小兒休克-PPT課件

1、小兒休克Shock in Children兒童急診綜合病區(qū) 實(shí)習(xí)生小講課薛文芳 內(nèi) 容1.休克的定義2.休克分類(lèi)3.休克體格檢查注意事項(xiàng)4.小兒休克臨床表現(xiàn)5.小兒休克護(hù)理措施及護(hù)理診斷6.抗休克藥物的臨床應(yīng)用 休克定義 多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán)（micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足，使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征。休克臨床表現(xiàn)clinical presentation臨床表現(xiàn)輕度(臟器低灌注)早期(休克代償期)重度(休克期)晚期(休克失代償期)神志輕、委靡或煩躁模糊、昏迷面色肢溫蒼白

2、、發(fā)花、肢冷青灰、肢紺濕冷CRT23秒3秒脈搏細(xì)速微弱、摸不到，心音低鈍血壓、脈壓正?；蚱?0mmHg明顯下降、測(cè)不出呼吸略快,過(guò)度通氣呼吸困難、節(jié)律不整尿量少（10歲 75 （60100） 180 心率過(guò)快的不良后果 舒張縮短期 回心血量減少 心肌收縮力下降. 冠狀動(dòng)脈灌注減少 休克體格檢查注意事項(xiàng) 一般狀況 心血管直接體征 終末器官灌注 心率 腦 脈搏 皮膚 血壓 腎心血管系統(tǒng) 心率： 脈搏： 中心、末梢同時(shí)檢查 血壓： 年齡 收縮壓mmHg(第5百分位） 01月 60 1月1歲 70 1歲10歲 70+（2年齡） 10歲 90 體格檢查注意事項(xiàng)終末器官灌注：腦 腦：瞳孔及意識(shí)水平 A

3、Awake （神智清醒） V Responsive to voice （對(duì)聲音有反應(yīng)） p Responsive to pain（對(duì)疼痛有反應(yīng)） U Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）體格檢查注意事項(xiàng)終末器官灌注：皮膚 皮膚顏色：粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間體格檢查注意事項(xiàng)毛細(xì)血管再充盈 CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長(zhǎng)和周?chē)郧嘧咸崾酒つw灌注不良體格檢查注意事項(xiàng)肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT2CRT操作方法終末器官灌注：腎 尿量 正常12ml（kg.h） 膀胱原來(lái)所存尿量不

4、計(jì)在內(nèi) 反映腎小球?yàn)V過(guò)率 腎血流量 重要臟器灌注體格檢查注意事項(xiàng)一般評(píng)估程序 望 觀察意識(shí)狀態(tài)、辨認(rèn)父母的能力、皮膚色澤、 肌張力、呼吸頻率和呼吸功能、瞳孔 觸 心率、脈率、脈搏是否有力 皮膚溫度、毛細(xì)血管于充盈時(shí)間 聽(tīng) 血壓、心音 測(cè) 尿量體格檢查注意事項(xiàng)休 克 分 類(lèi) 根據(jù)病因及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi) 低血容量休克 心內(nèi) 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源休克） 低血容量休克的特點(diǎn)1、循環(huán)血容量減少 失血、失液 血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)（如創(chuàng)傷）2、血容量不足，回心血量少，心室舒張期充盈壓降低 心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量下降 組織灌注不足，細(xì)胞底物供需

5、失衡，引起廣泛 缺氧和器官功能損害心源性休克特點(diǎn) 原因 心泵或心節(jié)律問(wèn)題 任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn) 心肌收縮力降低 心臟功能衰竭 但心輸出量仍不足 代償反應(yīng)可能是有害的梗阻性休克（心外） 1、心輸出量降低并非心肌能欠佳 2、引起原因 氣胸、心包填塞、肺栓塞 3、特點(diǎn) 血流通道受阻 舒張期充盈壓增高 后負(fù)荷過(guò)度增加分布性休克特點(diǎn) 1、周?chē)苓\(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失 小動(dòng)、靜脈過(guò)度舒張 周?chē)茏枇p度下降 2、不同器官、同一器官不同區(qū)域改變 不一致，導(dǎo)致血流分布不均 3、心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓 組織有效灌注不足感染性休克表現(xiàn)有差異 1、心搏出量減少、正常、乃至增加 2、低血壓可在皮膚灌注良好

6、的情況下發(fā)生 低血壓仍為不良征象 3、在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大 4、早期表現(xiàn) 發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒感染性休克治療困難的原因 感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時(shí)的共同通路。 難治性休克MODS失血性心源性創(chuàng)傷性過(guò)敏性梗阻性細(xì)菌病毒真菌支原體寄生蟲(chóng) 感染性休克非感染性休克腸道細(xì)菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系Relationship of Septic shock and non-septic shocksepsis（敗血癥、膿毒血癥）SIRS（全身炎癥反應(yīng)）液體復(fù)蘇的量與速度（2007 PALS)休 克 類(lèi) 型 液 量 速 度低血容

7、量休克 每批20ml/kg 5-10min分布性休克 （需要時(shí)反復(fù)用）梗陰性休克心源性休克 每批5-100ml/kg 10-20min 糖尿病酮征 10-20ml/kg 1h 中毒 5-100ml/kg 10-20min （鈣通道阻滯劑腎上腺素能阻滯劑）輸入含糖液的危害5%葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg高糖致高滲血癥 休克患兒多有應(yīng)激性高血糖 可使腦受損 引起滲透性利尿低血糖者 給糖0.5-1g/kg 另外途徑給與強(qiáng)化胰島素治療 血糖大于200mg/dl,用胰島素0.05u/(kg.h)最 初 的 處理1、保證氣道通暢及呼吸功能完備（給氧、充分發(fā)揮

8、呼吸代償作用， 為避免呼吸肌疲勞早插管）2、快速建立血管通路：考慮骨髓通路3、擴(kuò)容：NS 20ml/kg 在給液4060ml/kg后，測(cè)cvp幻燈片 234、必要時(shí)給血管活性藥物（升血壓、強(qiáng)心、調(diào)整微循環(huán)舒縮紊亂）5、經(jīng)常反復(fù)評(píng)估病情（氧合、心率、尿量）血 管 活 性 藥 物多巴胺 5-10g/(kg.min) 6月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過(guò) 20g/(kg.min)腎上腺素 0.05-2g/(kg.min) 用于冷休克多巴胺抵抗去甲腎上腺素 0.05-0.3g/(kg.min) 用于暖休克多巴胺抵抗血管加壓素 用于兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時(shí)多巴酚丁胺 5-20g/(kg.min)

9、用于改善心功能 休 克 治 療進(jìn) 展1、血管通路：IO2、液體復(fù)蘇 感染性休克第1小時(shí)給液若40ml/kg 存活率Carclllo JAMA 1991 有時(shí)以組織水腫為代價(jià)3、心肌功能衰竭的治療 兒茶酚胺類(lèi)藥物取代洋地黃藥物例1男，5月，5kg唇裂修補(bǔ)術(shù)后傷口間斷出血5天Hb 36g/L面色蒼白，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 5，血壓60/24mmHg，尿少。診斷？What is the diagnosis?例1診斷？What is the diagnosis?低血容量性休克，失代償期Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子：PT 17

10、.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13%血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后例2男，9月，7.5kg腹瀉1天，呼吸急促4小時(shí)。大便水樣，量多，次多，6小時(shí)未排尿。脫水貌，目光呆滯，呼吸困難，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 6，血壓60/40mmHg，血?dú)猓簆H 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?例2診斷？What is the diagnosis?腹瀉病Diarrhoea低血容量性休克，失代償期Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase失代償性代

11、謝性酸中毒Decompensatory Acidosis三、小兒休克的護(hù)理診斷 1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。 2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。 4、有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。 5、有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。小兒休克的護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專(zhuān)人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。3.合理補(bǔ)液：先

12、輸入晶體液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄。5.嚴(yán)密觀察病情變化小兒休克的護(hù)理措施（二）改善組織灌注1.休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán) .使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整輸液速度。（三）增強(qiáng)心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。小兒休克的護(hù)理措施（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度?.避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。小

13、兒休克的護(hù)理措施（六）調(diào)節(jié)體溫 1.密切觀察體溫變化。 2.保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時(shí)防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。 3.庫(kù)存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。 4.降溫：感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。（七）預(yù)防意外損傷 對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固。病案分析 115個(gè)月幼兒，10kg病史腹瀉、嘔吐 3 天今晨起拒奶今日起反應(yīng)差、嗜睡 體格檢查患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡生命體征-心率:178次/分, 律齊-呼吸: 45次/分-血壓: 收縮壓：90 mm Hg -體溫: 38 雙肺呼吸音清外周脈搏弱四肢涼

14、，皮膚發(fā)花，CRT 5粘膜干燥診斷？腹瀉病脫水（中度-重度）休克（代償期）對(duì)休克病人的最初處理給予吸氧監(jiān)測(cè)心率，血壓，氧合功能評(píng)價(jià)血?dú)饨⒀芡繁O(jiān)測(cè)尿量病案分析： 病情進(jìn)展給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù)，但無(wú)法由外周血管建立血管通路 在這種情況下，你該怎么辦？休克時(shí)血管通路的建立對(duì)于失代償性休克，限定操作時(shí)間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以?xún)?nèi)，必須建立血管通路嘗試骨髓腔內(nèi)輸液嘗試中心靜脈置管或靜脈切開(kāi)，如果有熟練操作人員病案分析 : 病情進(jìn)展通過(guò)股靜脈建立了血管通路; 血電解質(zhì)送檢患兒解水樣便1次，量多。 你將補(bǔ)給何種液體? 補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度如何?休克的治療最初以 20mL/kg快速補(bǔ)液： 晶體液

15、 NS，2:1，1.4%SB膠體液血液進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)尿量動(dòng)脈血 pH、 PaCO2、 PaO2胸片病案分析 1:動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果pH: 7.20（7.35-7.45）PaCO2: 20mmHg (40+-)PaO2: 148mmHg (95-100)HCO3: 12mmol/L (24+-)病案分析: 對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的解釋pH: 7.20= 酸中毒HCO3: 12 = 急性代謝性酸中毒PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代償Na: 127mEq/L （135-145）K: 3.7mEq/L （3.5-5.5）Cl: 91mEq/L （95-110）Glucose: 32mg/dl （90-120）BUN: 56 （40）病案分析:血電解質(zhì)結(jié)果病案分析 : 再次評(píng)價(jià)在輸入 20mL/kg 的生理鹽水之后心率為 180次/分皮膚灌注不良：末梢動(dòng)