職能部門監(jiān)督檢查(放射)

1、職能部門監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目圖像質(zhì)量1、檢查部位是否準(zhǔn)確2、有無（體外、運(yùn)動、設(shè)備）偽影3、照片 有無劃痕、污跡、粘片4、技術(shù)條件是否正當(dāng)5、對比度、分辨率 6、圖像是否滿足診斷要求7.影像層次是否分明8.增強(qiáng)效果欠佳 與否監(jiān)督檢查存在問題共抽查DR照片100張，CT照片50張。抽查結(jié)果.1.其本:份DR照片有異物（紐扣），1份DR照片有遮線器邊影，1份CR片顆 粒粗糙。2.1份DR照片忘記填寫患者的年齡。3.1份CT片圖像良好，但照片呈線狀偽影，系激光打印機(jī)激光頭粘附灰塵。4.1份CR照片灰霧度過大，曝光過度.5.4.本次抽查結(jié)果為甲級

2、片率為91%,無廢片。評價處理反饋改進(jìn)1、認(rèn)真核對申請單上患者個人信息，仔細(xì)閱讀申請單病史，核對檢查部位。2、檢查前，提醒患者去除身上異物，如頭飾、發(fā)卡等，說明檢查時的注意事項， 如屏氣訓(xùn)練等。3、準(zhǔn)確投照X線，恰當(dāng)調(diào)整攝片技術(shù)參數(shù)，準(zhǔn)確定位投照部位。4、根據(jù)診斷需要，適當(dāng)調(diào)整影像的后處理參數(shù)，使圖像質(zhì)量達(dá)到最佳，以滿足 診斷要求。5、增強(qiáng)檢查時，做好溝通，控制好造影劑劑量及檢查時各個時期的時間控制， 以獲取增強(qiáng)的最佳效果。6、特殊檢查或診斷需要的特殊體位，技師和醫(yī)師相互配合，二者共同完成。7、妥善保管影像膠片，防止受潮、刮痕、污跡等。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項

3、目監(jiān)督檢查存在問題抽查DR、CT診斷報告各30份1例報告描述中出現(xiàn)錯別字，2例診斷不全，1例診斷不準(zhǔn)確，分析原因報告醫(yī) 師不認(rèn)真、細(xì)致、審核醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真。診斷報告書寫不規(guī)范（無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)），描述術(shù)語叮診斷結(jié)果混為一談;技術(shù)操作 不規(guī)范（設(shè)備老化、陳舊）。評價處理反饋改進(jìn)1.轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊觀念，扎實醫(yī)療質(zhì)量工作， 富服務(wù)內(nèi)涵,為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù),增進(jìn)醫(yī)患和諧2健全完整的報言竹”規(guī)范，認(rèn)真落實報告審核制度，定期審核評估，與獎金 掛鉤。3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者 更好的服務(wù)。督查人員檢查科室：檢查時間：年

4、 月日督查部門協(xié)查部門督查項目放射防護(hù)監(jiān)督檢查存在問題.隨機(jī)抽查病人，約50峪病人對放射線的危害一無所知，約90%的病人對放射防 護(hù)知識表示不了解。.發(fā)射科工作人員雖然對放射線的危害及放射防護(hù)有所了解.，但未深入掌握。.因病人數(shù)量較多，技術(shù)員未對每位病人進(jìn)行必要的放射防護(hù)。.照射野太大.拍錯部位、搞錯病人等，導(dǎo)致病人進(jìn)行二次不必要曝光。.重復(fù)檢查。評價處理反饋改進(jìn).增強(qiáng)放射防護(hù)意識和責(zé)任性，在放射診療工作中應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和 放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，科室定期組織對放射科診療場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放 射防護(hù)檢查。放射科各X線檢查室、控制室的輻射防護(hù)必須達(dá)到國家要求；.定期組織輻射工作相關(guān)人員學(xué)

5、習(xí)中華人民共共和國環(huán)境保護(hù)法、放射 性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例及相關(guān)文件。按期組織輻射工作人員參 加環(huán)保部門組織的有關(guān)輻射安全和防護(hù)知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。使大家提供放射防 護(hù)知識及意識.科室對鉛衣、鉛橡皮等防護(hù)用具進(jìn)行登記，分別放置于各檢查室固定位置。白 班、夜班工作人員對輻射防護(hù)門、窗及防護(hù)用具的使用情況進(jìn)行交接班。如果 發(fā)現(xiàn)輻射防護(hù)門、窗及防護(hù)用具有使用異?；驌p壞情況，應(yīng)立即報告科室射線 防護(hù)小組，并進(jìn)行記錄，然后報修。.放射科工作人員工作期間應(yīng)佩戴個人計量儀，接受專業(yè)及 放射防護(hù)培訓(xùn)；定 期健康檢查。.在放射檢查前應(yīng)事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、X線檢查室設(shè) 置告示牌。對育

6、齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需 要，對受孕后5周至15周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；在放射檢 查中對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)；在不影響診斷的前提下， 攝片、透視、介入治療等盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。效果評價X線正防護(hù)在科內(nèi)引起廣泛重視，醫(yī)護(hù)人員對病人及自己的放射防護(hù)不遺余力， 但因病人對X線知識的欠缺，仍有部分病人無法理解醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行必要防護(hù) 的做法。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在3

7、0min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：疑難病例影像診斷監(jiān)督檢查存在問題追蹤13例患者的病理結(jié)果，有12例影像診斷醫(yī)生都能思路清晰，準(zhǔn)確把握論 點(diǎn)論據(jù)，尤其是對肺部腫瘤的影像分析把握的比較好，最后做出的影像診斷結(jié) 果與病理診斷相比，達(dá)到符合（依據(jù)病例書寫規(guī)范一書中“診斷符合的判 定”）。僅有一例，該患者的影像表現(xiàn)雙肺彌漫間質(zhì)纖維化，雙肺的小結(jié)節(jié)及 纖維條索分布廣泛，左肺下葉前內(nèi)基底段可見

8、一大小約23cm的球形影，邊緣 欠光整，左側(cè)胸腔少量積液。作為影像診斷報告醫(yī)生對球形影的分析不全面， 診斷與鑒別診斷分析不到位，影像診斷結(jié)果為左肺下葉球形灶，建議隨訪；兩 肺間質(zhì)纖維化。經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)檢查，查見異型細(xì)胞，符合腺癌，因此最后的影 像診斷與病理診斷相比，為不符合。評價處理反饋改進(jìn).雖然該月的診斷符合率較以前有所提高，但還需加強(qiáng)本專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和積 累，提高專業(yè)水平。.對于肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或球形影，要提高警惕，該患者的影像表現(xiàn)還是具有一 定的特征性。.加強(qiáng)對患者的隨訪工作。.拓展本專業(yè)以外的相關(guān)醫(yī)療知識的掌握。.影像科之間要橫向比較和學(xué)術(shù)交流、溝通。.加強(qiáng)臨床科室與醫(yī)技科室的溝通。效果評

9、價通盲疑難病例的追蹤及科內(nèi)反饋的形式，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水 平；并加強(qiáng)科室之間的溝通，促進(jìn)臨床診斷和影像診斷進(jìn)一步提高。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：監(jiān)督檢查存在問題.醫(yī)療質(zhì)量安全管理工

10、作的季度總結(jié)無總體分析及進(jìn)度措施.每位參加者未對疑難病例進(jìn)行發(fā)言.疑難病例討論無臨床醫(yī)師參加.隨訪登記本記錄表缺少日期.放射報告單無總體分析及改進(jìn)措施.圖像質(zhì)量評價無總結(jié)分析評價處理反饋改進(jìn).全科人員必須把質(zhì)量放在首位，強(qiáng)化質(zhì)量意識，認(rèn)真開展質(zhì)控小組活動，對 科內(nèi)存在問題進(jìn)行分析整改。.堅持實行集體閱片制度和疑難病例討論制度，邀請臨床醫(yī)師參加，對臨床提 出的問題認(rèn)真分析，共同提高，提高大型醫(yī)療設(shè)備診斷陽性率.加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，注重制度落實檢查督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意

11、度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn):醫(yī)院感染監(jiān)督檢查存在問題L工作人員醫(yī)院感染知識缺乏,感染淡漠，只重視本科的診療業(yè)務(wù)，參與醫(yī)院感 染管理意識不強(qiáng),少數(shù)工作人員為了自己方便，不注重個人防護(hù)和對患者隔離， 工作時不戴口罩、帽子，手衛(wèi)生意識淡漠，接觸患者后不洗手2,儀器污染;對使用CT、DR等設(shè)備進(jìn)行檢查時，未嚴(yán)格區(qū)分感染患者和未感染 患者，忽略儀器污染,對感

12、染患者使用后的儀器未及時進(jìn)行消毒處理3.室內(nèi)衛(wèi)生存在缺陷：檢查室門窗關(guān)閉，空氣不流通，床單沒有及時更換消毒， 做到一人一用,有定期大掃除制度，但沒有落到實處評價處理反饋改進(jìn)L加大培訓(xùn)力度，提高認(rèn)識水平。強(qiáng)化科內(nèi)工作人員對消毒隔離知識認(rèn)識，將 醫(yī)院感染制度落到實處，醫(yī)院感染歸根到底是人的管理，只有人的認(rèn)識提高， 才能保證各項規(guī)章制度落實。.完善規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)管力度。對感染檢查發(fā)現(xiàn)問題，做到事實不清楚不放 過，原因不查明不放過，責(zé)任人不明確不放過，當(dāng)事人未受到教育不放過，整 改措施不落實不放過。定期總結(jié)和公布檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)意見，本 著公平、公正、公開原則進(jìn)行獎懲.加強(qiáng)檢查室感染控制:

13、上班前總下班后及時清掃各檢查室，采用濕式清掃減 少浮塵。上下班前后及檢查空隙，及時開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通和新 鮮，減少空氣污染。及時更換檢查床床單，避免交叉感染，做好基礎(chǔ)衛(wèi)生管理， 保證物體表面、桌椅、門窗、地面清潔，若有污染，立即用1:500含氯消毒劑 擦拭。.推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，注重手衛(wèi)生制度落實，培養(yǎng)勤洗手習(xí)慣督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確

14、、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：監(jiān)督檢查存在問題1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要冉檢查一邊這個過程是改正的過程也是學(xué) 習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。評價處理反饋改進(jìn)1、X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫 合理，診斷意見確切，板而整潔，簽名正確無誤。2、凡下級醫(yī)師書寫之診斷報告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余的書

15、寫報告均須由上級醫(yī) 師簽名。4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由 科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認(rèn)真修改，簽名恭正。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月曰督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱

16、情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：監(jiān)督檢查存在問題.圖像質(zhì)量缺陷以運(yùn)動偽影、金屬偽影、體位不正為主，占89%,其他原因占 少數(shù)，這當(dāng)中，責(zé)任心問題乂占有80%以上，客觀原因（如患者強(qiáng)迫體位、無 法消除的偽影、無法配合、情況緊急等）占少數(shù)。因而通過一定手段增強(qiáng)操作 者責(zé)任心是主要問題。.按近3個季度的質(zhì)量缺陷數(shù)量走勢看，質(zhì)量缺陷整體呈下降趨勢，但不穩(wěn)定， 有時有起伏，可能跟管理嚴(yán)格程度有關(guān)，說明需要建立一種長期有效機(jī)制，形 成穩(wěn)定管理機(jī)制。.責(zé)任人分布：通過近兒年觀察發(fā)現(xiàn)，個別人出現(xiàn)質(zhì)量缺陷次數(shù)較多，這跟個 人領(lǐng)悟能力、專業(yè)基礎(chǔ)、工作心態(tài)、工作量等多方面因素有關(guān)，因而質(zhì)量管理 工作要有重點(diǎn)。

17、評價處理反饋改進(jìn).通過周會、會談、座談會等方式，討論質(zhì)量問題的根本，使同事們認(rèn)識質(zhì)量 問題的危害，加強(qiáng)圖像質(zhì)量控制意識。.通過單獨(dú)會談方式，指出責(zé)任人的圖像質(zhì)量問題，提出整改意見3,初步考慮將客觀數(shù)據(jù)和某些榮譽(yù)、機(jī)會掛鉤，如先進(jìn)個人，優(yōu)秀工作者、進(jìn) 修學(xué)習(xí)機(jī)會等，個人如果屢次無工作質(zhì)量改進(jìn)，可取消其機(jī)會。效果評價.將、圖像質(zhì)量缺陷的比例控制在20% （含輕微缺陷者）以下。.將質(zhì)量檢查常規(guī)化、制度化、客觀化，查對后雙方簽名確認(rèn)。.爭取結(jié)合其他質(zhì)量管理目標(biāo)，使該項質(zhì)量檢查對日常工作具有客觀實在的約 束力。督查人員檢查科室：檢查時間： 年 月 日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1

18、次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn):放射劑量個人監(jiān)測及健康檢查監(jiān)督檢查存在問題按照省疾病預(yù)防控制中心要求每三個月進(jìn)行一次放射劑量監(jiān)測，放射科個人受 照劑量低于當(dāng)期平均參考值，年累計劑量明顯低于國家規(guī)定每年最高限值 20mSv,處于安全劑量內(nèi)。健康體檢均符合國家相關(guān)要求。評價處理反饋改進(jìn)工作人員

19、應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)個人放射防護(hù)工作及患者安全防護(hù)工作，確保放射防護(hù)工 作的正當(dāng)化和持續(xù)長遠(yuǎn)化發(fā)展。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn):放射設(shè)備安全檢查監(jiān)督檢查存在問題操作人員安全責(zé)任意識普遍提高，安全防范工作進(jìn)一

20、步加強(qiáng)，如放射科、CT室 診斷室門口都貼上了防輻射金屬警示標(biāo)志。配備了鉛圍裙、鉛圍領(lǐng)等。存在問題：CT、放射科機(jī)房非工作人員隨意進(jìn)入，檢查時機(jī)房門有時關(guān)閉不嚴(yán)評價處理反饋改進(jìn)針對上訴存在問題，要求CT室、放射科要嚴(yán)格落實射線防護(hù)制度，提高防護(hù)意 識，避免放射源對工作人員和患者身體健康造成危害督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率

21、大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：監(jiān)督檢查存在問題L科室成員對“危急值”含義及制度了解不全面。2.醫(yī)務(wù)人員安全醫(yī)療意識淡薄，加上門急診人次多，工作繁忙，容易造成 漏報。評價處理反饋改進(jìn)1.標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化：制定更嚴(yán)格的放射科危急值報告制度和危急值報告流程。2,持續(xù)監(jiān)控：以較長周期持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，避免反彈，放射科“危急值”的 范圍及項目要進(jìn)行及時的更新調(diào)整，再進(jìn)行跟蹤檢查，以保證“危急值”報告 管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。.科室培訓(xùn)：組織科室人員進(jìn)行“危急值報告制度”培訓(xùn)，將制定好的規(guī)范化 的危急值報告內(nèi)容組織科室人員

22、進(jìn)行“放射科危急值報告內(nèi)容”培訓(xùn)。培訓(xùn)科 室成員對危急值制度的高度重視性，理解建立放射危急值制度的重要性，強(qiáng)化 安全醫(yī)療意識和責(zé)任意識。.將建立危急值制度的重要精神通知到科室每個人員。利用獎懲措施對科室人 員進(jìn)行獎勵和懲罰，體現(xiàn)有章必循、有法必依的原則。.定期檢查：科主任及職能部門定期或不定期對科室的危急值管理登記本進(jìn)行 抽查管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、解決問題。以達(dá)到更好的效果。效果評價通在對危急值制度管理的進(jìn)一步完善及更嚴(yán)格地執(zhí)行危急值制度的實施，有效 地保障了患者的安全，從而更好地服務(wù)了患者，也做到了醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)， 真正體現(xiàn)了醫(yī)患雙贏的效果。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督

23、查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施 每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn):影像科服務(wù)流程監(jiān)督檢查存在問題.檢查指示標(biāo)識不清晰（很多患者不明白自己應(yīng)該在哪個檢查室做檢查）.患者流量較大，候診室空不足、擁擠，就診秩序相對混亂。.患者平均檢查等待時間較長，引發(fā)不滿情緒.影像中心協(xié)調(diào)分

24、診能力不足。（遇見急診住院患者優(yōu)先檢查，被普通住院患 者誤解為插隊引起不必要的矛盾與糾紛）. CT增強(qiáng)預(yù)約排序問題，由于大部分患者因個人原因?qū)е聼o法按照正常預(yù)約秩 序就診檢查引起矛盾。原因分析.檢查室標(biāo)識過小，而且標(biāo)識都是專業(yè)名詞，大部分就診患者年齡相對較高， 理解能力相對欠缺。對專業(yè)術(shù)語性指示不能明白，不理解，指示標(biāo)識過小。.少數(shù)時段影像檢查能力有限，患者過多，檢查壓力較大，導(dǎo)致堆積大量患者 （主要以CT為主）。.住院部與醫(yī)管，殳病房缺乏有效溝通。平時1：作中發(fā)現(xiàn)問題也未能及時與以 上兩部門反饋總結(jié)。導(dǎo)致上述問題反復(fù)發(fā)生，無法得以解決。.CT室工作人員，與患者溝通不及時，未做好解釋或提前告知

25、的1：作。以至于 無法得到患者理解產(chǎn)生矛盾。5增強(qiáng)CT預(yù)約缺乏彈性制，很容易產(chǎn)生多米樂骨牌效應(yīng)，通過日常匚作發(fā)現(xiàn)大 多數(shù)患者都無法按照目前預(yù)約的時間，來按時就診檢查，因為產(chǎn)生的秩序上的 矛盾時常發(fā)生。.未能建立完善的急診增強(qiáng)CT制度，責(zé)任不明確。.由于夜間只安排一名技師值班，夜間急診患者檢查無法出具報告。評價處理反饋改進(jìn)1、通過與信息科協(xié)調(diào)，更改了標(biāo)識大小。2、合理利用科室資源，在高峰時段分流部分患者至住院部檢查，減少門診檢查 壓力，另一方面通過登記處提前告知患者目前就診等待時間，以引導(dǎo)患者合理 安排自身時間，減少門診候診壓力。3、加強(qiáng)科室與其他科室溝通管理，我科室質(zhì)控管理小組在領(lǐng)導(dǎo)的協(xié)調(diào)組織

26、下， 與住院管理處進(jìn)行會議商討。針對目前較為常見的問題加以分析總結(jié)，并對相 關(guān)問題制定有效的管理措施，同時形成長效的管理機(jī)制。措施如下：加強(qiáng)對綠 色通道員工的管理，聽從匚作人員的指引。在檢查高峰時段安排一名工作人員 在現(xiàn)場，負(fù)責(zé)監(jiān)督及協(xié)調(diào)管理。采用科學(xué)合理的預(yù)約方式。4、加強(qiáng)我科室工作人員的管理，提高責(zé)任心、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度、法律法 規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,提高醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)與服務(wù)并重。5科室落實建立了急診CT增強(qiáng)制度，針對夜間值班人手問題，及時調(diào)整崗位設(shè) 置，減少夜間急診壓力及患者等待時間。效果評價優(yōu)a服務(wù)流程改善了醫(yī)患矛盾，但也存在一些不足，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識不強(qiáng)， 沒有養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，遇

27、到問題不善于思考，有效溝通欠缺。督查人員職能部門監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn):影像診斷與手術(shù)符合率監(jiān)督檢查存在問題影像科手術(shù)符合率平均79. 46%,低于二級醫(yī)院所的標(biāo)準(zhǔn)的影像科手術(shù)

28、診斷符合 率標(biāo)準(zhǔn)（率85%）原因分析.設(shè)備診斷人員培訓(xùn)不到位.報告過于絕對.呼吸、心跳偽影.缺乏與臨床及病人缺交流.危重者、體位受限致圖像差.缺乏技術(shù)知識，同病異像，異病同像，缺少鑒別能力評價處理反饋改進(jìn)1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，根據(jù)需要，有計劃安排科室業(yè)務(wù)骨干到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué) 習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)技能。2、加強(qiáng)自身理論知識的學(xué)習(xí)以及每周課內(nèi)專題講座。111c人負(fù)責(zé)，列出全年計 劃和具體人員講課安排以及做好講課具體記錄，人員簽到，講課資料保存等工 作。3、疑難病例討論必須要有上級醫(yī)生主持，下級醫(yī)生匯報，人人參與，人人發(fā)言， 最后由主持人作總結(jié)給出最可靠的診斷結(jié)果，當(dāng)天讀片者必須及時做好記錄， 由專人監(jiān)

29、管。4、每月進(jìn)亍病例隨訪，結(jié)果進(jìn)行全科討論和回顧分析和學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗，不斷 提高科室整體診斷水平和臨床診斷符合率，由診斷醫(yī)生輪流負(fù)責(zé)記錄。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：監(jiān)督檢查存在問題L人員梯隊不合

30、理，醫(yī)生偏少，影響科室業(yè)務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。.部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度較差，與病人溝通服務(wù)不到位，雖無投訴發(fā)生，但已 造成病人不滿情緒。.部分醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)技術(shù)水平不高.質(zhì)控記錄不完整，指控標(biāo)準(zhǔn)落實不到位。.設(shè)備維護(hù)工作做的不到位；科室質(zhì)控工作與院級質(zhì)控互動性差。評價處理反饋改進(jìn)L加強(qiáng)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)提高年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)水平2堅持定期召開質(zhì)量管理小組督導(dǎo)活動，發(fā)現(xiàn)問題，找出工作中的薄弱環(huán)節(jié)， 持續(xù)改進(jìn)，提升科室整體醫(yī)療水平。.加強(qiáng)職業(yè)道德學(xué)習(xí)，樹立正確的工作觀念，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的言行，提高全科 服務(wù)水平。.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，減少差錯，避免醫(yī)療糾紛。以患者為核心，微笑服務(wù)， 醫(yī)療水平出精品，和每位患者作

31、朋友，能和他們有心靈的溝通，細(xì)心檢查，精 心診斷，努力減少醫(yī)療差錯。督查人員檢查科室：檢查時間：年 月日督查部門協(xié)查部門督查項目科室有質(zhì)控小組,每月科內(nèi)自查1次，有記錄、有評價、有整改措施每月到臨床科室（至少1個科）做滿意度調(diào)查并征求意見急診檢查在30min內(nèi)出具報告，門診平均2hr出具報告，住院病人在 當(dāng)天內(nèi)出具報告每天由科主任主持閱片診斷準(zhǔn)確、報告規(guī)范，與臨床診斷符合率大于90%醫(yī)療差錯有記錄,有討論堅守崗位，值班在崗率100%不拖延檢查或推諉病人服務(wù)熱情，語言文明臨床滿意度80%質(zhì)控重點(diǎn)：監(jiān)督檢查存在問題L對PACS對影像圖像存儲歸檔不規(guī)范，圖像丟失或不連續(xù)，為工作帶來了一些 困難。.少

32、數(shù)時段尚不能做到醫(yī)技分離，診斷工作由沒有相應(yīng)資質(zhì)的人員來完成。.精細(xì)化管理程度較差，常規(guī)讀片、隨訪、疑難病例討論等做的不到位。.技術(shù)水平參差不齊，沒有質(zhì)量控制的參考標(biāo)準(zhǔn)，只能被動地應(yīng)對院級質(zhì)控組 織的兒點(diǎn)規(guī)定，不能真正有效的提升科室工作質(zhì)量。評價處理反饋改進(jìn).醫(yī)院盡快招收專業(yè)技術(shù)、診斷醫(yī)師，盡量做到醫(yī)技分離，提高診斷報告質(zhì)量。.建立質(zhì)控與績效相關(guān)聯(lián)體系，提高質(zhì)控的重要性。.完善病例討論、讀片記錄內(nèi)容，完善質(zhì)控相關(guān)工作記錄。效果評價L基本具有較完善的質(zhì)控資料，設(shè)備維護(hù)工作已展開，建立了較為完善的文本 資料。但質(zhì)控工作與績效分配關(guān)聯(lián)度依舊欠佳。. PACS系統(tǒng)在線及存儲時間達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，但對“一人一號制”落實欠佳，