臨床出血傾向評(píng)估課件

1、臨床出血傾向評(píng)估及篩查試驗(yàn)的應(yīng)用 出血傾向(bleeding tendency)是指皮膚粘膜自發(fā)性或損傷后的出血現(xiàn)象。表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫 ,也可表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血或月經(jīng)過(guò)多 ,少數(shù)可表現(xiàn)為內(nèi)臟出血。引起出血傾向的原因主要包括：血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常 血小板數(shù)量和功能異常 凝血功能障礙(凝血因子缺乏或血中有 抗凝血物質(zhì)) 局部病變引起的反復(fù)出血 ,如肺結(jié)核咯血、潰瘍病引起的嘔血等則不屬于出血傾向。主要內(nèi)容1、出血傾向評(píng)估的必要前提2、出血傾向篩查試驗(yàn)的應(yīng)用3、出血傾向評(píng)估的思維4、臨床處理一、出血傾向評(píng)估的必要前提（一）、病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1、出血家族史 家族中有同樣出血傾向患者 ,

2、提示為遺傳性出血性疾病。有應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)遺傳方式 。父母、兄弟、姐妹及子女每一代親屬中都可出現(xiàn)為常染色體顯性遺傳 ,血管性假血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、巨大血小板綜合征。若父母正常 ,疾病隔代出現(xiàn) ,男女均可發(fā)病 ,為常染色體隱性遺傳 ,父母大多為近親結(jié)婚 ,屬于這種方式遺傳的疾病有血小板無(wú)力癥、血小板釋放反應(yīng)缺陷 ,以及凝血因子 、缺乏癥。若為女性傳遞 ,男性發(fā)病 ,兄弟、外祖父及外甥中有同樣發(fā)病者 ,為性染色體隱性遺傳 ,如血友病甲、血友病乙。2、發(fā)病年齡 一般遺傳性出血性疾病發(fā)病年齡較小 ,獲得性發(fā)病年齡較大 ,但急性ITP大多在兒童時(shí)發(fā)病 ,血友病患者偶有在成年后發(fā)病。成年發(fā)病大多數(shù)為獲

3、得性出、凝血性疾病或其他出血性疾病。3、出血方式 皮膚出血點(diǎn)、紫癜、鼻出血、牙齦出血 ,見(jiàn)于血管和(或)血小板量和質(zhì)的異常;婦女月經(jīng)過(guò)多 ,如能除外婦科疾病(如子宮肌瘤、功能性子宮出血等) ,最常見(jiàn)于血小板減少癥;消化道持續(xù)性出血如能除外局部因素(潰瘍病、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌等) ,提示為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;拔牙后出血不止或輕微外傷后的持續(xù)性出血 ,提示為凝血障礙性疾病 ,如血友病及血管性血友病。4、服藥史 有些藥物可直接損害血管壁或通過(guò)免疫機(jī)制使血管壁通透性增加 ,引起藥物性血管性紫癜 ,如砷、鉍、金鹽、氯霉素、磺胺類、異煙肼、對(duì)氨水楊酸等;有些藥物通過(guò)抗體形成引起免疫性血小板減少

4、,如奎寧、奎尼丁、氯噻嗪、利福平等;有些藥物影響血小板功能 ,如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等;有些藥物抑制骨髓造血 ,或選擇性抑制巨核細(xì)胞生成 ,如抗癌藥、氯霉素、保泰松、乙醇、甲磺丁脲等;有些藥物則是通過(guò)抑制凝血 ,如門冬酰胺酶、華法林、肝素或低分子肝素、香豆素等;尿激酶、鏈激酶等溶栓藥則是通過(guò)使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 ,引起纖維蛋白溶解 ,從而溶解血栓 ,但若使用過(guò)量也會(huì)引起出血。不少藥物是通過(guò)多種機(jī)制引起出血的。5、其他既往史 兒童發(fā)病前 13 周有上呼吸道感染史 ,近期有皮膚粘膜出血 ,提示為急性ITP;既往有慢性肝炎、肝硬化史或有膽道阻塞史 ,提示為凝血因子缺乏;既往有再生障礙性貧血

5、、脾腫大、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 ,提示為繼發(fā)性血小板減少 ,后者還可能與血中有抗凝物質(zhì)等有關(guān);既往有真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、早期慢性粒細(xì)胞性白血病等骨髓增生性疾病 ,其出血傾向可能與血小板增多有關(guān)。（二）、體格檢查重點(diǎn) 1 、皮膚粘膜 下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑 ,對(duì)稱分布 ,分批出現(xiàn) ,瘀點(diǎn)大小不等 ,呈紫紅色 ,可融合成片狀或略高出皮膚表面 ,見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜;手掌、甲床、耳部、口腔及鼻粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲 ,病變呈斑點(diǎn)(片)狀、小結(jié)節(jié)狀或血管瘤狀 ,可高出皮膚表面 ,加壓后消失 ,提示為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥; 下肢皮膚反復(fù)發(fā)作的瘀點(diǎn)、瘀斑 ,大小不等、分布不均 ,伴有鼻出血、牙

6、齦出血及月經(jīng)量增多 ,見(jiàn)于血小板減少性紫癜; 口腔粘膜血皰、眼底出血 ,提示為重度血小板減少(血小板計(jì)數(shù)常小于 20 109/ L) ; 肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血 ,伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形及功能障礙 ,提示為血友病性出血; 自發(fā)性廣泛出血或傷口及注射部位滲血 ,呈大片瘀斑 ,見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血; 軟腭、腋下散在針尖大小出血點(diǎn) ,可呈條索狀或抓痕樣 ,是流行性出血熱的出血特點(diǎn)。2 、淺表淋巴結(jié) 淺表淋巴結(jié)腫大 ,質(zhì)地中等或偏硬 ,無(wú)壓痛 ,見(jiàn)于淋巴瘤及急性白血病、慢性白血病、惡性組織細(xì)胞病、結(jié)締組織病。3、胸部 胸骨中、下段壓痛見(jiàn)于急、慢性白血病。4 、腹部 腹壁靜脈曲張、腹水征、脾腫大 ,提示為肝硬

7、化 ,其出血與肝功能減損、凝血因子合成障礙有關(guān) , 肝、脾腫大 ,見(jiàn)于惡性淋巴瘤、急性白血病、慢性白血病及惡性組織細(xì)胞病、骨髓纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 , 若合并繼發(fā)性脾功能亢進(jìn) ,則加重出血傾向; 不明原因的脾腫大伴出血傾向 ,要考慮為原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。二、篩查試驗(yàn)的應(yīng)用1.血管壁與血小板的篩選試驗(yàn)(1) 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)原 理毛細(xì)血管壁完整性 壓力內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能 異常 脆 性 易出血血小板質(zhì)與量 通透性方 法 血壓計(jì)袖帶 (收縮壓+舒張壓)2 上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)參考值 男性0-5個(gè) 女性0-10個(gè) 10個(gè)為異常 意 義 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作

8、用 1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性 2. 常見(jiàn)于： 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常(2) 出血時(shí)間(BT)：原 理 測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間，主要反映血管壁和血小板相互作用方 法用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長(zhǎng) Ivy 法 2-6min 7min為延長(zhǎng) BT測(cè)定器法 6.92.1min 9min為延長(zhǎng)意 義1. BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響 2. BT延長(zhǎng) 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管

9、擴(kuò)張癥 綜合：血管性血友病（VWD）、DIC意 義3BT縮短 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、DIC高凝期出血時(shí)間 盡管已建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方法， 但重復(fù)性仍較差， 易發(fā)生較大差異。低敏感性和低特異性，出血時(shí)間并不一定反映出其他任何部位的出血情況。 臨床已很少使用。血小板計(jì)數(shù)：參考值 100-300109/L 400109/L為增加意 義1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過(guò)多：ITP、SLE、脾亢 消耗過(guò)多：DIC、TTP意 義2血小板增多 一過(guò)性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾?。郝！⒄婕t、原發(fā)性血小板增多癥血塊收縮時(shí)間(CRT

10、)：原理 血小板血凝塊 纖維蛋白網(wǎng) 收縮 血栓收縮蛋白 血清被擠出 血塊縮小加固方法全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血塊退縮的程度 參考值 30min-1h 開(kāi)始退縮 18h-24h 完全退縮 退縮完全： 析出的血清 全血量 40-50%意義1主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2退縮不良見(jiàn)于： a) 血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕湔?duì)照10s以上者 延長(zhǎng) 正常對(duì)照5s以上者 縮短是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。意 義延長(zhǎng)： 1. 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3.

11、嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）(2) 凝血酶原時(shí)間(PT)：原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿參考值 QUIK法：11-13sPT是外源性凝血途徑的較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。延長(zhǎng)： 1因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時(shí)） 3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2-3縮短：高凝狀態(tài)(3) 凝血酶時(shí)間(TT)：

12、原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)意 義主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤（4）血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過(guò)多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期3.病理性抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)(1) 復(fù)鈣交叉試驗(yàn)：延長(zhǎng)的復(fù)鈣時(shí)間，如果能被1/10量的正常血漿所糾正，表示受檢血漿中缺少凝血因子

13、，若不能被50%量的正常血漿糾正，說(shuō)明受檢血漿中有抗凝物質(zhì)。可作為臨床篩選內(nèi)源性凝血途徑抗凝物質(zhì)的一項(xiàng)指標(biāo)。(2) 凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)加甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)：由于甲苯胺藍(lán)可糾正血漿中的肝素抗凝作用。當(dāng)待測(cè)TT延長(zhǎng)大于5秒時(shí)，加入甲苯胺藍(lán)，延長(zhǎng)的凝血酶時(shí)間顯著縮短或恢復(fù)正常，則表示有肝素或類肝素樣抗凝物質(zhì)存在，如嚴(yán)重肝臟疾病，肝臟移植手術(shù)后、SLE等疾病。若TT不縮短，則有其它抗凝血酶物質(zhì)存在。4、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)(1) 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)：血漿優(yōu)球蛋白組分中含有纖維蛋白原、纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，不含有纖溶酶抑制物。在PH4.5時(shí)，稀釋血漿中的優(yōu)球蛋白沉淀，離心去除纖溶抑制物，將優(yōu)球蛋白

14、沉淀溶解于緩沖液中，加入鈣和凝血酶使其凝固。在37下，觀察凝塊完全溶解所需要的時(shí)間。ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，見(jiàn)于血栓栓塞性疾病。 ELT縮短：表明纖溶活性增強(qiáng)，見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)3P試驗(yàn)原 理 纖溶過(guò)程中FDP 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集參考值 正常人陰性意 義陽(yáng)性： 1提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn) 2溶栓治療后 3假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期(2) 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-D二聚體的檢測(cè)：在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP為陽(yáng)性，D-D二聚體陰性。

15、在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP和D-D二聚體均為陽(yáng)性。其他檢查1、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查2、早期DIC ：應(yīng)做D - 二聚體、纖溶酶 - 纖溶酶抑制物復(fù)合體及纖維蛋白肽 A 測(cè)定。實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn)束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判斷+ N/ N N 血管因素+ 延長(zhǎng) 不良 血小板量減少+ 延長(zhǎng) N 不良 血小板功能異 常、vWD N N N N 凝血因子異?？赡蹵PTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析1.僅有APTT延長(zhǎng) 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在 APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合

16、分析2.僅有PT延長(zhǎng) 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） 嚴(yán)重肝病 延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析3.全部異常 纖維蛋白原缺乏癥 FDP增多 血中抗凝物質(zhì)增多 肝功能衰竭 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn))外科手術(shù)： 異常出血發(fā)生率為0.05%一1. 2% ， 己常規(guī)在術(shù)前對(duì)所有患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病史詢問(wèn). 休格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。 但仍有部分術(shù)前檢查“ 正常”，患者在術(shù)后或有創(chuàng)檢查術(shù)后發(fā)生異常出血。 英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)組織有關(guān)專家制定了“手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)前出

17、血危險(xiǎn)評(píng)枯指南 ”。回顧了近四十年來(lái)有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)， 根據(jù)計(jì)算出的出血危險(xiǎn)評(píng)估方法的預(yù)測(cè)價(jià)值和可能性比率， 充分強(qiáng)調(diào)了患者既往出血病史對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后出血的重要性， 提出不必對(duì)所有術(shù)前患者不加選擇地進(jìn)行常規(guī)凝血檢查。 指南主要推薦內(nèi)容如下 1 、所有患者在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前不經(jīng)選擇地進(jìn)行凝血篩選槍查以預(yù)測(cè)術(shù)后出血不被推薦( 推薦等級(jí)B ， 證據(jù)等級(jí)2) 。 2 、在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行出血史調(diào)查， 包括詳細(xì)的家族史， 既往損傷后過(guò)度出血史和抗血栓藥物使用情況( 推薦等級(jí)C， 證據(jù)等級(jí)4) 3、 如果無(wú)出血史， 可不必進(jìn)行進(jìn)一步的凝血試驗(yàn)檢查（推薦等級(jí)c， 證據(jù)等級(jí)4）4 、如果出血

18、史陽(yáng)性和存在明確的臨床疾病( 如肝病) ， 根據(jù)臨床表現(xiàn)特征應(yīng)進(jìn)行全面的試驗(yàn)評(píng)估( 推薦等級(jí)C， 證據(jù)等級(jí) 4) 。原因1、目前常規(guī)進(jìn)行的凝血篩選試驗(yàn)原理及其檢測(cè)方法的局限性。由于所采用的試驗(yàn)儀器和試驗(yàn)試劑不同， 所獲得的試驗(yàn)結(jié)果也不完全一致， 且易受其他因素干擾。 2、這些試驗(yàn)檢查不能真實(shí)反映體內(nèi)實(shí)際的止血功能。 單獨(dú)根據(jù)凝血檢查結(jié)果難以準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后和有創(chuàng)檢查術(shù)后的出血危險(xiǎn)， 必須以患者詳細(xì)的既往出血史為指導(dǎo)有選擇地進(jìn)行凝血篩選檢查。指南結(jié)論 對(duì)需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)檢查術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集既往出血病史， 包括詳盡的既往手術(shù)和外傷史、家族史及杭栓治療史。 對(duì)于無(wú)既往出血史患者不需要在術(shù)前進(jìn)行常

19、規(guī)的凝血篩選。與我省規(guī)范相矛盾：常規(guī)行“血常規(guī)和凝血檢查”余志強(qiáng)，王兆鉞，國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（6），559-561。三、出血傾向評(píng)估的思維（一）、是否為血管性紫癜 1、是否為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 出血方式：以反復(fù)鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血為特征 ,并不表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、紫癜或瘀斑。體檢：在口腔、鼻粘膜、手掌及甲床等處見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張扭曲 ,呈斑點(diǎn)、斑片、結(jié)節(jié)或蜘蛛痣樣 ,束臂試驗(yàn)陽(yáng)性 ,出血時(shí)間延長(zhǎng) ,甲床毛細(xì)血管鏡檢見(jiàn)血管襻異常擴(kuò)張。2 、是否為過(guò)敏性紫癜 除皮膚紫癜外 ,部分病人有腹痛、關(guān)節(jié)痛及腎損害 ,上述癥狀可單獨(dú)或合并存在。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)正常，束臂試驗(yàn)

20、、出血時(shí)間異常等有助于診斷。3 、是否為單純性紫癜 多見(jiàn)于女性 ,發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān) ,血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)結(jié)果正常 ,束臂試驗(yàn)可陽(yáng)性 ,部分病人血小板對(duì) ADP、腎上腺素聚集率降低。4、是否為感染性紫癜 見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、出血熱、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等 ,確診原發(fā)病是診斷的主要依據(jù)，并排除其他疾病。（二）、是否為血小板因素引起的出血 1、是否為免疫性血小板減少性紫癜( ITP) 急性 ITP好發(fā)于6歲以下兒童 ,發(fā)病前常有病毒感染史 ,慢性 ITP多見(jiàn)于 2040 歲女性 ,外周血檢查僅表現(xiàn)為血小板減少 ,涂片中可見(jiàn)巨大血小板 ,骨髓檢查巨核細(xì)胞明顯增生。急性型的原始及幼稚型巨核細(xì)胞居

21、多 ,慢性型以顆粒型巨核細(xì)胞居多 ,有血小板成熟障礙。 2、是否為繼發(fā)性血小板減少性紫癜 包括再生障礙性貧血、白血病、骨髓瘤、脾功能亢進(jìn)癥、結(jié)締組織病、 DIC、血栓性血小板減少性紫癜以及藥物引起的血小板減少癥等。臨床上病人常有發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、腎損害及服藥史。骨髓檢查及原發(fā)病診斷有重要價(jià)值。3、是否為血小板增多癥 當(dāng)血小板 1000 109/ L 時(shí) ,多見(jiàn)于原發(fā)性血小板增多癥 ,常伴有白細(xì)胞增多、脾腫大 ,實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng) ,血小板形態(tài)和功能異常(粘附功能及聚集功能降低) 。 血小板計(jì)數(shù)在 400 109/L 與800 109/ L 之間 ,通常為反應(yīng)性血小板增多癥 ,

22、實(shí)驗(yàn)室檢查因原發(fā)病不同而異。（三）、是否為凝血因子異常1、是否為血友病類凝血因子缺陷 血友病甲、乙患者見(jiàn)于男性 ,罕見(jiàn)于女性 ,是 X染色體伴性隱性遺傳性疾病?；颊咦杂准从谐鲅獌A向 ,表現(xiàn)為肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形及功能障礙。 實(shí)驗(yàn)室 APTT比正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上 ,提示為 、或 因子缺乏癥（輕癥可正常?。?。 通過(guò)糾正試驗(yàn)以鑒別是哪一個(gè)凝血因子缺乏 ,若能被硫酸鋇吸附血漿糾正而不被貯存血清糾正 ,為 因子缺乏癥。相反 ,不能被吸附血漿糾正 ,而能被貯存血清所糾正 ,為 因子缺乏癥。兩者均能糾正 ,為 因子缺乏癥。 亦可直接測(cè)定血漿中 、因子含量。2、是否為血管性血友病(VWD

23、) VWD也是一種遺傳性出血性疾病 ,為常染色體顯性遺傳。主要由血漿中 vWF 缺乏或分子結(jié)構(gòu)異常引起。vWF是因子 的高分子量部分 ,與血小板功能有關(guān)。 臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多或手術(shù)后出血不止等 ,關(guān)節(jié)及肌肉出血較血友病少見(jiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng) ,或阿司匹林耐量試驗(yàn)異常 ,血小板粘附功能降低 ,對(duì)瑞斯托霉素誘導(dǎo)血小板不聚集 ,APTT延長(zhǎng) ,血漿因子 :C和 vWF :Ag降低 ,而血友病甲只是因子 降低 ,而vWF :Ag正常。3、是否為嚴(yán)重肝病引起的出血 臨床上有肝硬化或重癥肝炎的癥狀和體征 ,實(shí)驗(yàn)室檢查所有肝臟合成的凝血因子均減少。如 PT延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照3 秒 ,纖維蛋白原測(cè)定明顯降低 ,APTT、 TT均