新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)-ppt課件

1、新生兒窒息復(fù)蘇泉州兒童醫(yī)院NICU 吳聯(lián)強(qiáng)第一部分 指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時至少有1名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。第一部分 指南目標(biāo)和原則三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟；1基本步驟，包括快速評估、初步復(fù)蘇及評估2人

2、工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；3胸處按壓；4給予藥物或擴(kuò)容輸液。第二部分 新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照料新生兒。2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1人3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)4復(fù)蘇小組每個成員都需有明確的分工，每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好第二部分 新生兒復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇基本程序此程序貫穿復(fù)蘇的整個過程評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、膚色新生兒復(fù)蘇具體流程圖見圖1新生兒復(fù)蘇流程圖的要點(diǎn)心率 60 停止胸外按壓心率 100 停止正壓通氣星號（*）表示在這

3、幾個步驟中可以考慮使用氣管插管持續(xù)時間 如果30s后仍無改善，可以進(jìn)入到下一步。用藥后無改善重新檢查 以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴(yán)重代謝性酸中毒考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病考慮停止復(fù)蘇 HR 60無or三、復(fù)蘇的步驟一快速評估： 出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo) *羊水清嗎？ *是否有哭聲或呼吸？ *肌張力是否好？ *膚色是否紅潤？如以上任何1項(xiàng)為否，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。復(fù)蘇的步驟-初步復(fù)蘇保暖將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引起呼吸抑制也要避免高溫。體位置新生兒頭

4、輕度伸仰位（鼻吸氣位）。復(fù)蘇時正確和不正確的頭位復(fù)蘇時正確和不正確的頭位復(fù)蘇時正確和不正確的頭位復(fù)蘇的步驟-(A)吸引在肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部排出（或用吸球吸出）新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（或）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（10），吸引器的負(fù)壓不超過mmHg.復(fù)蘇的步驟(A) 羊水胎糞污染時和處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（或）或吸球吸胎糞。接著評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎

5、糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引（圖）復(fù)蘇的步驟(B)擦干快速擦干全身刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。復(fù)蘇的步驟(B)三氣囊面罩正壓人工呼吸指征：呼吸暫?；虺槠鼧雍粑穆?00次分持續(xù)的中心性青紫復(fù)蘇的步驟(B)方法：最初的幾次正壓呼吸需要-CmH2O,以后維持在 CmH2O頻率-60 次分（胸外按壓時為次分）充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價復(fù)蘇的步驟(B)4如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是

6、否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜分，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/分，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。如心率2分鐘）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。復(fù)蘇的步驟(B)國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml）,有條件最好配備壓力表。要達(dá)到高濃度氧（90%-100%）需要連接儲氧器。自動充氣氣囊：基本組成部分面部安置氣囊和面罩面部安置氣囊和面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）復(fù)蘇的步驟(B)四喉鏡下經(jīng)口氣管插管指征1需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時2

7、氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時3經(jīng)氣管注入藥物時4特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒復(fù)蘇的步驟(B)準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有CM刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端表1提供了氣管導(dǎo)管型號和插入濃度的選擇方法。復(fù)蘇的步驟(B)根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可修短導(dǎo)管至13-15 cm可使用金屬導(dǎo)管芯型號 (mm)體重孕周(內(nèi)徑)(g)(wks)2.51,000 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0 3,0

8、00 38 2000 AAP/AHA復(fù)蘇的步驟(B)方法：1手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷2暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完暴露，操作者用自已的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。復(fù)蘇的步驟(B)3插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間

9、，接近氣管中點(diǎn)4整個操作要求在20秒內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導(dǎo)管時，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在心外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。氣管內(nèi)插管插入喉鏡順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置氣管內(nèi)插管：抬起鏡片上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片氣管內(nèi)插管尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物復(fù)蘇的步驟(B)胎糞吸引管的使用用胎糞吸引管吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，

10、左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3-5秒將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引。復(fù)蘇的步驟(B)判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：1聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）2胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)3體重法：體重1、2、3公手，唇-端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會影響插入深度復(fù)蘇的步驟(B)確定導(dǎo)管位置正確的方法：1胸廓起伏對稱2聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。3無胃部擴(kuò)張4呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣5心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)胸外按壓-復(fù)蘇的步驟(C)指征“10

11、0%氧充分正壓人工呼吸30秒后心率60次/分，在正壓人工呼吸同時須進(jìn)行胸外按壓復(fù)蘇的步驟(C)方法“應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓1拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果2雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。胸外按壓：方法胸外按壓方法比較拇指法 (首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一

12、名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥 2000 AAP/AHA胸外按壓：拇指或手指的放置按壓胸骨下三分之一段避開劍突胸外按壓拇指法壓力必須用在胸骨上拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右 2000 AAP/AHA復(fù)蘇的步驟-C胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3：1，即90次/分按壓和30次/分呼吸，達(dá)到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1/2秒，2秒內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30秒重新評估心率，如心率仍60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。胸外按壓：配合通氣胸外按壓與通

13、氣間的配合復(fù)蘇的步驟-D藥物在新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。復(fù)蘇的步驟-D腎上腺素1指征心搏停止或30秒的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)10分鐘）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。復(fù)蘇的步驟-D碳酸氫鈉1指征在一般的心肺復(fù)蘇過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉，如在對其它治療無反應(yīng)時或嚴(yán)重代謝性酸中毒時使用。2劑量：2mmol/kg,用5%碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg,用等量5%-10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈

14、或外周靜脈緩慢注射（5min）復(fù)蘇的步驟-D3:注意：1碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害，應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。 2再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應(yīng)根據(jù)動脈血?dú)饣蜓咫娊赓|(zhì)等而定 3因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥復(fù)蘇的步驟-D納洛酮1指征為麻醉藥拮抗劑。需兩個指征同時出現(xiàn)：1正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制2母親分娩前4小時有注射麻醉藥史，在注射納洛酮前，必須要建立和維持充分的人工呼吸復(fù)蘇的步驟-D2劑量：0.1mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管或肌肉、皮下給藥。由于麻醉藥紅效時間通常比納洛酮長，可能需要重復(fù)注射納洛酮防

15、止呼吸暫停復(fù)發(fā)。注意：母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美少酮的新生兒不可用納洛酮，否則會導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥窒息復(fù)蘇用藥藥物給藥濃度準(zhǔn)備用量/方法*速度/注意腎上腺素1：100001ml,1:100000溶液置于1ml注射器內(nèi)0.01-0.03mg/kg氣管導(dǎo)管或靜脈注射用0.5-1ml無菌NS稀釋直接或通過一個吸引管插入氣管導(dǎo)管快速注入或靜脈注射擴(kuò)容劑生理鹽水（推薦）估計(jì)量抽到大注射器10ml/kg（外周靜脈或臍靜脈） 10min碳酸氫鈉5%溶液估計(jì)量抽到注射器內(nèi)2mmol/kg,5%液3.3ml/kg(臍靜脈或外周靜脈）用5-10%GS對半稀釋僅在新生兒有效通氣時給予，5min緩慢靜脈注入（1mmo

16、l/kg.min）復(fù)蘇的步驟-D臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分 正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表3）情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞胎糞污染羊水胸廓運(yùn)動不良?xì)夤軐?dǎo)管吸引胎糞/正壓人工呼吸后鼻孔閉鎖哭時紅潤，安靜時紫紺口

17、腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin）舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉面罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔穿刺術(shù)胸腔積液呼吸音減低持續(xù)紫紺/心動過緩立即插管 胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對稱持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹氣管插管，插入胃管心臟功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動過緩診斷評價胎兒失血/母出血蒼白；對復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容，可能包括輸血特殊復(fù)蘇情況新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題第四部分 窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理生命體征監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù)繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：氧飽和度心率血壓血球壓積血糖血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)