多器官功能障礙綜合癥1-課件

1、多器官功能障礙綜合癥 一、概念二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn) 四、MODS的診斷和治療原則五、監(jiān)護(hù)與護(hù)理一、概念1.歷史背景 多器官功能障礙綜合征（MODS）是20世紀(jì)90年代對70年代提出的“多器官衰竭”、“多系統(tǒng)器官衰竭”、“ 序貫性系統(tǒng)衰竭”等命名的進(jìn)一步修訂。此病癥既不是獨(dú)立疾病，也不是單一臟器的功能障礙，而是涉及多器官的病理生理變化，是一個(gè)復(fù)雜的綜合征。MODS能較準(zhǔn)確地反映此病的動(dòng)態(tài)演變?nèi)^程，而不過分強(qiáng)調(diào)器官衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期預(yù)防和治療，因此在1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)上，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)決定將該綜合征命名為MODS。此綜合征在概

2、念上強(qiáng)調(diào)：1）原發(fā)致病因素是急性的2）表現(xiàn)為多發(fā)的、進(jìn)行的、動(dòng)態(tài)的器官功能不全；3）器官功能障礙是可逆的，可在其發(fā)展的任何階段進(jìn)行干預(yù)治療，功能可望恢復(fù)4）一些病因?qū)W上互不關(guān)聯(lián)的疾病，同時(shí)發(fā)生臟器功能衰竭，雖也涉及多個(gè)臟器，但不屬于MODS的范疇。 二、基本概念 多器官功能障礙綜合征（MODS）主要是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因 引起多器官功能障礙的病因很多，往往是綜合性的，多因素的。一般可歸納為以下幾類： 1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)后 ； 2）低血容量休克

3、； 3）敗血癥及嚴(yán)重感染 敗血癥時(shí)菌群紊亂； 4）大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng)； 5）診療失誤 主要是對病情判斷錯(cuò)誤，特別是一些器械損傷； 6）毒物和中毒 主要表現(xiàn)在肺衰竭 誘發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素不僅與原發(fā)傷、原發(fā)病及手術(shù)有關(guān)，而且還與年齡、營養(yǎng)等因素有關(guān)。 二、發(fā)病機(jī)制 MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等諸多方面，目前我們尚不知MODS的確切發(fā)病機(jī)制，但現(xiàn)在主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起主要作用，失控的全身炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有 1）.缺血再灌注損傷假說 2）.炎癥失控假說 3）.腸道細(xì)菌、毒素移位假說 4）.兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激

4、假說 5）.應(yīng)激基因假說 三、臨床表現(xiàn)1循環(huán)不穩(wěn)定 由于多種炎性介質(zhì)對心血管系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)是最易受累的系統(tǒng)。幾乎所有病例至少在病程的早、中期會(huì)出現(xiàn)“高排低阻”的高動(dòng)力型的循環(huán)狀態(tài)。心排出量可達(dá)10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升壓藥來維持血壓。但這類人實(shí)際上普遍存在心功能損害。 2高代謝 全身感染和MODS通常伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良，其代謝模式有三個(gè)突出特點(diǎn)： （1）持續(xù)性的高代謝 代謝率可達(dá)到正常的1.5倍以上； （2）耗能途徑異常 在饑餓狀態(tài)下，機(jī)體主要通過分解脂肪獲得能量。但在全身性感染，機(jī)體則通過分解蛋白質(zhì)獲得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降

5、； （3）對外源性營養(yǎng)物質(zhì)反應(yīng)差 補(bǔ)充外源營養(yǎng)并不能有效地阻止自身消耗，提示高代謝對自身具有“強(qiáng)制性”又稱“自噬代謝”。 高代謝可以造成嚴(yán)重后果。首先，高代謝所造成的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將嚴(yán)重?fù)p害器官的酶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；其次，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡可使后者形成偽神經(jīng)介質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。 3組織細(xì)胞缺氧 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高代謝和循環(huán)功能紊亂往往造成氧供和氧需不匹配，因此使機(jī)體組織細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。 四、MODS的診斷和治療原則MODS的診斷 目前MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，任何一個(gè)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)均難以反映器官功能紊亂的全部內(nèi)容，臨

6、床可根據(jù)自己的具體情況選擇標(biāo)準(zhǔn)。 1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。主要內(nèi)容有： a.呼衰：R28/min；PaO25.89kPa ；PaO2/FiO226.7（200mmHg）；P(A-a)DO2(FiO21.0) 26.7kPa（200mmHg）；胸片顯示肺泡實(shí)變1/2肺野（具備其中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上）。 b.腎衰：除外腎前因素后，出現(xiàn)少尿或無尿，血清肌酐、尿素氮水平增高，超出正常值1倍以上。 c.心衰：收縮壓 80mmHg(10.7kPa）,持續(xù)1h以上；CI34mol/L；肝臟酶較正常升高2倍以上；凝血酶原時(shí)間20s；有或無肝性腦病。 e.DIC：血小板100109/L；凝血酶原時(shí)

7、間和部分凝血酶原時(shí)間延長1.5倍,且纖維蛋白降解產(chǎn)物增加；全身出血表現(xiàn)。 f.腦衰：Glasgow評分低于8分為昏迷，低于3分為腦死亡。2、 治療原則 一） 盡快進(jìn)行有效的搶救、清創(chuàng)，防止感染，防止缺血再灌注損傷，采用各種支持治療； 二） 減輕應(yīng)急激反應(yīng)，減輕和縮短高代謝和糖皮質(zhì)激素受體的幅度和持續(xù)時(shí)間； 三） 重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血容量和缺氧； 四） 防止感染是預(yù)防MODS的重要措施； 五） 盡可能改善病人的全身營養(yǎng)狀況。 六） 及早治療任何一個(gè)首發(fā)的器官功能衰竭。 五、監(jiān)護(hù)與護(hù)理 MODS發(fā)病急、病程進(jìn)展快、瀕死率高，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難題。迄今為止對MODS尚無特異性治療手段，

8、但通過臨床監(jiān)測，可及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的器官功能異常，早期干預(yù)，采取有效措施，則可減緩或阻斷病程的發(fā)展，提高搶救成功率。1、MODS的監(jiān)測與防治 加強(qiáng)系統(tǒng)、器官功能監(jiān)測的目的就在于盡早發(fā)現(xiàn)MODS病人器官功能紊亂，及時(shí)糾正，使功能損害控制到最低程度。通過對呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)、腎功能、內(nèi)環(huán)境、肝功能、凝血功能等的監(jiān)測為臨床采取合理治療提供依據(jù)。 1.）監(jiān)測 a呼吸功能監(jiān)測 b循環(huán)功能監(jiān)測 c.腎功能監(jiān)測 d.內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 e.肝功能監(jiān)測 f.凝血功能監(jiān)測 2）.防治 a早期復(fù)蘇，防止缺血-再灌注損傷 由于在休克及復(fù)蘇過程中缺血再灌注損傷是不可避免的現(xiàn)象，也是導(dǎo)致后續(xù)病程中發(fā)生膿毒癥和MODS的重要誘

9、因之一，主要措施是及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)血量尤為重要 .b防治病因，控制感染 （1）合理應(yīng)用抗生素 應(yīng)用抗生素是防治感染的重要手段，但要避免濫用。 （2）盡量減少侵入性診療操作 各種有創(chuàng)診療操作均增加了危重病人的感染機(jī)會(huì)。 （3）加強(qiáng)病房管理 危重病人所處的特殊環(huán)境，是感染容易發(fā)生的重要因素。 （4）提高病人的免疫功能 （5）選擇性消化道去污染 （6）外科處理 早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施。 c循環(huán)支持 a）.維持有效血容量 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、失血性休克、膿毒癥都可造成循環(huán)血量絕對或相對不足，臨床表現(xiàn)為心率加快，血壓下降，尿量減少。補(bǔ)充血容量是最基本的措施，補(bǔ)液的種類應(yīng)根據(jù)丟失體液的類型

10、而定。 b）.支持有效心臟功能 MODS病人易發(fā)生急性左心功能不全,應(yīng)糾正缺氧，消除肺水腫，降低心臟前、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，利尿，有條件時(shí)可采用機(jī)械輔助循環(huán)。 d.呼吸支持 肺是最敏感的器官M(fèi)ODS病人常常因?yàn)榉伪砻婊钚晕镔|(zhì)遭受破壞，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，炎性細(xì)胞浸潤、肺纖維化形成，治療非常棘手，故要早期防治，常采用：a）保持氣道通暢 保持氣道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施。常采用的方法有：用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，推薦超聲波霧化吸入法和在霧化劑中加解痙藥。當(dāng)上述措施無效時(shí)，則需建立人工氣道。臨床常用的人工氣道有：1）氣管插管；2）氣管造口術(shù)。b）氧氣治療 氧氣治療的目的在于提高

11、血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量。e.腎功能支持 臨床上根據(jù)急性腎功能衰竭（ARF）的發(fā)病過程給予相應(yīng)的措施?？傇瓌t是擴(kuò)張血管，維持血壓，但要避免使用縮血管藥物，以保證腎臟的血流灌注。 f.肝功能支持 在臨床上對肝功能衰竭尚無特殊治療手段，只能采取一些支持措施以贏得時(shí)間，使受損的肝細(xì)胞有恢復(fù)和再生的機(jī)會(huì)。主要措施有： a）補(bǔ)充足夠的熱量及能量合劑（輔酶A/ATP），維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。 b）控制全身性感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和去除感染灶，在抗生素的選擇上應(yīng)避免選擇對肝臟毒性大的抗生素。 c）肝臟支持療法 有條件的醫(yī)院可開展人工肝透析，肝臟移植等技術(shù)。 g營養(yǎng)和代謝支持 MODS病人常出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，加之升血糖激素分泌亢進(jìn)、肝功能受損，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。治療中加強(qiáng)營養(yǎng)更顯重要。目前所普遍使用的主要是“代謝支持”，其總的原則和方法是： a）增加能量總供給 通常需要達(dá)到普遍病人的1.5倍左右，用能量測量計(jì)測量。 b）提高氮與非氮能量的攝入比 由通常的1：150提高到1：200。 c）盡可能地通過胃腸道攝入營養(yǎng) h應(yīng)激性潰瘍的防治 在MODS監(jiān)護(hù)的重癥患者中，既往無胃病史而突發(fā)嘔血或便血，或在胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡樣胃液時(shí)應(yīng)首先懷疑應(yīng)激性潰瘍。對胃腸應(yīng)激性潰瘍治療在于控制膿毒血癥，矯正酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，胃腸減壓。臨床上有人應(yīng)用生長抑素治療胃腸道出