸水和腹水(2)腎源性水腫病因特點(diǎn)腎炎時(shí)間一晨起部位一眼瞼、顏面，全身腎病程度一顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、腹水(3)肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點(diǎn)：首見(jiàn)于踝部”向上蔓延，多見(jiàn)腹水(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫病因：營(yíng)養(yǎng)不良一進(jìn)J出t特點(diǎn)：自足部“全身，伴消瘦、體重減輕(5)其他：粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前 7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退特發(fā)性水腫：周?chē)运[，主見(jiàn)于下垂部位，直立或

12、勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)。2、局部性水腫(1)炎癥性：局部靜脈炎(2)靜脈阻塞性：肢體血栓(3)淋巴水腫：絲蟲(chóng)病四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過(guò)多2、皮膚完整性受損3、活動(dòng)無(wú)耐力4、潛在并發(fā)癥(四)失水一、定義：體液丟失所致的體液容量不足。二、病因：1、攝水不足2、排水超過(guò)機(jī)體調(diào)節(jié)能力3、水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)三、分類(lèi)1、高滲性失水(1)水?dāng)z入不足：危重病人補(bǔ)液不足，各種原因引起的吞咽困難(2)水丟失過(guò)多：呼吸道和皮膚失水過(guò)多：大量出汗、氣管切開(kāi)；腎失水過(guò)多：尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒、大量滲透性利尿2、低滲性失水(1)腎失水失鈉過(guò)多：急性腎功能不全多尿期、排鈉

13、利尿劑使用過(guò)量(2)胃腸道失水失鈉過(guò)多：反復(fù)嘔吐、腹瀉、胃腸減壓(3)其他：高滲或等滲失水治療過(guò)程中補(bǔ)充水份過(guò)多3、等滲性失水(1)胃腸道失水過(guò)多：急性腹瀉、胃腸減壓、劇烈嘔吐(2)其他：大面積燒傷、反復(fù)大量放胸水、腹水三、臨床表現(xiàn)分類(lèi)體重下表現(xiàn)輕度失2 % 疲之、口渴、尿量減少、體位性低血壓水4%中度失5 % 皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈下陷、心.水9%悸、血壓卜降重度失)10%循環(huán)衰竭：少尿、脈搏細(xì)弱、收縮壓顯著下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：澹妄、煩躁、嗜水睡甚至昏迷(1)高滲性失水：1、口渴明顯，尿比重升高；2、重度失水：出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷(2)低滲性失水：1、低鈉血癥：手足麻木、

14、肌肉痙攣、惡心、嘔吐2、口渴不明顯，尿比重下降，3、血容量不足出現(xiàn)早而明顯，4、重度低鈉血癥可致腦細(xì)胞水腫而出現(xiàn)意識(shí)障礙(3)等滲性失水：較早出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)。(五)呼吸困難一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺(jué)到不 舒服的不正常呼吸。二、病因(1)呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞痙攣、水腫滲出2、肺部疾病炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾病：畸形、積液4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無(wú)力，5、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣(2)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?3)中毒：?jiǎn)岱取捅韧?、一氧化?4)神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎(5)血液

15、系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀?、臨床分類(lèi)及特征(一)肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難(1)發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。(2)特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)、三凹征、哮鳴音。(3)病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。(4)三凹征：吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難(1)發(fā)生機(jī)制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。(2)特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)伴哮鳴音。(3)病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難(1)發(fā)生機(jī)制：肺呼吸面積減少。(2)特點(diǎn)：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費(fèi)力。(3)病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。(二)心源性呼吸困難1、左心功能不全(1)原因：

16、肺淤血、肺泡彈性降低。(2)特點(diǎn)：呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。(3)急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全(1)體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限， 右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。(2)患者常取半坐位以緩解呼吸困難。(三)中毒性呼吸困難1、酸中毒”深大呼吸2、急性感染f呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物中毒“呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（瘠癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血

17、癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促， 心率加快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動(dòng)無(wú)耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語(yǔ)言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰一、定義咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)分泌物或是進(jìn)入氣道內(nèi)的異物可借助咳嗽 有效的排出?？忍凳峭ㄟ^(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動(dòng)作。二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑朗艿綒怏w、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎、氣胸等刺激。（三）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?、肺水腫、肺栓塞等的刺激。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎。三、臨床表現(xiàn)(一)咳嗽的性質(zhì)1、干咳：咳嗽無(wú)痰或是少痰。常見(jiàn)咽炎、胸膜炎、急

18、性支氣管炎早期。2、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見(jiàn)慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張等。(二)痰液的性質(zhì)：1、痰的性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。(1)正常為白色粘痰：(2)粘液性慢性炎癥(3)漿液性一滲出(4)膿性-感染；粘液膿性、漿液膿性(5)血性一支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等2、按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。(1)黃色或黃綠色-大量膿細(xì)胞或綠膿桿菌(2)紅色或紅棕色-血液或血紅素(3)粉紅色-急性肺水腫(4)鐵銹色-含鐵血黃素(大葉性肺炎)(5)果醬樣肺組織壞死分解物(阿米巴肺膿瘍)(6)黑色大量灰塵(三)全身癥狀長(zhǎng)期的劇烈、頻繁的咳嗽可導(dǎo)致呼吸肌疼痛、患者不敢有

19、效的咳嗽和咳 痰，導(dǎo)致失眠、頭痛、食欲減退?？人詫?dǎo)致自發(fā)性氣胸、手術(shù)傷口的開(kāi)裂。不能有 效的咳痰誘發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效2、活動(dòng)無(wú)耐力3、睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎2、肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣狹窄（風(fēng)心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇

20、烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟病（房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液?。貉“鍦p少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等3、自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)椎?、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量1、少量：痰中帶血0 100ml/日；2、中等量： 每日100-500ml ,伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；3、大量：咯血量）500ml /日或一次咯血量 300 500ml?？┏鰸M(mǎn)口血液，伴有嗆 咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見(jiàn)于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴(kuò)張癥

21、、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色-肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。2、鐵銹色-大葉性肺炎、肺吸蟲(chóng)病等。3、磚紅色膠凍樣一克雷伯桿菌肺炎4、漿液粉紅色-急性左心衰、肺水腫5、粘稠暗紅色-肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息：常見(jiàn)于急性大量咯血、極度衰竭無(wú)力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)發(fā)等。3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)2、有感染的危險(xiǎn)3、焦慮4、體液不足（八）發(fā)絹一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或

22、含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、 黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴(yán)重貧血時(shí)氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)絹0二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)絹肺性發(fā)絹：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)絹：右到左的分流“未經(jīng)肺部氧合的靜脈血”體循環(huán)。分流量 心排出量 的1/3時(shí)“發(fā)絹，如先天性心臟病。特點(diǎn)：全身性發(fā)絹，粘膜發(fā)絹，發(fā)絹部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細(xì) 胞增多。2、周?chē)园l(fā)絹淤血性周?chē)园l(fā)絹：血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全缺血性周?chē)园l(fā)絹：循環(huán)血量

23、不足，肢體動(dòng)脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周?chē)?xì)血管收縮：寒冷特點(diǎn)：肢體末梢和下垂部位發(fā)絹，發(fā)絹部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)絹可消失。3、混合性發(fā)絹：中心性與周?chē)园l(fā)絹同時(shí)并存，常見(jiàn)于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周?chē)h(huán)衰竭者。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白中的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增 局。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點(diǎn)：急、重、暫時(shí)性、氧療無(wú)效2、硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時(shí)有便秘；或服用硫化物。特點(diǎn)：一旦形成不能恢復(fù)三、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)

24、無(wú)耐力2、氣體交換受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼（九）心悸一、定義是一種（在靜態(tài)或是休息狀態(tài)下）自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心悸時(shí)心臟 搏動(dòng)可增強(qiáng)，心率可快可慢、心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。二、病因與臨床表現(xiàn)1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)生理性；劇烈活動(dòng)、精神過(guò)度緊張、大量吸煙飲酒、咖啡濃茶；藥物：麻黃素、腎上腺素癥狀表現(xiàn)為胸悶等不適一般不影響正常活動(dòng)。病理性：高血壓、風(fēng)心、先心、甲亢、貧血。癥狀表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、昏厥等。2、心率失常：心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心率不齊等。癥狀特點(diǎn)是嚴(yán)重程度與心臟病變程度不一致。3、心臟神經(jīng)癥：心臟本身無(wú)病癥，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，常多見(jiàn)于青年

25、女性、發(fā)病常與焦慮、緊張情緒激動(dòng)有關(guān)。三、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力2、焦慮3、潛在并發(fā)癥（十）惡心與嘔吐一、定義惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺(jué)。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)食道逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。二、病因1、反射性嘔吐：消化系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)疾病2、中樞性嘔吐：顱內(nèi)病變，藥物，其他3、前庭功能障礙性嘔吐4、神經(jīng)性嘔吐三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期表現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、嘔吐等2、各種嘔吐的特點(diǎn)：(1)反射性嘔吐：嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止(2)中樞性嘔吐：嘔吐前無(wú)明顯的惡心，嘔吐呈噴射性(3)前庭性嘔吐：與頭部位置有關(guān)，嘔吐前多有惡心伴眩暈(4)神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)，

26、餐后即刻發(fā)生的多次少量嘔吐，不伴有惡心3、對(duì)全身的影響(1)劇烈頻繁嘔吐：失水、代謝性堿中毒、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂(2)長(zhǎng)期嚴(yán)重嘔吐：營(yíng)養(yǎng)不良(3)嬰幼兒、老人、病情危重和意識(shí)障礙者：誤吸致肺部感染或窒息。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、體液不足/體液不足的危險(xiǎn)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、有誤吸的危險(xiǎn)(H一)嘔血與黑便一、定義1、嘔血：上消化疾病(屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰) 或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。2、黑便：上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合 形成硫化亞鐵，色黑而稱(chēng)之，又名柏油便。二、病因1、消化系統(tǒng)疾病：食道疾病、胃

27、及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性傳染病4-其他：最常見(jiàn)一消化性潰瘍；第二一食管或胃底靜脈曲張破裂；第三一急性胃粘膜病變?nèi)⑴R床表現(xiàn)(一)嘔血與黑便1、過(guò)程：上腹不適嘔血性胃內(nèi)容物黑便2、嘔血的顏色：(1)鮮紅或暗紅色一出血量大或在胃內(nèi)停留時(shí)間短(2)咖啡色一出血量小或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)3、黑便顏色：(1)紫紅色一量大或腸內(nèi)停留時(shí)間短(2)黑便一量少或腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)4、出血量(1)出血量10%-15%可有頭昏、乏力(2)出血量20%可出現(xiàn)心悸、脈搏增快(3)出血量30%可發(fā)生休克5、出血程度(1)隱血試驗(yàn)(+):出血量5ml以上(2)黑便：出血量 5070ml以上(3)嘔血：

28、胃內(nèi)積血量 250300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷1、組織灌注量改變2、活動(dòng)無(wú)耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險(xiǎn)（十二）便血一、定義消化道出血，血液自肛門(mén)排出。二、病因（一）上消化道疾?。ǘ┫孪兰膊。?、小腸疾病2、結(jié)腸3、直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪?、臨床表現(xiàn)1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)腸道停留時(shí)間短、速度快、量大-鮮紅色腸道停留時(shí)間長(zhǎng)、速度慢、量少-暗紅色急性中血性壞死性腸炎一洗肉水樣血性便急性細(xì)菌性疾病-黏液血便或膿血便上消化道出血-血與糞混合結(jié)腸/直腸出血-血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2、全身表現(xiàn)：短時(shí)間大量出血可以休克：長(zhǎng)期大量出血造成貧血

29、。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力2、有體液不足的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、焦慮（十三）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。二、病因（一）急性腹瀉1、腸道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他（二）慢性腹瀉1、消化系統(tǒng)疾病2、全身性疾病3、藥物副作用三、臨床表現(xiàn)1、病癥特點(diǎn)急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達(dá)10次以上、糞便量多而稀薄。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長(zhǎng)，每日排便數(shù)次。2、病癥后果急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降。局部問(wèn)題：肛周糜爛及破損。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、腹瀉2、體液不足3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、有皮膚

30、完整性受損的危險(xiǎn)(十四)便秘一、定義排便次數(shù)7天內(nèi)少于2-3次，糞便干結(jié)并排便困難二、病因(1)功能性便秘1、缺少對(duì)腸道的有效刺激。2、排便習(xí)慣受到干擾或是抑制3、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙 老人活動(dòng)少4、腹肌和盆肌張力不足5、結(jié)腸冗長(zhǎng)，水分吸收過(guò)度6、藥物影響 緩瀉藥的依賴(lài)、使用麻醉藥等(2)器質(zhì)性便秘1、結(jié)腸痙攣：腫瘤、梗阻、腸粘連2、腹腔或是盆腔內(nèi)腫瘤壓迫 子宮肌瘤3、直腸或是肛門(mén)病變引起疼痛4、全身性疾病所致腸肌松弛，甲低、糖尿病 鉛中毒三、臨床表現(xiàn)1、排便障礙的表現(xiàn)：次數(shù)少、便量少、糞便干硬、排泄困難2、局部和全身表現(xiàn)：腹脹或下腹部脹痛；直腸肛門(mén)處墜脹感；排便時(shí)肛門(mén) 疼痛，肛裂或痔瘡出血；緊張

31、、焦慮；便秘時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可有頭昏不適、食欲不 振。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、便秘2、疼痛3、知識(shí)缺乏(十五)黃疸一、定義由于血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.717.1醫(yī)mol/L2、隱性黃疸：17.1 34.2 mol/L3、黃疸：超過(guò) 34.2醫(yī)mol/L二、病因1、溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過(guò)多2、肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)(1)溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、 急性腎衰竭。(2)肝細(xì)胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。(3)膽汁淤積性黃疸：黃疸多較

32、嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、自我形象紊亂4、焦慮(十六)尿失禁一、定義膀胱逼尿肌異?；蛏窠?jīng)功能障礙導(dǎo)致自主排尿能力喪失，尿液不自主得流出。二、病因、臨床表現(xiàn)1、壓力性尿失禁臨床特點(diǎn)：腹壓驟然增高時(shí)(咳嗽、打噴嚏、大笑) ，少量尿液不自主地由尿道口流出。見(jiàn)于：老年女性、盆腔或尿路手術(shù)者。2、反射性尿失禁臨床特點(diǎn)：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏面潮紅等交感反應(yīng)。見(jiàn)于：脊髓受損3、急迫性尿失禁臨床特點(diǎn)：尿意緊急，來(lái)不及如廁即有尿液不自主流出，常伴

33、尿頻和尿急。見(jiàn)于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調(diào)4、功能性尿失禁臨床特點(diǎn)：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)境因素或藥物作用，不能及時(shí)排尿而引起的暫時(shí)性癥狀，每次尿量較大。見(jiàn)于：嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等5、完全性尿失禁臨床特點(diǎn)：真性尿失禁，在無(wú)尿意的情況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無(wú)尿液存留。見(jiàn)于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術(shù)后尿道括約肌損害。三、相關(guān)護(hù)理診斷1、壓力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁(十七)抽搐與驚厥一、定義抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動(dòng)。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或是強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)

34、動(dòng)和強(qiáng)直。當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱(chēng)驚厥。二、病因(1)腦部疾病1、感染2、外傷3、腫瘤4、血管疾病5、寄生蟲(chóng)病6、其他(2)全身性疾病1、感染2、心血管疾病3、中毒4、代謝障礙5、風(fēng)濕性疾病(3)神經(jīng)官能癥瘠癥性抽搐與驚厥三、臨床表現(xiàn)(1)全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作，表現(xiàn) 為意識(shí)模糊或喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停、繼而四肢陣攣性抽搐、呼吸不規(guī)則、 二便失禁。(2)局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)手足、四肢、眼瞼 等。驚厥發(fā)作可導(dǎo)致跌傷、舌咬傷、排便排尿失禁、意識(shí)障礙，可因呼吸道分泌物誤 吸引起窒息。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、完全性尿失禁2

35、、排便失禁3、有受傷的危險(xiǎn)4、有窒息的危險(xiǎn)(十九)意識(shí)障礙一、定義人體對(duì)周?chē)h(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重者表現(xiàn) 為昏迷。二、病因1、感染性因素(1)顱內(nèi)感染(2)全身嚴(yán)重感染2、非感染性因素(1)顱腦疾病(2)內(nèi)分泌與代謝障礙(3)心血管疾病(4)中毒(5)物理性和缺氧性損害三、昏迷的臨床分級(jí)1、輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激 尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)。2、中度昏迷：對(duì)周?chē)氖挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈的刺激可有防御反應(yīng)， 角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。3、深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)

36、各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射 均消失。四、臨床表現(xiàn)(1)嗜睡：程度輕微的意識(shí)障礙?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題 和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。(2)意識(shí)模糊：程度深于嗜睡。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但是時(shí)間、人物、 地點(diǎn)等定向能力發(fā)生障礙。(3)昏睡：接近不省人事?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈的刺激下可被 喚醒，但很快又入睡。(4)昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙(5)澹妄：為一種興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意 識(shí)模糊，定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安，語(yǔ)言雜亂。(6)意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響：1、感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變“易受傷害、生活處理能力改變2、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)“

37、肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食：口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良 肺部炎癥4、不能控制排便、排尿“壓瘡、尿路感染5、家庭壓力五、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性意識(shí)模糊2、清理呼吸道無(wú)效3、口腔黏膜受損4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外傷的危險(xiǎn)7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、有感染的危險(xiǎn)10、照顧者角色困難9、肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm） -105或=身高（cm） -100*0.95 （女性*0.90 ） o 一般認(rèn)為，體重在理想體重士10%圍內(nèi)為正常；超過(guò)正常體重20%U上為肥胖；低于正常的10%-20%J消瘦。10常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位、

38、被動(dòng)體位和強(qiáng)迫體位。自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受阻滯。見(jiàn)于疾病早期或輕癥患者。被動(dòng)體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失者。強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥 位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位、皮下出血的分類(lèi)：直徑小于2mm瘀點(diǎn)；直徑35mm為紫瘢；直徑5mmlU上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。、甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見(jiàn)于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動(dòng)作的同時(shí)，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱(chēng)性。正常人甲狀腺外觀不突

39、出。觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同法檢查另一側(cè)甲狀腺。聽(tīng)診：略頸部血管：頸動(dòng)脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢；頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，見(jiàn)于心跳停止。頸靜脈：正常人3045半臥位時(shí)，靜脈充盈度超過(guò)正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱(chēng)為頸靜脈怒張，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時(shí)，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維

40、化、胸膜增厚粘連時(shí)，氣管向患側(cè)移位。甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者為n度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為田度。、扁桃體三度腫大：不超過(guò)咽腭弓者為I度；超過(guò)咽腭弓者為n度；達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為田度。正常胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱(chēng)，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑Q1: 1.5。異常胸廓：1、扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，亦可見(jiàn)于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。2、桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿(mǎn)，腹上角增大。見(jiàn)于肺氣腫患者，亦可見(jiàn)于老年人或矮胖體型者。3、佝僂病胸：為佝僂病所致的

41、胸廓改變，多見(jiàn)于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。4、漏斗胸：前胸下部?jī)?nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。5、胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見(jiàn)于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。6、胸廓局部隆起：見(jiàn)于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液及主動(dòng)脈瘤和肋骨骨折等。7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。見(jiàn)于先天性畸形、 脊柱外傷和結(jié)核等。2a 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。21、奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。見(jiàn)于大量心包

42、積液、縮窄性心包炎等。22、肝的濁音界：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區(qū)往下叩診 至出現(xiàn)濁音，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。肝上界在右鎖骨中線上第 5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區(qū)上下徑，約為 911cmt右腋中線右肩胛線肝上界第7肋間第10肋間肝卜第10肋骨水（不易叩界平出）肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見(jiàn)于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴(kuò)大或縮小見(jiàn)于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征。肝臟腫大的臨床意義：彌漫性

43、肝大見(jiàn)于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等。局限性肝大見(jiàn)于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等。腸鳴音：正常大約每分鐘45次，以臍部最清楚。腸鳴音超過(guò)每分鐘10次,音調(diào)不特別高亢，稱(chēng)謂腸鳴音活躍。腸鳴音次數(shù)多且呈響亮、高亢的金屬音，稱(chēng)腸鳴音亢進(jìn)。壓痛：正常腹部觸診無(wú)疼痛，重按時(shí)僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱(chēng)為壓痛。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然 抬起，此時(shí)如患者感覺(jué)腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱(chēng)為反跳痛。、壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹壁緊張,同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，稱(chēng)為腹膜刺激征。闌尾病變時(shí)麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓

44、痛。膽囊病變時(shí)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。（肝區(qū)叩擊痛見(jiàn)于肝炎或肝膿腫。）皮膚顏色改變：1、蒼白：見(jiàn)于血管痙攣、貧血、寒冷、休克； 2、發(fā)紅：毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速或是紅細(xì)胞增多癥。生理一一運(yùn)動(dòng)；病理一一發(fā)熱性疾?。?3、發(fā)絹：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常見(jiàn)）、舌、肢體遠(yuǎn)端及末梢；4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見(jiàn)于黃疸肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；5、色素沉著：皮膚色素增多異常，見(jiàn)于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質(zhì)功能減退、 妊娠期婦女面部、老年斑；6、色素脫失：皮膚喪失原有色素， 見(jiàn)于白斑、白癲。面容：急性發(fā)熱面容：表情痛苦、躁動(dòng)不安、面色潮紅、

45、有時(shí)鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹，常見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見(jiàn)于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴(yán)重結(jié)核病等甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)絹。見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大前突，眉弓及兩顆隆起，唇舌 肥厚，耳鼻增大cushing 綜合滿(mǎn)月面容：面圓如滿(mǎn)月，皮膚發(fā)紅，常伴瘞瘡，唇可有小須。見(jiàn)于 癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮

46、質(zhì)激素者面具面容：面部呆板如面具樣。見(jiàn)于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見(jiàn)于各種貧血患者。肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見(jiàn)于慢性肝病患者。(11)腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。(12)病危面容：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見(jiàn)于大出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎。心電圖各波形的命名、代表內(nèi)容、臨床意義：.P波：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變化。右房除極在前，產(chǎn)生 P波的前半部分，左房除極在后，產(chǎn)生 P波的后半部分。時(shí)間：0.05 0.10s。振幅：肢導(dǎo)在0.050.25mV之間。胸導(dǎo)P波振幅

47、在0.050.20mV之間。振幅增高見(jiàn)于肺心病，肺動(dòng)脈高壓等。振幅減低時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于高血鉀等。頻率：在60100次/分之間，青少年常伴有竇性心律不齊。.P-R間期：代表心房最早開(kāi)始除極至心室最早開(kāi)始除極的時(shí)間。時(shí)間：0.12 0.20s。P-R間期v 0.11s見(jiàn)于短P-R間期、預(yù)激綜合征、等頻性干擾性房室脫節(jié)或交界性心律等。P-R間期 0.21s見(jiàn)于I度房室傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)慢徑路前向傳導(dǎo)或干擾性P-R間期延長(zhǎng)等。I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為 P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R 0.21s,則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。.P-R段：從P波終點(diǎn)至QRSg點(diǎn)的一段時(shí)間，是激動(dòng)通過(guò)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏 束

48、至心心室的時(shí)間。.QRS波群：代表室間隔、左右心室除極產(chǎn)生的電位變化。典型的心室除極波由3個(gè)緊密相連的波群組成。第一個(gè)負(fù)相波命名為Q波，Q波之后的正向波命名為R波，R波之后的負(fù)相波命名為 S波。時(shí)間：0.05 0.10s。超過(guò)0.11s見(jiàn)于心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、高鉀血癥、 急性損傷阻滯及藥物毒性反應(yīng)等。振幅：肢導(dǎo)的R+S振幅v 0.5mv者，稱(chēng)為QRg氐電壓。胸導(dǎo)最大的R+S電壓之和小于1.0mv也稱(chēng)為低電壓。有時(shí)肢導(dǎo)和胸導(dǎo)同時(shí)出現(xiàn)QRS低電壓。低電壓的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。低電壓偶見(jiàn)于正常人，與QRS電軸垂直于額面有關(guān)。以 R波為主的導(dǎo)聯(lián)，Q波30ms,深度

49、小于R波的1/4。在不該 出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了 q波，或原有的q波增寬增深，同時(shí)出現(xiàn) ST-T衍變規(guī)律， 往往是心肌梗死的表現(xiàn)。.J點(diǎn)：QRS吉束與ST段交界點(diǎn)。一般J點(diǎn)位于基線上。J點(diǎn)可隨ST段移位而發(fā)生 上下移位，早期復(fù)極時(shí)可見(jiàn)明顯 J波。6.ST段：心室除極結(jié)束至心室復(fù)極開(kāi)始的一段時(shí)間。正常情況下ST段位于基線上，ST段移位具有重要意義。ST段下降：缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 上ST段下降的形態(tài)呈水平型下斜型和低垂型，大于 0.1mv持續(xù)1分鐘以上。ST段 下降代表心內(nèi)膜下心肌損傷。 根據(jù)ST段下降的導(dǎo)聯(lián)可以判斷心肌損傷的部位。 急性 冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，在原有的基礎(chǔ)上再下降 0.1mv以上。ST段

50、下降大于0.2mv以 上者提示多支病變。ST段抬高：ST段抬高大于0.2mv以上。見(jiàn)于自發(fā)性心絞痛及 變異性心絞痛，若持續(xù)時(shí)間超過(guò) 20分鐘可迅速發(fā)展為急性心肌梗死。7.T波：代表心室復(fù)極過(guò)程產(chǎn)生的電位變化，方向與QR蛀波方向一致T波可以呈現(xiàn)多種形態(tài)。 以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波總是直立的，T與同導(dǎo)聯(lián)R波的比例不應(yīng)小于1/10。T波時(shí)間：0.050.25s。T波高尖：代表急性心內(nèi)膜下心肌缺血。特點(diǎn)：突然異常增高變尖，兩支對(duì)稱(chēng)基底部變窄，Q-T間期縮短。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。巨T倒置兩支對(duì)稱(chēng)是穿壁性心肌缺血的反映。.Q-T間期：QR鬼點(diǎn)至T波結(jié)束的時(shí)間，包括心室除極和復(fù)極過(guò)程。時(shí)間：0.36

51、 0.04s。Q-T間期明顯延長(zhǎng)見(jiàn)于心率慢，低血鈣。心率加快時(shí) Q-T間期明顯縮短。.U波：緊隨T波之后，在下一個(gè) P波前出現(xiàn)。U波與T波方向一致。正常U波小于0.1mv,不應(yīng)高于T波。U波時(shí)間0.160.25s ,平均0.20s。U波增大見(jiàn)于低血鉀。U波倒置是心絞痛發(fā)作時(shí)前降支病變的特征。各心臟瓣膜的聽(tīng)診區(qū)域：.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常時(shí)多位于第5肋間左鎖骨中線稍?xún)?nèi)側(cè).肺主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2肋間.主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第 2區(qū).主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間.三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣心臟雜音的臨床意義：雜音強(qiáng)度分級(jí)：1很弱，無(wú)震顫2較易聽(tīng)到、不太響亮、無(wú)震顫3明顯

52、雜音，較響亮，無(wú)或可能有震顫4雜音響亮有震顫5雜音很響，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁聽(tīng)不到，明顯震顫6雜音震耳，離開(kāi)胸壁也能聽(tīng)到，強(qiáng)烈震顫柔和性的多為功能性，粗糙性的多為器質(zhì)性病變。雜音級(jí)別越高病情越重。3級(jí)以上（4、5、6級(jí)）為器質(zhì)性，具有臨床意義。33胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1.正常叩診音1）清音，各部略有不同2）前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁2.異常叩診音異常濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺部含氣減少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。過(guò)清音：見(jiàn)于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時(shí)，

53、如肺氣腫。鼓音：見(jiàn)于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于3-4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。34心功能分級(jí)：I級(jí)：（代償期）體力活動(dòng)不受限制，無(wú)心衰癥狀。n級(jí)：較重體力活可引起呼吸困難、心悸等癥狀，但一般日常活動(dòng)不受限制。田級(jí)：輕度體力活即有明顯癥狀，活動(dòng)明顯受限制，休息后癥狀消失。IV級(jí)：體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)仍有心力衰竭的癥狀和體征。3s肌力分級(jí)：0級(jí)：肌肉完全癱瘓1級(jí)：僅見(jiàn)肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)2級(jí)：機(jī)體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)：機(jī)體能抬離床面，但不能拮抗阻力4級(jí)肢體能做拮抗阻力運(yùn)動(dòng)但肌力有不同程度的減弱5正常肌力36 體表標(biāo)志：（一）胸部1胸骨角

54、：與第2肋軟骨相連接，標(biāo)志著左右支氣管分叉，主動(dòng)脈弓和第5胸椎水平。2劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。3腹上角：前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會(huì)合形成的夾角。其后是肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。4肋間隙：兩肋之間的間隙。由胸骨角確定第2肋骨，其下間隙為第2肋間隙，余依此類(lèi)推。5脊柱棘突：后正中線標(biāo)志。頸部第 7頸椎棘突最突出，其下為第 1胸椎，常以此 計(jì)數(shù)胸椎。6肩胛骨：位于胸壁脊柱兩側(cè)第 28肋骨間。肩胛骨的下端稱(chēng)肩胛下角，兩臂自然下垂時(shí)肩胛下角一般平第 7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。（二）腹部1肋弓下緣：由第8-10肋軟骨組成，其下緣為體表腹部上界

55、，常用于腹部分區(qū)、膽 囊定位及肝脾測(cè)量的定位。2臍：為腹部的中心，平第 34腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定位標(biāo)志。3腹股溝韌帶：兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成體表副部下界。4腹上角：為兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角，用于判斷體型及肝臟測(cè)量的定位。5腹中線：為前正中線至恥骨聯(lián)合的延續(xù)。6腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊 點(diǎn)。7骼前上棘：骼棘前上方突出點(diǎn)，為腹部九區(qū)分法及闌尾壓痛點(diǎn)的定位標(biāo)志。8肋脊角：背部?jī)蓚?cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩擊痛的部位。膽囊：右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。 (墨菲征陽(yáng)性，見(jiàn)于膽囊炎。) 闌尾：右骼前上棘與臍連

56、線外 1/3與中1/3交界處為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，麥?zhǔn)险麝?yáng)性提示有闌 尾炎。常見(jiàn)淺反射和深反射的臨床意義 ：淺反射1角膜反射：完全消失見(jiàn)于深昏迷患者。2腹壁反射：上部反射消失見(jiàn)于胸髓78節(jié)病損，中部反射消失見(jiàn)于胸髓 910節(jié)病損，下部反射消失見(jiàn)于胸髓 1112節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下反射均消失見(jiàn)于昏迷 或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。3提睪反射：雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓12節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。4跖反射：正常表現(xiàn)為足跖屈，即 Babinski征陰性。深反射： TOC o 1-5 h z 1肱二頭肌反射：正常為肱二頭

57、肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞為頸髓56節(jié)。2肱三頭肌反射：正常為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展，反射中樞為頸髓78節(jié)。3膝反射：正常反應(yīng)為小腿伸展，反射中樞為腰髓24節(jié)。4跟腱反射：正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，反射中樞為舐髓12節(jié)。體表劃線：前正中線：通過(guò)胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：通過(guò)鎖骨的肩峰端與鎖骨端兩者中點(diǎn)所作的垂直線。腋前線：通過(guò)腋窩前皺裳沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。腋后線：通過(guò)腋窩后皺裳沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間中點(diǎn)向下的垂直線。后正中線：為通過(guò)椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。肩胛線：為兩臂自然下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角的垂直線。急性心肌梗死相關(guān)內(nèi)容：

58、.?基本圖形“缺血性”改變：若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，就出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性 T波倒置；“損傷性”改變：缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為 S-T段偏移。內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí) S-T段平直 壓低，外膜面心肌損傷時(shí) S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說(shuō)，損傷 不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死?！皦乃佬浴备淖儯阂话阏J(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常 Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、 加深（ 同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。.?診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨

59、床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖改變。.通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞、無(wú)Q波心肌梗塞、ST段抬高的心肌 梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞.疑診心肌梗塞時(shí)要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo) 聯(lián)。.心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)壞死性改變：病理性 Q波，時(shí)間0.04s；大小1/4同導(dǎo)聯(lián)R波；出現(xiàn)部位：面 向壞死區(qū)的部位。損傷性改變：ST段弓背向上抬高缺血性改變：T波倒置或高直，“冠狀 T.心肌梗塞的定位診斷：以“異常 Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)4a血液系統(tǒng)檢查的臨床意義：(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1、中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50%70%其增高和減低直接影響白細(xì)胞總數(shù)的變化。(1)增多生理性增多：新生

60、兒、分娩、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)，多為一過(guò)性。病理性增多：急性感染(化膿性細(xì)菌感染)、嚴(yán)重組織損傷、急性大出血、急性中毒、惡性腫瘤(2)減少：病毒感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、理化損傷、自身免疫系統(tǒng)疾病、脾亢。2、？嗜酸性粒細(xì)胞(1)增多：變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲(chóng)病、血液病、皮膚病、惡性腫瘤、傳染病(2)減少：傷寒、應(yīng)激反應(yīng)、休克等3、淋巴細(xì)胞(1)增多生理性增多：嬰幼兒病理性增多：感染性疾?。ㄠ持行粤＜?xì)胞減少）、血液病、急性傳染病疾病恢復(fù)期（2）減少：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素4、單核細(xì)胞（1）增多生理性增多：出生后 2周的嬰兒病理性增多：感染性疾?。ㄔx(chóng)感染）、血液?。?）減少：無(wú)意義（二）紅細(xì)胞和血紅蛋白計(jì)數(shù)