兒科---第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病解剖理-上感課件

1、第十一單元呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬?蔣敏1）小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)與臨床疾病 的關(guān)系。2）常見(jiàn)上呼吸道感染的病因3）特殊類型上感的病因,發(fā)病季節(jié)及臨床表現(xiàn)本 課 重 點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)1 小兒呼吸系統(tǒng)生理解剖及生理功能正處發(fā)育階 段，許多臨床癥狀與此階段有關(guān)；2 呼吸道感染發(fā)病率較高并可擴(kuò)散、蔓延及遷延；3 因免疫功能低下可反復(fù)呼吸道感染，發(fā)病率大與20%左右，以34歲內(nèi)的小兒多見(jiàn);4 許多傳染病早期癥狀與呼吸道疾病表現(xiàn)相似， 應(yīng)注意鑒別診斷。 呼吸系統(tǒng)疾病分上、下呼吸道及胸腔、縱隔、胸膜部位的急、慢性感染。急、慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病和呼吸道異物、腫瘤和先天畸形等 疾病。 以急性呼吸道感染占兒科

2、常見(jiàn)病的60以上。發(fā)病率與年齡及小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理有關(guān)。概 述 世界每年約有350萬(wàn)5歲兒童死于肺炎,占 5歲兒童總死 亡率的28%； 我國(guó)每年 5歲兒童死于肺炎的大約35萬(wàn)。 第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)與臨床 上呼吸道 鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭 及喉部； 下呼吸道 氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡。環(huán)狀軟骨為分界一 呼吸道解剖特點(diǎn)與臨床 1)上呼吸道特點(diǎn)鼻 鼻腔短小 沒(méi)鼻毛 血管豐富 粘膜柔嫩 4歲后下鼻道形成 易患急性鼻竇炎或鼻塞鼻竇 出生時(shí)較大（15歲接近成人）咽鼓管 較短 且寬 呈水平位 易患中耳炎 鼓膜內(nèi)陷影響聽(tīng)力、先天性喉喘鳴 咽喉部 咽部

3、狹窄 垂直 喉軟骨發(fā)育差 喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富 腭扁桃體（扁桃體）1歲后增大，410歲發(fā)育達(dá)高峰， 1415歲后漸退化。 咽扁桃體（腺樣體、增殖體） 612月時(shí)發(fā)育。 反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管 短、開(kāi)口瓣膜發(fā)育不全 鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血易患中耳炎 鼓膜內(nèi)陷影響聽(tīng)力、先天性喉喘鳴 反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血 導(dǎo)致的結(jié)果 易患急性鼻竇炎或鼻塞2）下呼吸道解剖特點(diǎn)與臨床 右側(cè)支氣管短粗較直 氣管位置較高 分叉于第 3 胸椎水平 左側(cè)支氣管細(xì)長(zhǎng) 氣管、支氣管相對(duì)狹窄； 軟骨柔軟； 呼吸肌發(fā)育差， 缺乏彈力組織氣道內(nèi)血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運(yùn)動(dòng)差、粘液腺

4、分泌不足肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，血管豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多肺泡數(shù)量少；肺泡面積出生時(shí) 2.8 m 2 8歲時(shí) 32 m 2 成人 75 m 2 導(dǎo)致的結(jié)果 氣道異物多發(fā)生于右側(cè) 上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、 肺氣腫或 肺不張、肺下部墜積性肺炎； 支氣管肺炎時(shí)常發(fā)生缺氧征胸廓短隔肌高桶 狀 胸 心臟橫位呼吸肌不發(fā)達(dá)縱隔相對(duì)大肺通氣、換氣功能差易缺氧、二氧化碳 潴 留胸 廓胸腔疾病縱隔移位 3)其 他 特 點(diǎn)小兒的胸膜對(duì)炎癥的局限性能力差，易感染擴(kuò)散并積液、粘連。支氣管炎、肺炎、胸腔疾病等，易發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭 臨 床 表 現(xiàn)支氣管和肺血

5、管的淋巴在肺門(mén)區(qū)匯合 肺部感染易引起肺門(mén) 淋巴結(jié)炎性反應(yīng)；部份肺門(mén)淋巴管伸入肺的裂隙 引起葉間胸膜炎小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟 咽喉反射差易發(fā)生氣管異物 4)淋巴組織及神經(jīng)支配 二、生理功能特點(diǎn) 生理功能 呼吸頻率快 呼吸節(jié)律不齊呼吸型 腹式呼吸 胸腹式呼吸 胸式呼吸小兒呼吸功能的主要生理特點(diǎn) 肺活量 呼吸潛在力差潮氣量 年齡越小，潮氣量越小氣道阻力 小兒氣道阻力大每分鐘通氣量 按體表面積計(jì)算與成人相似功能殘氣量 肺體積與肺彈性回縮力有關(guān)氣體彌散量 小兒肺毛細(xì)血管總面積小，氣體彌 散量小血液氣體分析1. PO2（氧分壓）反映肺換氣量的指標(biāo)2. PCO2（二氧化碳分壓）反映肺泡通氣量的重要指標(biāo)3.

6、pH值：由PCO2及HCO3 所決定1。血氧飽和度（SO2）血液運(yùn)輸能力2。剩余堿（BE） 3。碳酸氫根（HCO3-）直接指標(biāo)間接指標(biāo)通氣不足 PCO2 原發(fā)性呼吸性酸中毒代謝性堿中毒通氣過(guò)度 PCO2 原發(fā)性呼吸性堿中毒代謝性酸中毒 臨 床 表 現(xiàn) 呼吸節(jié)律不齊 頻率快 正常時(shí)嬰幼兒可呼吸節(jié)律不齊，頻率增快則是為 了滿足機(jī)體代謝的需要。 呼吸道疾病時(shí)易發(fā)生呼吸急促、表淺、缺O(jiān)2 和 CO2 儲(chǔ)留出現(xiàn)呼吸功能不全及呼吸衰竭。 呼吸方式 嬰幼兒為腹式呼吸,在呼吸困難時(shí)使膈肌上抬，影響 呼吸和心功能。 三 呼吸道免疫特點(diǎn) 小兒呼吸道的非特異性免疫和特異性免疫功能差，機(jī)械屏障差 呼吸道固有層的漿細(xì)胞

7、合成的 SIgA少，1歲時(shí)為成人的13，新生兒血中幾乎無(wú) IgA，抗病毒和殺細(xì)菌力低下血中 IgG、IgM 含量均低，凝集顆粒抗原、清除異物中和細(xì)菌外毒素及抗病毒能力低下； 細(xì)胞免疫以肺泡巨噬細(xì)胞為主，其他免疫如 乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素等不足時(shí)易為反復(fù)呼吸道感染原因。 第二節(jié) 急性上呼吸道感染 (acute upper respiratory infection AURI) 簡(jiǎn)稱上感，全年發(fā)??；以上呼吸道解剖部位 感染命名 . 如急性鼻炎 、急性咽炎、急性扁桃 體炎等；病 因 近幾年支原體、衣原體感染引起的呼吸道疾病已引起重視。 嬰幼兒免疫功能及呼吸道解剖特點(diǎn)、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素亦可致反復(fù)

8、呼吸道感染或病程遷延。各 種 病 毒其他微生物90%以上細(xì) 菌發(fā) 病 機(jī) 理 上呼吸道侵入 局部淋巴結(jié)粘膜上皮細(xì)胞局部細(xì)胞腫脹壞死纖毛脫落炎性細(xì)胞浸潤(rùn)充血局部淋巴結(jié)腫大 淋巴濾泡增生 受累器官組織腫脹 分泌物增多 淋巴結(jié)腫大病原體臨 床 表 現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)（共性）視年齡及病因不同，全身癥 狀輕重各異 輕者 僅鼻塞、輕咳、流涕等； 重者 急驟發(fā)燒（熱型不定）上述癥狀加重、伴 納差、腹瀉、煩吵或突發(fā)驚厥。 有些患者 因炎癥致腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣 伴腹痛誤診為急腹診 有些病毒感染可伴皮疹 體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的體征 病程與轉(zhuǎn)歸視 病因、個(gè)體差異有所不同。 特 殊 類 型 上 感 由柯薩奇 A 組病毒感染

9、，夏秋季多發(fā)。 局部以咽峽部（咽腭弓、懸雍垂 軟腭）及口腔粘膜等處均可見(jiàn)大小不等的皰疹，初期紅暈，后形成潰瘍。 病程1周左右。主要表現(xiàn)為高熱,咽痛,流涎,厭食,嘔吐 嬰幼兒易合并下呼吸道感染。 1）皰疹性咽峽炎 2）咽-結(jié)合膜熱 腺病毒有41種，多見(jiàn)3、7、11型感染，并持續(xù)存于上呼吸道。 春夏季多發(fā)， 可引起兒童集體機(jī)構(gòu)的流行。 發(fā)熱 多急驟高熱 咽炎 伴扁桃體炎/化膿 結(jié)膜炎 雙眼或一側(cè) 伴 頸部、耳后淋巴結(jié)腫大；消化系統(tǒng)癥狀 病程12周。常合并下呼吸道感染主 要 癥 狀并 發(fā) 癥并發(fā)癥鄰近器官下呼吸道其他各器官五官疾病支氣管炎、肺炎循 環(huán) 系 統(tǒng)造 血 系 統(tǒng)神 經(jīng) 系 統(tǒng)泌 尿 系 統(tǒng)

10、機(jī)理直 接 蔓 延血 源 播 散變 態(tài) 反 應(yīng)鑒 別 診 斷流行性感冒 系流感病毒、副流感病毒所致，有明顯流行病史。臨床癥狀較一般“上感”重。急性傳染病早期 “上感” 常為許多傳染病早期癥狀。急性闌尾炎 “上感” 伴腹痛者注意鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低區(qū)分細(xì)菌性或 病毒性感染（注意混合性感染） 病原學(xué)檢查 血清特異性抗體、抗原、血培養(yǎng)等 咽試子培養(yǎng) 血沉 胸片等有關(guān)檢查綜合分析診斷 1.體溫過(guò)高 與上呼吸道感染有關(guān) 2.口腔黏膜的改變 與咽部充血、口腔 黏膜潰瘍有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥 驚厥治療 (一)一般治療 休息、多飲水；注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥。 (二)病因治療 常用抗病毒

11、藥物：雙嘧達(dá)莫(潘生丁，persantine)對(duì)RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日35mg/kg；三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有廣譜抗病毒作用，療程為35日。如病情重、有繼發(fā)細(xì)菌感染，或有并發(fā)癥者可選用抗生素，常用者有復(fù)方新諾明、青霉素，療程35日。如證實(shí)為溶血性鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為l014日。 局部可用l病毒唑滴鼻液，每日4次；病毒性結(jié)合膜炎可用01阿昔洛韋(aciclov-ir)滴眼，每l2小時(shí)l次。(三)對(duì)癥治療 高熱：可口服對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫；如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理；咽痛：可含服咽喉

12、片。高熱驚厥及其處理 高熱驚厥(febril convulsions) 年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥，其發(fā)病率為28，這是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全了解，可能因?yàn)?月5歲小兒的大腦發(fā)育不夠完善，分析、鑒別和抑制能力較差，以致弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然異常放電而發(fā)生驚厥。典型的高熱驚厥具有以下特點(diǎn)：多見(jiàn)于6月5歲小兒，6歲罕見(jiàn),最后復(fù)發(fā)年齡不超過(guò)7歲；患兒體質(zhì)較好；先發(fā)熱后驚厥，發(fā)熱多38.5，驚厥發(fā)作多在初熱的24h內(nèi),(驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)，常見(jiàn)于上感)；驚厥呈全身性、次數(shù)少、時(shí)間短、恢復(fù)快、無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、一般預(yù)后好

13、,伴意識(shí)喪失，持續(xù)10 min內(nèi)，不超過(guò)15min，發(fā)作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷。驚厥發(fā)作后2周腦電圖正常；患兒體格檢查和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。注意：3050患兒以后發(fā)熱時(shí)亦易驚厥，一般到學(xué)齡期不再發(fā)生。約27可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，尤其是原有神經(jīng)系統(tǒng)異常，有癲癇家族史及首次發(fā)作持續(xù)l5分鐘以上者。(二)高熱驚厥的處理 1一般治療 (1)保持安靜及呼吸道暢通。 (2)嚴(yán)重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。 2制止驚厥 (1)首選地西泮：0305mgkg(最大劑量lOmg)靜注(每分鐘l2mg)，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)，為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。 (

14、2)新生兒驚厥 首選苯巴比妥：l530mg/kg靜注，無(wú)效時(shí)可再用lOmgkg，但每日維持量為5mgkg，新生兒破傷風(fēng)仍應(yīng)首選地西泮。其他年齡組小兒可用苯巴比妥lOmgkg靜注(每分鐘不50mg)，必要時(shí)20分鐘可重復(fù)1次。 (3)副醛：可在以上藥物無(wú)效時(shí)使用，本藥由肺排出，肺部疾病患者慎用。 (4)苯妥英鈉：適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，最好有心電圖監(jiān)護(hù)。 (5)驚厥仍不止時(shí)可用硫噴妥鈉 (6)無(wú)抗驚厥藥時(shí)，可針刺人中、合谷。3對(duì)癥治療 高熱者宜物理降溫(2550酒精擦浴；冷鹽水灌腸；頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷)，也可用安乃近lOmgkg滴鼻、肌注或口服，退熱作用較其他解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)。昏迷患兒常有腦水腫，可靜注甘露醇及速尿，腎上腺皮