外科休克病人護(hù)理課件課件

1、外科休克病人的護(hù)理第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月休克概念休克本質(zhì)原始動(dòng)因?qū)倬C合征屬危癥臨床各科常見第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常見外科休克低血容量性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、休克病理生理改變有效循環(huán)血容量的維持有賴于血容量血管床容積心排血 第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月微循環(huán)變化第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.痙攣期：機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點(diǎn)：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的

2、血流在早期維持不變甚至有所增加。第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.擴(kuò)張期：機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點(diǎn)：只灌少流（甚至只進(jìn)不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.衰竭期：機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史外科休克的高危因素評(píng)估第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）身體狀況 1.休克早期(估計(jì)失血小于總

3、血容量的20)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血壓則可正?；蛏栽龈撸鎻垑嚎缮?，脈壓縮小。外周靜脈充盈度降低、尿量減少。體位改變時(shí)引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。 第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.休克期病人表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。心率增快明顯，脈搏100120次分、細(xì)弱。血壓下降12kPa(90mmHg)，脈壓差更為縮小明顯。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。估計(jì)失血量為總血容量的2040。第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.休克晚期口唇、肢端發(fā)紺，全身皮膚蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測(cè)

4、不到，少尿甚至無尿。估計(jì)失血量為總血容量的40以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）心理-社會(huì)狀況焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施繁多 第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)輔助檢查1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查血濃縮指標(biāo)血?dú)夥治瞿I功能指標(biāo):血尿素氮、Cr、尿常規(guī)血電解質(zhì)血凝血功能*第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于DIC的檢測(cè)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)80X109/L；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上；纖維蛋白原低于1.5 g

5、L；3P試驗(yàn)陽性；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽性。第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.特殊監(jiān)測(cè)(1)中心靜脈壓 通過頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓Pcv。Pcv正常值為 510cmH20。低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1.47 kPa (15cmH20)則提示心功能不全或靜脈血管床收縮。第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)肺毛細(xì)血管楔動(dòng)壓 用血流導(dǎo)向氣囊飄浮導(dǎo)管(Swan-Ganz管)可以監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）與肺毛細(xì)血管楔壓(Ppcw)。肺毛細(xì)血管楔壓應(yīng)能反映左心室舒張末壓，提供左室前負(fù)荷的情況。肺毛細(xì)血管楔壓正常值

6、為0.82kPa(615mmHg)。Ppcw1.01.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)2.0。 第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5尿量 休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映了腎的灌注狀況。尿量少于 20mlh，反映腎臟灌注不當(dāng)。腎臟血流灌注良好，尿量超過30mlh。 第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）一般護(hù)理1.體位2.保暖3.吸氧:68L/min4.避免外傷與感染第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)擴(kuò)容的護(hù)理 補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。晶體液使用十分廣泛，其擴(kuò)容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用

7、品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。在休克的最初復(fù)蘇中也可用37.5高滲鹽液治療。補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的丟失量。休克時(shí)間愈長(zhǎng)，愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血容量恢復(fù)的依據(jù)：動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在7090mmHg，脈壓超過30mmHg。中心靜脈壓為1215cmH20，或P為1518mmHg。尿量維持在30mlh以上。外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(四) 血管活性藥物 血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時(shí)應(yīng)急措施，保生命器官灌注。血管擴(kuò)張藥降低血管阻抗，降低心

8、臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后用。藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110130mmHg以上，舒張壓6080mmHg較為理想。第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1常用血管活性藥物 縮血管藥 (1)去甲腎上腺素：血管收縮劑，興奮受體，收縮外周血管，升高血壓，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。可激活l受體而增加心肌收縮力與心排血。半衰期為23 min?？梢?4 mg加入5葡萄糖 100ml中靜脈滴注，通過調(diào)節(jié)滴速以達(dá)到預(yù)期作用。第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)多巴胺：最常用的血管活性藥物，作用與濃度有

9、關(guān)。低濃度13g(kgmin)時(shí)，激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎、腸系膜及內(nèi)臟血管。濃度為310g(kgmin)時(shí)，激活2受體，增加心率、心肌收縮性與心排血量。劑量15g(kgmin)時(shí)，主要興奮受體，起血管收縮作用。第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)多巴酚丁胺：有很強(qiáng)的l受體興奮作用，增加心肌收縮性、心率與心排血量。降低肺動(dòng)脈楔壓，很少誘發(fā)心律失常。多巴酚丁胺靜脈滴注濃度通常為210g(kgmin)。第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)異丙腎上腺素：純受體興奮劑，增加心肌收縮性、心率與心排血量。擴(kuò)張腸系膜與骨骼肌血管床。對(duì)心源性休克，異丙腎上腺素可增加異位心律

10、的出現(xiàn)，應(yīng)慎用。第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)血管藥(1)硝普鈉(nitroprusside)：作用開始迅速，持續(xù)約13min。能同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈與靜脈，降低前后負(fù)荷及心室充盈壓，增加每搏容量。持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，速度控制在20100gmin。初起量宜小，每510min增加10gmin，以達(dá)到預(yù)期效果。使用時(shí)注意避光，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用可致硫氰酸中毒。第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)酚妥拉明：受體阻斷劑，擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈，降低外周血管阻抗，可使血壓下降。主要降低后負(fù)荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水腫等情況。使用時(shí)以2040mg加入葡萄糖液中緩慢滴注。作用時(shí)

11、間長(zhǎng)，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，以免引起血壓驟降的不良反應(yīng)。第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)山莨菪堿(654-2)：是抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣使血管舒張，改善微循環(huán)。用于休克治療時(shí)，靜注每次10mg，每15min 1次，或4080mgh持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，直到癥狀改善。第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(五)配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定、必要時(shí)傷口處理。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)控制出血。感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實(shí)屬必要。第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月(六)配合進(jìn)行其他護(hù)理1.糾正酸堿失衡休克早期階段，因過度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.全身支持療法的護(hù)理（1）皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)糖原異生、并有中和毒素作用。使用皮質(zhì)激素，一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程、靜脈給予。（2）能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC（3）及時(shí)處理DIC第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）營(yíng)養(yǎng)支持 由于

13、嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。對(duì)于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機(jī)解脫，甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能 洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.20.4 mg靜注?；蛞缘馗咝?digoxin)0.5 mg首劑靜注，并以 0.25mgd維持。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。心功不全要減慢滴速。第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）肺功能不全的防治 休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上。對(duì)氧耗依賴于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度。控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對(duì)防治肺功能不全有益。第四十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）腎