房顫合并acs的抗栓治療課件

1、房顫合并ACS的抗栓治療王東琦西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院目 錄房顫及其抗凝治療ACS及其抗栓治療房顫合并ACS抗栓治療房顫的定義和分類2010ESC房顫管理指南1分類定義首診房顫房顫首次發(fā)作，無論心律失常的持續(xù)時間、房顫癥狀的有無或嚴重性陣發(fā)性房顫能夠自發(fā)終止，通常在48h內(nèi)；房顫發(fā)作可能持續(xù)7天；在48h后自發(fā)終止的概率很低，必須考慮抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間7天；或需要通過心臟復律來終止(無論藥物或直流電復律)長期持續(xù)性房顫持續(xù)時間1年，且決定采用節(jié)律控制策略永久性房顫患者(和醫(yī)生)接受心律失常存在的現(xiàn)狀，患者不尋求通過節(jié)律控制干預而轉(zhuǎn)復；若接受節(jié)律控制策略治療，則重新歸類于長期持續(xù)性

2、房顫2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2分類定義陣發(fā)性房顫能自發(fā)終止或發(fā)作7天內(nèi)干預終止；可能不定頻率的復發(fā)持續(xù)性房顫持續(xù)7天長期持續(xù)性房顫持續(xù)大于12個月永久性房顫患者和臨床醫(yī)生不再嘗試恢復或維持竇性心律；房顫治療的可接受度不僅要基于疾病本身還要基于醫(yī)生或患者；房顫的可接受度可能改變癥狀、治療干預的療效以及患者和醫(yī)生的選擇非瓣膜性房顫沒有風濕性心臟病二尖瓣狹窄，機械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復的房顫Eur Heart J.2010Oct;31(19):2369-429.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735

3、-1097(14)01739-2. 房顫是一種高發(fā)疾病16抗凝劑與房顫風險因素 (ATRIA) 研究 美國的患病率估計在1左右1在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7 在中國， 房顫患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，總共約800萬人1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou

4、& Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008房顫的患病率歲卒中是引起房顫的最嚴重的持續(xù)性風險1在房顫患者中，由于血流異常和聚集，容易在心房形成血凝塊，尤其在左心耳內(nèi)2,3這些血凝塊可能進入大腦，引起缺血性腦卒中2大約20%的缺血性卒中是由于在心臟中形成血凝塊引起(心源性的)；其中，房顫是最常見的原因41. Wolf PA et al, 1991; 2. National Heart Lung and Blood Institute. 2011; 3. F

5、uster V et al, 2006; 4. Paciaroni M et al, 2007.心房顫動的危害-血栓栓塞四高復發(fā)率高發(fā)病率高死亡率高致殘率高全球每年新增1500萬卒中，其中500萬死亡11年內(nèi)，復發(fā)風險增加4.7倍470%-80%的患者因為殘疾不能獨立生活3房顫患者卒中后死亡率增加1倍2WHO 2004 available at /cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf; Marini C et al. Stroke 2005;36:11159中國腦血管病防治指南.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2006, 6(

6、6):432-445.Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120房顫所致卒中危害更嚴重房顫的自然進程和處理策略歐洲2012房顫處理指南抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療“上游治療”消融轉(zhuǎn)復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者治療的核心策略ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.指定的評分危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc年齡(歲)6574+175+275+1充

7、血性心力衰竭+1+1高血壓+1+1糖尿病+1+1卒中/TIA+2+2血管疾病*+1女性+1累計評分: 06累計評分: 09*MI, 外周動脈疾病或主動脈斑塊Lip GY et al, 2010.卒中風險評估CHADS2 和CHA2DS2-VASc兩種評分系統(tǒng)2014 AHA/ACC/HRS ESC 2012及AHA/ACC/HRS 2014房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風險2014 AHA/ACC/HRS 房顫管理指南推薦：根據(jù)血栓風險選擇抗栓治療策略2014 AHA/ACC/HRS 房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療應根據(jù)患者卒中和出血風險以及患者的評價和傾向進行個體

8、化選擇無論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風險選擇抗栓治療策略January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.1是否(非瓣膜性房顫)是否顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色0，藍色1，紅色2；若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)AF心房顫動； NOAC新型抗凝藥物；VKA維生素K拮抗劑房顫瓣膜性房顫65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風險(C

9、HA2DS2-VASc評分)02口服抗凝藥物治療評估出血風險(HAS-BLED評分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACsVKA實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦2012 ESC指南：優(yōu)先推薦NOACs2014 AHA/ACC/HRS 指南：NOACs和VKA均為抗凝治療的I級推薦藥物推薦意見推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc為0的非瓣膜性房顫患者，無需抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc為1的非瓣膜性房顫患者，不進行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者，推薦使用口服抗凝藥物華法林IA達比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如

10、果INR不能維持在治療窗內(nèi)，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑ICCHA2DS2-VASc2的終末期CKD(CrCl15ml/min)或血液透析的患者，推薦處方華法林進行口服抗凝治療IIaBJanuary CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. TIA：短暫性腦缺血發(fā)作 INR:國際標準化比值 CKD：慢性腎病目 錄房顫及其抗凝治療ACS及其抗栓治療房顫合并ACS抗栓治療急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromeACS）是一組有關(guān)急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)總稱ACS由心肌的急

11、性嚴重缺血甚至壞死導致的一系列疾病譜組成約占所有冠心病患者的50%急性冠狀動脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）心肌梗死（MI）非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMIACS發(fā)病機制：動脈粥樣硬化斑塊破裂和形成栓Libby P, Circulation 1995 心絞痛心肌梗死內(nèi)皮損傷內(nèi)膜增厚斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損血管狹窄導致缺血斑塊破裂血栓形成危險因素CK- MB or 肌鈣蛋白T肌鈣蛋白T可能升高非ST抬高ACS ST段抬高ACSACS發(fā)病率高，是嚴重的公眾健康問題美國每年新發(fā) ACS 患者數(shù)超過 400 萬1歐洲 ACS 是最常見

12、的單一致死因素3 ACS 患者每17秒就有1例死亡中國每年約有83萬170萬新發(fā)ACS患者4 美國心臟協(xié)會。 心臟病和中風統(tǒng)計信息 2008 /downloadable/heart/1200082005246HS_Stats%202008.final.pdf美國心臟協(xié)會。 心臟病和中風統(tǒng)計信息 2008 年更新。 Dallas, TX. 美國心臟協(xié)會 (第 14 頁）英國心臟基金會健康促進研究小組。歐洲心血管疾病 統(tǒng)計資料；2008 。/datapage.asp?id=7683 2009.07.24 胡大一. 國際循環(huán)第78期。2010.10.29 ACS診斷：三個不同類型診斷ST段持續(xù)抬高型

13、ACS非ST段持續(xù)抬高型ACSST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗不穩(wěn)定心絞痛冠脈造影血管完全閉塞血管未完全閉塞心電圖ST段抬高ST段壓低或T波倒置心肌酶譜CK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或不升高ACS的常見治療手段治療方式一般措施監(jiān)護和一般治療藥物治療抗缺血硝酸酯制劑；鈣通道拮抗劑；受體阻滯劑；等溶栓重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑；尿激酶；鏈激酶等調(diào)脂如他汀類藥物抗栓抗栓抗血小板+抗凝雙聯(lián)抗血小板是標準治療指南推薦抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療作為NSTE-ACS初始階段的一線治療介入和手術(shù)治療再通、重建、旁路移植經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架（藥物洗脫支架植入術(shù)）常見抗血小板藥物種類ACS抗血小板藥物

14、阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板是ACS抗栓的標準治療2011 ESC NSTE-ACS 指南推薦應在抗血小板治療的基礎上加用抗凝藥物(I A)抗凝治療總體原則所有NSTE-ACS患者均應在抗血小板治療的基礎上加用抗凝藥物（級推薦，A類證據(jù)）指南推薦抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療作為NSTE-ACS初始階段的一線治療歐洲指南明確推薦: STEMI患者應予抗凝治療Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. Bax J, et al. Eur Heart J. 2008;29:2909-2945.2012ESC S

15、TEMI指南更新推薦研究提示，對于低出血風險的ACS患者，可以考慮在聯(lián)用氯吡咯雷和阿司匹林的基礎上加用2.5mgbid利伐沙班(IIb,B)然而，其他的NOACs，包括阿派沙班(apixaban)、達比加群(dabigatran) 和darexaban 等，均未在臨床試驗中顯示出同樣的益處Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619.中國指南明確推薦: UA/NSTEMI患者抗栓治療中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304抗血小板+抗凝(I ，A)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行血小板治療外，還應抗凝（I，A）抗血小板+

16、抗凝+GP b/a受體拮抗劑準備行PCI的患者（I，A）持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者（a ，A）或者不準備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者（a ，A）已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準備行PCI的患者（a ，B）對于沒有持續(xù)性缺血、并沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準備做有創(chuàng)治療的患者（a ，A）抗凝治療不準備在24h內(nèi)行CABG的患者（a ，A）目 錄房顫及其抗凝治療ACS及其抗栓治療房顫合并ACS抗栓治療當房顫合并ACS或接受PCI術(shù)后，常需要三聯(lián)抗栓治療，即華法林+氯吡格雷+阿司匹林以減少血栓事件發(fā)生與雙聯(lián)抗血小板治療相比，短期（4周）加華法林并不增加出血風險，但長期三聯(lián)抗栓的

17、安全性有待驗證對于HAS-BLED評分3分且需要抗凝（CHADS2 2）的患者應盡量選擇裸金屬支架心房顫動抗凝治療中國專家共識對房顫合并ACS 抗凝治療的推薦心房顫動抗凝治療中國專家共識Chin J Intern Med, November 2012,Vol.51,Number.11急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后-1 伴房顫的穩(wěn)定性冠心病患者進行擇期PCI時，應盡可能選擇裸金屬支架，以減少對三聯(lián)抗栓治療的需求。藥物洗脫支架僅限于在某些特定的臨床和/或解剖學情況下、預期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時（如長病變、小血管、糖尿?。┻x用； 擇期PCI術(shù)后，房顫患者需進行三聯(lián)抗栓治療

18、，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月） 此后應用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治療至1年，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用抗凝治療。心房顫動抗凝治療中國專家共識Chin J Intern Med, November 2012,Vol.51,Number.11急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后-2出血風險低的非ST

19、抬高心肌梗死患者若伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，應用三聯(lián)抗栓治療至少3-6個月。若患者出血風險高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風險較低三聯(lián)抗栓治療6個月；此后，可應用華法林聯(lián)合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療至12個月。12個月后病情穩(wěn)定單獨長期抗凝治療；急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同；心房顫動抗凝治療中國專家共識Chin J Intern Med, November 2012,Vol.51,Number.11血栓栓塞風險很高的患者進行PCI時不應中斷華法林治療

20、，操作時首選經(jīng)橈動脈途徑；當華法林與氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應用時應加強凝血功能監(jiān)測，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間；急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后-3心房顫動抗凝治療中國專家共識Chin J Intern Med, November 2012,Vol.51,Number.112014 AHA/ACC/HRS 指南：房顫伴PCI患者推薦OAC+氯吡格雷推薦意見推薦級別證據(jù)水平PCI患者，可考慮使用BMS使DAPT時間最小化IIbCCHA2DS2-VASc2的冠狀動脈再通手術(shù)患者，推薦使用氯吡格雷+OAC，但無需合并使用阿司匹林IIbBJanuary CT，et al.

21、J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南對房顫伴PCI患者的推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 BMS：裸金屬支架 DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療2014 AHA/ACC/HRS 指南：房顫合并ACS患者的推薦2014 AHA/ACC/HRS 房顫管理指南推薦意見1推薦級別證據(jù)水平新發(fā)房顫伴ACS患者，若血液動力學障礙、持續(xù)性缺血或節(jié)律控制不佳，推薦進行緊急心臟復律IC房顫合并ACS且無HF、血流動力學不穩(wěn)定或支氣管痙攣的患者，推薦靜脈注射阻滯劑以減緩RVRIC房顫合并ACS且CHA2DS2-VASc2的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療，除非有禁忌證IC房顫合并ACS且具有嚴重LV功能障礙和HF或血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦碘胺酮或地高辛IIb C房顫合并ACS患者在沒有明顯的HF或血液動力學不穩(wěn)定時，可以考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以降低RVRIIbCACS：急性冠狀動脈綜合征 HF：心力衰竭 RVR：心房顫動合并快速心室反應 LV：左心室1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)0