山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊 (2)_第1頁
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PAGE PAGE 5山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表二一 二年 月 日山東省衛(wèi)生廳制小二寸免冠正面半身照姓 名： 性 別： 出生年月： 民 族： 醫(yī)師資格證書號碼： 擬受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱： 地 址： 郵 編： 聯(lián)系電話： 承檢醫(yī)院： 注：本頁內(nèi)容由申請注冊者本人填寫；承檢醫(yī)院須在體檢者照片上蓋醫(yī)院公章。基本情況及主要病史體重： Kg 身高： cm血壓： Kpa 心率： 次/分 脈搏： 次/分藥物史： 嗜好：家族或遺傳病史：既往病史：醫(yī)師意見： 醫(yī)師簽名：內(nèi)科心：肺：肝：膽：脾：胃：腎：精神、神經(jīng)：醫(yī)師意見（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：外科頭頸：淋巴結(jié)：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛門：泌尿生殖：皮膚粘膜：醫(yī)師意見（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：神經(jīng)科顱神經(jīng)：病理反射：感覺：醫(yī)師意見（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：五官科視力： 左： 右： 眼底：其他眼疾：聽力： 左： 右： 耳道鼓膜： 其它耳疾鼻粘膜： 鼻竇：口腔粘膜： 咽喉：扁桃體：醫(yī)師意見（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：輔助檢查血常規(guī)： 尿常規(guī)：肝功： 乙肝表面抗原：胸透：心電圖：腹部B超（肝、膽、胰脾、腎）：醫(yī)師意見（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：體檢結(jié)果主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日（承檢醫(yī)院公章）注冊機(jī)關(guān)意見注冊機(jī)關(guān)蓋章年 月 日注：表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得

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