新生兒復(fù)蘇國(guó)際新共識(shí)和復(fù)蘇指南課件

1、2010新生兒復(fù)蘇國(guó)際新共識(shí)和復(fù)蘇指南的修改 北京大學(xué)第三醫(yī)院葉鴻瑁 前言新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，占1/4。1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開(kāi)發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。 前言為了降低我國(guó)新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我國(guó)衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目。五年來(lái)，項(xiàng)目取得了很大成績(jī)，在20個(gè)項(xiàng)目省共培訓(xùn)了110659名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員，降低了我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率和死

2、亡率。在2010年9月在上海召開(kāi)的“新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目總結(jié)大會(huì)”上，決定我們的項(xiàng)目再繼續(xù)進(jìn)行5年。 新生兒復(fù)蘇指南為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改。5年前制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)國(guó)情制定了中國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南。已在中華兒科雜志（2005年第5期）、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志（2007年第4期，修訂稿）發(fā)表。 新生兒復(fù)蘇指南近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)新生兒復(fù)蘇的許多有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識(shí)，去年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)又制訂了2010年新生兒復(fù)蘇指南 。(Pedia

3、trics 2010; 126: e1400-e1413) ， 新生兒復(fù)蘇指南 2011年5月23日在北京召開(kāi)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家會(huì)，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，修訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。 新生兒復(fù)蘇指南現(xiàn)根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)兩個(gè)新指南和如下共識(shí)做一介紹，供我國(guó)新生兒復(fù)蘇工作者參考。 2005和2010兩個(gè)流程圖的比較2010年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定的新生兒復(fù)蘇指南對(duì)原流程圖進(jìn)行了修改，制訂了2010新流程圖(Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413)，現(xiàn)將2005和2010兩個(gè)流程圖進(jìn)行比較：

4、2005流程圖1-92005流程圖（簡(jiǎn)化）2010流程圖2010流程圖2005流程圖2010流程圖生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 1-13 新流程圖的主要修改快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測(cè)氧飽和度，考慮給CPAP。 新流程圖的主要修改初步復(fù)蘇后如呼

5、吸暫?；虼雍粑?，或心率100次/min，給正壓人工通氣，應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率100次/min，矯正通氣步驟，如60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南 流程圖2011年5月23日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂的中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南的流程圖： 2010指南2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南 流程圖2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)2010美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：1.快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。2.對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測(cè)，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。其余部分與2010美

6、國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖相同。 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對(duì)新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀。 J Pediatr. 2008;152:756760 脈搏氧飽和度測(cè)定儀 脈搏氧飽和度測(cè)定儀 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后12min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）初步復(fù)蘇后的評(píng)估初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率10

7、0次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。關(guān)于新生兒復(fù)蘇用是否用100%氧的討論過(guò)去新生兒復(fù)蘇正壓通氣推薦應(yīng)用100%氧。近年來(lái)人們關(guān)注100%氧對(duì)呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國(guó)外不少單位對(duì)復(fù)蘇時(shí)正壓通氣應(yīng)用100氧和21氧（空氣），進(jìn)行了臨床和動(dòng)物試驗(yàn)的對(duì)照研究。 2005年以前的研究有研究發(fā)現(xiàn)空氣復(fù)蘇能得到與純氧復(fù)蘇相近的效果， 如兩種復(fù)蘇的新生兒死亡率、1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分、出現(xiàn)首次呼吸的時(shí)間、HIE的發(fā)病率等無(wú)差異。但當(dāng)時(shí)的研究的研究結(jié)果還不完全一致，臨床研

8、究缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。尚無(wú)充足的證據(jù)來(lái)推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。2005 NRP指南建議當(dāng)前的證據(jù)不足以解決新生兒復(fù)蘇的用氧問(wèn)題。仍提出：足月新生兒復(fù)蘇，如需要正壓通氣時(shí)仍推薦100%氧，也可用低濃度（少于100%）氧。如果復(fù)蘇時(shí)不能得到氧，可用空氣進(jìn)行正壓通氣。如果復(fù)蘇開(kāi)始用低于100%的氧，生后90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。 近年來(lái)的進(jìn)一步研究2005年以后國(guó)際上又做了大量詢證醫(yī)學(xué)研究，下圖為用空氣或100%氧氣進(jìn)行復(fù)蘇的 10個(gè)研究的薈萃分析，為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)試驗(yàn)。Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182. Saugstad

9、 et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.結(jié)果新生兒復(fù)蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著。證據(jù)說(shuō)明在足月兒能成功和安全的用低于100%的氧復(fù)蘇。結(jié)論2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。推薦應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)氧飽和度。如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，復(fù)蘇90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。 關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒容更易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過(guò)渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？臨床研究WangCL等（2008）對(duì)等于和小于31周的早

10、產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)出生窒息者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇，設(shè)計(jì)條件：100%氧組，如氧飽和度95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度70%或5分鐘內(nèi)85%，增加給氧濃度。如果治療失敗 （心率60次30秒以上，或心率100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。臨床研究結(jié)果：空氣組，沒(méi)有病人能在整個(gè)復(fù)蘇期間完全用空氣，1/3治療失敗（心率60次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分鐘也不能達(dá)到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認(rèn)為：空氣不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇給氧建議2010指南：因?yàn)楹芏?000 g或孕周 34周的

11、新生兒氣管插管的替代物。而體重2000 g或孕周60次/min，應(yīng)用腎上腺素。如果具備應(yīng)用腎上腺素的指征，首選靜脈給予腎上腺素，劑量0.010.03mg/kg，即1：10000溶液0.10.3ml/kg ， 吸于1ml的注射器中給藥。靜脈用藥不推薦大劑量。 腎上腺素在靜脈通道未建立前或沒(méi)有條件建立靜脈通道，可以氣管內(nèi)給予腎上腺素。氣管內(nèi)給腎上腺素需要大劑量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即 1：10000溶液0.51.0ml/kg，吸于3ml5ml的注射器中給藥，以達(dá)到靜脈給藥0.01 mg/kg的效果。 擴(kuò)容患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可

12、給擴(kuò)容?？捎茫荷睇}水10ml/kg，510分鐘以上緩慢推入。 鈉絡(luò)酮鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開(kāi)始復(fù)蘇的一部分。對(duì)于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對(duì)持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。 碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。6-66復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和管理接受復(fù)蘇的新生兒，復(fù)蘇后要密切監(jiān)測(cè)氧飽和度、血壓、呼吸、輸液情況、血糖、喂養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)、體溫狀況等，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測(cè)和處理在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險(xiǎn)及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。低血糖新標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒學(xué)第四版）：不論胎齡，低于2.6

13、mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。 早產(chǎn)兒復(fù)蘇 早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血 有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量1-69 關(guān)于早產(chǎn)兒低體溫極低出生體重(1500g)的早產(chǎn)兒用傳統(tǒng)的措施保溫仍會(huì)發(fā)生低體溫。許多研究報(bào)告顯示早產(chǎn)兒低體溫是導(dǎo)致新生兒死亡的危險(xiǎn)因素。 早產(chǎn)兒保溫增加室內(nèi)溫度，對(duì)孕周28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少260C。預(yù)熱輻射保溫臺(tái)在復(fù)蘇臺(tái)上放置輕便的加溫?zé)釅|對(duì)小早產(chǎn)兒用塑料膜保溫8-71 早產(chǎn)兒保溫孕周28周或體重1500g的新生

14、兒，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開(kāi)口的塑料袋或大的保鮮膜，置于輻射保溫臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇。應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)，避免體溫過(guò)低或過(guò)高。 早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，研究證明空氣復(fù)蘇也不適合早產(chǎn)兒。2010指南推薦早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)用脈搏氧飽和度儀和空氧混合儀。在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下調(diào)整給氧濃度（見(jiàn)正壓通氣）。 早產(chǎn)兒輔助通氣早產(chǎn)兒正壓通氣時(shí)應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，一般為2025 cmH2O，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒正壓通氣時(shí)最好保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對(duì)抗肺損傷。因此，推薦使用T-組合復(fù)蘇器。 表面活性物質(zhì)對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表面活性物質(zhì)（PS）進(jìn)行防治。給肺表面活性物質(zhì) 減少早產(chǎn)兒顱腦損傷 由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下腦室內(nèi)出血，要注意：操作要輕巧。避免頭低位（垂頭仰臥位）。避免過(guò)高的氣道壓力，避免通氣參數(shù)過(guò)快的變化。避免輸液速度過(guò)快，避免使用高滲藥物。 復(fù)蘇后的特別注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)和控制血糖：早產(chǎn)兒糖原儲(chǔ)存低于足月兒，經(jīng)復(fù)蘇后很可能迅速地耗盡而發(fā)生低血糖。監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩，并迅速進(jìn)行干預(yù)。