醫(yī)學(xué)專題心血管監(jiān)護

1、心血管監(jiān)護Cardiovascular Monitoring北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信2021/7/20 星期二1如何監(jiān)護心血管系統(tǒng)的功能監(jiān)護終末器官的功能尿量血容量、心輸出量皮膚顏色、溫度外周灌注神志腦灌注直接測定心血管系統(tǒng)的各項指標2021/7/20 星期二2心血管監(jiān)護內(nèi)容的選擇監(jiān)護內(nèi)容的選擇手術(shù)性質(zhì)心血管系統(tǒng)的脆弱程度監(jiān)護技術(shù)的危險性費用根據(jù)處理病人所需要的信息選擇2021/7/20 星期二3心血管監(jiān)護的指標心率監(jiān)護動脈壓監(jiān)護心臟充盈壓監(jiān)護心功能監(jiān)護2021/7/20 星期二4I. 心率監(jiān)護意義病人的基礎(chǔ)心血管狀態(tài)麻醉對病人的影響病人對手術(shù)的反應(yīng)監(jiān)護方法觸摸脈搏心電圖監(jiān)護血壓監(jiān)護脈搏氧

2、飽和度監(jiān)護2021/7/20 星期二5II. 動脈壓監(jiān)護意義血液灌注的驅(qū)動力部分心臟工作負荷監(jiān)護方法間接動脈壓測定直接動脈壓監(jiān)護血壓是其測定方法的函數(shù)2021/7/20 星期二61. 間接動脈壓測定采用Riva-Rocci袖帶使袖帶充盈至閉合周圍動脈、阻斷血流在減輕袖帶壓的同時感受動脈的變化監(jiān)護技術(shù)人工測量法自動測量法2021/7/20 星期二7人工血壓測量法Korotkoff音袖帶內(nèi)壓力逐漸減少時動脈內(nèi)血液渦流、沖擊動脈壁音頻信號第一個聲音（I期）收縮壓聲音性質(zhì)改變（II期、III期）聲音突然減弱（IV期）聲音最終消失（V期）舒張壓2021/7/20 星期二8人工血壓測量的注意事項A. 袖帶

3、寬度袖帶寬度占肢體周徑的2030氣囊部分至少占周徑的一半并正對動脈袖帶過窄高估血壓值袖帶過寬低估血壓值2021/7/20 星期二9人工血壓測量的注意事項B. 氣囊放氣的速度氣囊放氣的速度應(yīng)足夠慢以感覺血管音的變化適當?shù)姆艢馑俣龋?mmHg/秒）將放氣速度與心率結(jié)合（2mmHg/搏）增加測定的準確性2021/7/20 星期二10人工血壓測量的干擾因素周圍血管收縮（心源性休克、血管收縮藥）聲音產(chǎn)生延遲血壓低估袖帶下組織順應(yīng)性差（寒戰(zhàn)） 需要較高的壓力以阻斷血流 假性高血壓2021/7/20 星期二11自動血壓測量法壓力波動技術(shù)自動血壓測量的注意事項袖帶寬度氣囊的充氣、放氣周期不應(yīng)過于頻繁自動血壓測

4、量的干擾因素2021/7/20 星期二12壓力波動技術(shù)放氣期囊內(nèi)壓隨動脈脈搏的波動變化波動幅度的峰值平均壓波動增加且為最大值的25%50% 收縮壓波動幅度減少80%時的值舒張壓2021/7/20 星期二13袖帶氣囊壓與Korotkoff音和氣囊壓力波動2021/7/20 星期二142. 直接動脈壓測定動脈內(nèi)置管連續(xù)示波血壓2021/7/20 星期二15直接動脈壓監(jiān)護的適應(yīng)癥A. 預(yù)計心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的情況圍術(shù)期有大量液體轉(zhuǎn)移顱內(nèi)特殊部位手術(shù)嚴重創(chuàng)傷已知或懷疑有心血管疾病心臟停跳和復(fù)蘇2021/7/20 星期二16直接動脈壓監(jiān)護的適應(yīng)癥B. 心血管系統(tǒng)的直接操作心臟手術(shù)大血管手術(shù)控制性降壓控制性

5、低溫2021/7/20 星期二17直接動脈壓監(jiān)護的適應(yīng)癥C. 間接方法不能準確測壓的情況周圍血流減少心源性休克血管收縮藥肥胖2021/7/20 星期二18直接動脈壓監(jiān)護的適應(yīng)癥D. 需要反復(fù)抽取動脈血樣時動脈血氣分析酸堿平衡紊亂嚴重電解質(zhì)、血糖異常凝血功能障礙2021/7/20 星期二19經(jīng)皮橈動脈穿刺置管技術(shù)手腕適當背伸、固定局麻藥皮內(nèi)注射和動脈兩側(cè)浸潤20G套管針與皮膚成30方向進針回血放平針（10）繼續(xù)進針0.51mm 仍有回血送套管無回血退出針芯，緩慢退套管搏動性出血送套管2021/7/20 星期二20動脈測壓系統(tǒng)測壓管道傳感器（換能器）沖洗裝置（含12U/ml肝素生理鹽水）300mm

6、Hg13ml/h連續(xù)緩慢沖洗取血樣后間斷高壓沖洗管道2021/7/20 星期二21影響動脈測壓準確性的因素測壓系統(tǒng)使壓力曲線失真?zhèn)鞲衅髁泓c開放于大氣的三通頂點的位置右心房水平壓力數(shù)值在監(jiān)視器的顯示病生理因素的影響2021/7/20 星期二22用快速沖洗法判斷測壓系統(tǒng)的準確性沖洗引起明顯振動波形放大（A）沖洗后有少量振動真實波形（B、C）沖洗后無振動波形衰減過度（D）2021/7/20 星期二23有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)護的合并癥末梢缺血動脈內(nèi)血栓形成局部血腫形成局部感染2021/7/20 星期二24尺動脈側(cè)枝循環(huán)通暢程度的檢查Allen試驗：握拳驅(qū)血，壓閉橈動脈，松手掌色恢復(fù)速度改良Allen試驗：握拳

7、驅(qū)血，壓閉橈尺動脈，松手掌色恢復(fù)速度結(jié)果判斷15秒為異常2021/7/20 星期二25影響動脈內(nèi)血栓形成的因素置管時間長、使用較粗的導(dǎo)管（18G）血栓的發(fā)生率尖端變細的Teflon導(dǎo)管血栓發(fā)生率絕大多數(shù)閉塞血管在數(shù)日或數(shù)周后再通2021/7/20 星期二26動脈內(nèi)置管的其它位置尺動脈臂動脈腋動脈：頸動脈栓塞、椎動脈損害股動脈：感染合并癥危險略高足背動脈和脛后動脈：周圍血管病禁用2021/7/20 星期二27III. 心臟充盈壓監(jiān)護心臟的整體功能部分地取決于舒張期心臟的充盈情況2021/7/20 星期二28正常心血管系統(tǒng)的壓力值心臟腔室壓力（mmHg）平均值范圍右房(M)40-8右室(S/D)2

8、4/415-28/0-8肺動脈S/D(M)24/10 (16)15-28/5-16 (10-22)PCWP(M)96-15左房(M)74-12左室(S/D)130/790-140/4-12臂動脈S/D (M)130/70 (85)90-140/60-90 (70-105)2021/7/20 星期二29心臟充盈壓的監(jiān)護方法中心靜脈壓監(jiān)護肺動脈壓監(jiān)護左房壓監(jiān)護2021/7/20 星期二301. 中心靜脈壓監(jiān)護CVP：腔靜脈與右心房連接處的血壓反映右房與右室的充盈壓確定血容量和右心功能CVP值應(yīng)記錄呼氣末的壓力均值2021/7/20 星期二31正常心動周期對CVP波形的影響心房收縮A波心室收縮開始使

9、三尖瓣凸入心房C波心房舒張和三尖瓣被向下牽拉x波三尖瓣閉合期間隨著血液在腔靜脈和右心房的聚積V波三尖瓣的開放和右心室充盈y波2021/7/20 星期二32某些病理情況對CVP波形的影響房顫時無心房收縮無A波三尖瓣關(guān)閉時心房收縮巨大A波三尖瓣返流變形、增大的V波返回2021/7/20 星期二33中心靜脈置管指征監(jiān)護心臟充盈壓（CVP、PAP）經(jīng)中心靜脈給藥血管活性藥物或?qū)χ車苡写碳ば运幬镩L期藥物給予（高營養(yǎng)、化療、抗生素）快速輸液（經(jīng)粗導(dǎo)管）抽吸空氣栓塞周圍靜脈通路不足時反復(fù)抽取血樣2021/7/20 星期二34中心靜脈置管時機誘導(dǎo)后置管避免疼痛刺激和病人焦慮心血管反應(yīng)誘導(dǎo)前置管心臟充盈壓的

10、監(jiān)護對于麻醉誘導(dǎo)有益預(yù)防心血管反應(yīng)充分的局部麻醉正確的術(shù)前鎮(zhèn)靜受體阻滯劑2021/7/20 星期二35中心靜脈置管部位頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，距上腔靜脈短、直與上腔靜脈和右房之間無靜脈瓣位置易于接近鎖骨下靜脈病人感覺舒適、更換敷料方便鎖骨上靜脈肘靜脈頸外靜脈2021/7/20 星期二36頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)病人體位頭轉(zhuǎn)向左側(cè)肩下墊薄枕，頸部輕伸Trendelenburg位頸內(nèi)靜脈與頸動脈的關(guān)系胸廓入口處，位于頸動脈的外側(cè)略偏前向頸部方向，漸向頸動脈后方移動甲狀軟骨水平，轉(zhuǎn)至頸動脈后側(cè)2021/7/20 星期二37頸內(nèi)靜脈穿刺路徑前路胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨外側(cè)頸動脈搏動處旁開0.5cm向同側(cè)乳頭方向

11、進針中路胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角頂端向同側(cè)乳頭后路胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)進針胸鎖乳突肌之后向胸骨上窩方向2021/7/20 星期二38鎖骨下靜脈穿刺路徑病人體位：同前鎖骨中點下方外側(cè)向胸骨上窩方向進針進針角度應(yīng)偏低（與肋骨成切線方向）鎖骨下動脈走行于鎖骨下靜脈后方2021/7/20 星期二39中心靜脈置管的合并癥A. 穿刺引起的合并癥動脈穿刺：頸動脈、鎖骨下動脈血腫、血胸、乳糜胸縱隔、胸膜滲出氣胸神經(jīng)損傷：臂叢、星狀神經(jīng)結(jié)栓塞：氣栓、割斷的導(dǎo)管2021/7/20 星期二40中心靜脈置管的合并癥B. 置管引起的合并癥心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯心臟穿孔2021/7/20 星期二41中心靜脈置管的合并

12、癥C. 與導(dǎo)管本身有關(guān)的合并癥血栓、血栓栓塞感染膿毒癥心內(nèi)膜炎心律失常2021/7/20 星期二422. 肺動脈壓監(jiān)護監(jiān)測肺動脈壓和中心靜脈壓采用熱稀釋技術(shù)可測定心輸出量用肺毛細血管嵌壓或肺動脈嵌壓估計左心舒張期充盈壓（前負荷）2021/7/20 星期二43心臟充盈壓與左室舒張末容量之間的關(guān)系及影響該關(guān)系的機械因素2021/7/20 星期二44導(dǎo)致PCWP與LVEDP不一致的因素 PCWPLVEDP正壓通氣PEEP胸內(nèi)壓增加肺動脈導(dǎo)管未放置于肺臟West III區(qū)慢性阻塞性肺病肺血管阻力增加左房粘液瘤二尖瓣病變（狹窄、返流）2021/7/20 星期二45導(dǎo)致PCWP與LVEDP不一致的因素 P

13、CWP25mmHg2021/7/20 星期二46某些病理情況對PCWP波形的影響二尖瓣返流左室舒張期順應(yīng)性差心肌缺血發(fā)作期巨大V波，出現(xiàn)于肺動脈壓力波形上升支稍后2021/7/20 星期二47肺動脈導(dǎo)管的應(yīng)用指征已有或可能出現(xiàn)左心功能障礙的情況擴張性心肌病肥厚性心肌病心瓣膜病缺血性心臟病擬行大手術(shù)的病人（如主動脈手術(shù)）有影響肺血管床的肺部疾病的情況肺動脈高壓肺栓塞2021/7/20 星期二48肺動脈導(dǎo)管置管部位所有可行CVP置管的位置都可用于肺動脈導(dǎo)管的置入右頸內(nèi)靜脈是最常用位置左鎖骨上/下靜脈是最好的替代位置因其至上腔靜脈的角度較右鎖骨下靜脈更小2021/7/20 星期二49肺動脈導(dǎo)管及鞘成

14、人肺動脈導(dǎo)管鞘8.0或8.5 F肺動脈導(dǎo)管7.0或7.5 F兒童肺動脈導(dǎo)管鞘6.0 F肺動脈導(dǎo)管5.0 F2021/7/20 星期二50肺動脈導(dǎo)管遠端開口肺動脈壓監(jiān)護近端開口（30cm）CVP監(jiān)護/輸液導(dǎo)管頂端套囊（1.5ml）熱敏電阻其它靜脈輸液開口（30cm）光導(dǎo)纖維混合靜脈血SvO2心室起搏導(dǎo)線腔2021/7/20 星期二51肺動脈導(dǎo)管置入前準備肝素鹽水沖洗所有腔遠端開口接測壓系統(tǒng)連續(xù)顯示壓力波形導(dǎo)管外套無菌袖套氣囊注入1.5ml空氣應(yīng)充盈均勻2021/7/20 星期二52肺動脈導(dǎo)管置入技術(shù)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入時，導(dǎo)管尖端弧度指向左側(cè)置入20cm時充盈氣囊，根據(jù)導(dǎo)管尖端壓力波形變化判斷其位置

15、置入3545cm到達三尖瓣右室壓力波形置入4555cm到達肺動脈肺動脈壓力波形置入5060cm出現(xiàn)肺動脈嵌入壓波形2021/7/20 星期二53肺動脈導(dǎo)管置入過程的典型壓力波形變化2021/7/20 星期二54影響肺動脈壓測定的因素肺動脈導(dǎo)管隨心動周期 “振動”壓力波形假性放大呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影響 應(yīng)記錄呼氣末的測定結(jié)果氣囊過度充盈導(dǎo)致“過度嵌入”2021/7/20 星期二55肺動脈嵌壓波形的V波及氣囊的過度充盈2021/7/20 星期二56肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥 1快速心律失常導(dǎo)管的置入/拔除期間室性期前收縮發(fā)生率45% 69%僅3%需要治療2021/7/20 星期二57肺動

16、脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥2完全心臟阻滯已有左束支阻滯（LBBB）的病人肺動脈導(dǎo)管的置入可能導(dǎo)致完全心臟阻滯建議使用有臨時起搏功能的肺動脈導(dǎo)管2021/7/20 星期二58肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥3感染合并癥導(dǎo)管培養(yǎng)陽性發(fā)生率導(dǎo)管置入時間，72小時發(fā)生率為10%已有的膿毒癥，25%50%肺動脈導(dǎo)管引起全身感染少見2021/7/20 星期二59肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥4導(dǎo)管打結(jié)原因?qū)Ч苤萌脒^深在右室內(nèi)盤繞置管過程氣囊充氣不足導(dǎo)管繞過乳頭肌、腱索診斷肺動脈壓力曲線變鈍或遠端腔沖洗困難X線胸片預(yù)防2021/7/20 星期二60肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥5肺梗塞原因?qū)Ч苤萌脒^深導(dǎo)管尖端的持續(xù)嵌入阻塞的肺動脈遠端肺段的

17、缺血預(yù)防持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓防止導(dǎo)管尖端意外嵌入2021/7/20 星期二61肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥6氣囊充盈對血流動力和呼吸的影響導(dǎo)管氣囊充盈暫時阻斷肺動脈分支血流低血壓PaO22021/7/20 星期二62肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥7肺動脈破裂發(fā)生率0.2%0.5%，死亡率45%原因氣囊本身充盈異常直接導(dǎo)致肺動脈破裂導(dǎo)管尖端對肺動脈壁的慢性侵蝕作用偏心充盈的氣囊使導(dǎo)管尖端頂向肺動脈壁2021/7/20 星期二63肺動脈破裂癥狀急性發(fā)生的咳血（少量血痰大量出血）低氧血癥、高血壓、支氣管痙攣、肺動脈氣栓X線胸片導(dǎo)管尖端浸潤陰影注入造影劑鑒別肺梗塞和肺動脈破裂處理停止抗凝治療降低肺動脈壓呼吸支持（給氧氣

18、管插管、機械通氣）手術(shù)治療2021/7/20 星期二64肺動脈導(dǎo)管氣囊充盈的原則不使用液體充盈氣囊不超過建議的氣囊充盈容積緩慢充盈氣囊“過早”出現(xiàn)嵌入壓波形導(dǎo)管尖端向遠端移動體外循環(huán)前肺動脈導(dǎo)管拔出數(shù)厘米老年病人肺動脈破裂危險性2021/7/20 星期二65IV. 心功能監(jiān)護有創(chuàng)心輸出量監(jiān)護Fick法心輸出量測定（氧作為指示劑）指示劑稀釋法心輸出量測定熱稀釋法心輸出量測定無創(chuàng)心輸出量測定多譜勒心輸出量測定阻抗法體積描記術(shù)心輸出量測定2021/7/20 星期二66熱稀釋法心輸出量測定的條件熱指示劑冰的/室溫的生理鹽水/葡萄糖溶液安裝于肺動脈導(dǎo)管頂端的熱敏電阻2021/7/20 星期二67熱稀釋法

19、心輸出量的計算Q=心輸出量（L/min）V=注射容積（ml）TB-TI=初始血液溫度與注射液溫度之差K=計算常數(shù)0TB(t)dt=血液溫度隨時間變化積分2021/7/20 星期二68熱稀釋法心輸出量測定的準確性熱稀釋法心輸出量測定變異程度3%13%注射技術(shù)的差異、注射液的特性、計算常數(shù)2021/7/20 星期二69熱稀釋法心輸出量測定的準確性選擇（特定導(dǎo)管與注射液的）正確的K值測定心輸出量期間使用同樣的注射技術(shù)進行多次測定（3次）使用較大的注射容積（10ml）在呼吸周期的同一時期（呼氣末）注射冰的/室溫的注射液對準確性無明顯影響2021/7/20 星期二702. 心功能參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)輸氧指數(shù)2021/7/20 星期二71血流動力學(xué)參數(shù)公式正常值CI=CO/BSA2.8-4.2 L/min/m2SV=CO1000/HR50-110ml/beatSI=SV/BSA30-65ml/beat/m2LVSWI=1.36(MAP-PCWP)SI/10045-60g.m/m2RVSWI=1.36(mPAP-CVP)SI/1005-10g.m/m2SVR=(MAP-