臨床醫(yī)學(xué)概論：發(fā)熱咯血呼吸困難06136學(xué)時(shí)課件

1、診斷學(xué)上海中醫(yī)藥大學(xué)普陀臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室歐少君 教授1 常見癥狀 第一節(jié) 發(fā) 熱 2 一、發(fā)熱的定義： 任何原因使體溫升高超過正常范圍。 - 正常人的體溫由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞 控制，并通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱 過程，使其保持動(dòng)態(tài)的平衡，故正常人的體溫相對 恒定。當(dāng)產(chǎn)熱多于散熱，體溫高于正常即為發(fā)熱。 - 體溫測量的部位：口腔、腋下、肛門 - 正常人體溫（口腔）36.337.2，受個(gè)體差異和機(jī) 體內(nèi)、外因素的影響稍有波動(dòng)。 3- 生理變異： 24小時(shí)內(nèi)下午較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐 后略升高，波動(dòng)范圍1。 婦女經(jīng)前、妊娠期稍高，老人稍低。 高溫環(huán)境下體溫稍升高。

2、4問診方法1、與感染有關(guān)的病史： 有無畏寒、寒戰(zhàn) 、大汗、盜汗； 有無疲乏感、頭痛、肌肉酸痛等 對起始情況、熱型、退熱藥的反應(yīng) 精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠、大小便 接觸史、不潔食物、手術(shù)史、分娩史等 發(fā)病季節(jié)與地區(qū)、有無其他用藥情況等52、發(fā)熱時(shí)間、起病緩急和程度： 長期發(fā)熱 - 傷寒 結(jié)核等 起病急 - 感染 中暑 中毒 腦出血等 感染發(fā)熱 - 較高 低熱 - 壞死物吸收 植物神經(jīng)紊亂等6基礎(chǔ)知識1、發(fā)熱的分度（口表為標(biāo)準(zhǔn)）： - 低熱：37.338 - 中等度熱：38.139 - 高熱：39.141 - 超高熱：41以上72、發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥無汗、四肢

3、末端冷、畏寒、寒戰(zhàn)。(產(chǎn)熱散熱T)。高熱期寒戰(zhàn)消失、皮膚血管舒張、皮膚發(fā)紅并有灼熱感、呼吸加快加深、出汗。(產(chǎn)熱散熱)出汗多、皮膚潮濕。(產(chǎn)熱散熱)。3741上升期(驟升型、緩升型)下降期(驟降型、緩降型)8 體溫上升和下降類型 - 驟升型：體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)上升達(dá)39-40 或以上 常伴有寒戰(zhàn) - 緩升型：體溫逐漸上升 數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰 - 驟降型：體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)下降至正常水平 - 緩降型：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸下降至正常9發(fā)熱的臨床經(jīng)過與特點(diǎn)(1)體溫上升期： 驟升型：數(shù)小時(shí)內(nèi)上升達(dá)3940或以上 常伴有寒顫 - 肺炎球菌肺炎 敗血癥 瘧疾 流行性感冒 急性腎盂腎炎 緩升型：逐漸上升 數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰 -

4、 結(jié)核病 傷寒 布氏桿菌病等上升過程常有- 疲乏無力 倦怠 肌肉酸痛 皮膚蒼白 干燥無汗 四肢末端發(fā)冷 畏寒或寒顫等10 高熱期： 因引起發(fā)熱的病因不同 持續(xù)時(shí)間有差異 瘧疾 - 持續(xù)數(shù)小時(shí) 肺炎球菌肺炎 流行性感冒 化膿性扁桃體炎 - 持續(xù)數(shù)天 傷寒 - 可持續(xù)數(shù)周 此期臨床表現(xiàn)明顯 - 頭痛 皮膚潮紅 灼熱 呼吸加深加快 脈搏心律加快 食欲減退 腹脹或便秘 重者可有不同程度的意識障礙及譫妄 驚厥等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)11(3)體溫下降期 驟降型：數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常水平 常伴有大汗淋漓 - 瘧疾 肺炎球菌肺炎 輸液反應(yīng)等 緩降型：數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常 - 結(jié)核病 風(fēng)濕熱等12熱型與臨

5、床意義： 按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體觀溫 并標(biāo)記 在體溫單上 所形成不同形態(tài)的體溫曲線即熱型 - 許多發(fā)熱性疾病有比較特征的熱型 - 典型的熱型對疾病的診斷有價(jià)值 - 常見熱型：稽留熱 馳張熱 間歇熱 波浪熱 回歸熱 不規(guī)則熱13 （1）稽留熱 持續(xù)高熱 體溫維持在3940 24小時(shí)內(nèi)體溫 波動(dòng)不超過1 可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周 - 肺炎球菌肺炎 傷寒等的高熱期14 （2）馳張熱：又稱敗血癥熱 消耗熱 高熱 體溫在39以上 24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)超過2 但體溫最低時(shí) 高于正常 - 敗血癥 膿毒血癥 重癥肺結(jié)核 感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕熱等15 （3）間歇熱： 突然高熱 體溫突然升高達(dá)39以上 持續(xù)數(shù)小時(shí)又 迅速降

6、至正常 經(jīng)過數(shù)小時(shí)或數(shù)天間歇后 體溫又突然升高 如此反復(fù)交替出現(xiàn) - 瘧疾 急性腎盂腎炎等16 （4）波浪熱 體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸上升至39或以上 經(jīng)數(shù)天降 至正常 持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱 如此反復(fù)多次 - 布氏桿菌病17 （5）回歸熱 體溫急驟上升至39或以上 持續(xù)數(shù)天后 又驟然下降至正常 高熱期與無熱期 各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替出現(xiàn) - 回歸熱 霍奇金病18 （6）不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無任何規(guī)律 - 可見許多病 結(jié)核病 風(fēng)濕熱 支氣管肺炎 滲出性胸膜炎 癌性發(fā)熱等19熱型及臨床意義Fever type發(fā)熱特點(diǎn)臨床意義稽留熱持續(xù)高熱，24h波動(dòng)2 最低T正常敗血癥、重癥肺結(jié)核間歇熱驟然高熱，

7、迅速降至正常，數(shù)天交替瘧疾、急性腎盂腎炎回歸熱驟熱高熱，驟然降至正常，規(guī)律性交替1次回歸熱、霍奇金病波狀熱逐漸上升，數(shù)天逐漸下降至正常，數(shù)天反復(fù)布氏桿菌病不規(guī)則熱T無一定規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱20發(fā)熱伴隨癥狀# 寒戰(zhàn)大葉性肺炎 敗血癥 瘧疾急性膽囊炎急性腎盂腎炎 輸液反應(yīng)等 結(jié)膜充血麻疹 流行性出血熱 斑疹傷寒 鉤端螺旋體病等 淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥 風(fēng)疹 淋巴結(jié)結(jié)核等214、肝脾腫大病毒性肝炎 肝膽系感染 白血病 淋巴瘤等5、皮膚粘膜 出血重癥感染 急性傳染病感染性心內(nèi)膜炎 血液病等6、皮疹麻疹 猩紅熱 風(fēng)疹 水痘斑疹傷寒 風(fēng)濕熱等7、昏迷乙腦 斑疹傷寒 流腦中毒性菌痢 腦出血等22咳嗽

8、 喀痰 肺 支氣管炎 尿頻、尿急、 尿痛 尿路感染 腹瀉 腸道感染 口唇單純皰疹 肺炎鏈球菌肺炎 流腦 流感等23 常見癥狀 第二節(jié) 呼吸困難24定義呼吸困難主觀上 感覺空氣不足 呼吸費(fèi)力客觀上 用力呼吸 張口抬肩重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng) 端坐呼吸 發(fā)紺輔助呼吸機(jī)也參與呼吸運(yùn)動(dòng) 并有呼吸頻率 深度及節(jié)律的異常25臨床上常見的呼吸困難1、端坐呼吸 平臥時(shí)- 感覺呼吸急促和呼吸困難 當(dāng)軀干上部直立時(shí)- 癥狀可緩解或消失2、夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND） 入睡后12小時(shí)因陣發(fā)性憋氣或呼吸 困難而驚醒26問診方法1、氣短或呼吸困難 - 有還是無2、發(fā)生的時(shí)間和性質(zhì)包括：睡時(shí)需墊多高或被迫坐位方可入睡 入睡后幾

9、時(shí)被憋醒 有無喘息或咳嗽 夜間因呼吸困難而醒后用何法緩解等 27基礎(chǔ)知識端坐呼吸的誘因 臥位時(shí)胸腔內(nèi)血容量增多 水平位比立位時(shí)多約500ml - 肺活量降低肺活量降低的最重要因素 - 肺順應(yīng)性下降夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）的原因 - 夜間迷走神經(jīng)興奮 冠脈收縮 心肌供血減少 - 平臥時(shí)靜脈回流增加 肺瘀血加重 - 支氣管壁水腫 支氣管痙攣28心源性呼吸困難左心衰竭 - 由于肺淤血 肺組織彈性降低 肺泡與毛細(xì)血管的氣體 交換受到障礙 - 呼吸困難 - 特點(diǎn)：活動(dòng) 仰臥位時(shí)出現(xiàn)或加重 休息 坐位時(shí)減輕 （坐位時(shí)回心血量減少 肺瘀血減輕 膈下降 肺活量增加）夜間陣發(fā)性呼吸困難（夜間迷走神經(jīng)興奮 冠

10、脈收縮 心肌供血減少 平臥肺瘀血加重） - 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性哮喘 右心衰竭 - 由于體循環(huán)瘀血所致呼吸困難 29 臨床意義 端坐呼吸和PND - 左心衰竭和嚴(yán)重二尖瓣狹窄 的最典型表現(xiàn)（非心衰特有）左心衰竭或嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)因肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓高- 肺淤血-嚴(yán)重的可致肺水腫（急性左心衰）左心衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)右心衰竭- 肺淤血程度 可減輕30常見癥狀第三節(jié) 嘔血與咯血31一、 嘔血食管 胃 十二指腸 肝 膽 胰等臟器出血或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血 - 血液從口腔嘔出須與咯血仔細(xì)鑒別鼻腔 口腔和咽喉部等出血吞咽后再嘔出 - 不屬嘔血范圍32問診方法出血量多 胃內(nèi)時(shí)間短 - 鮮紅色 暗紅色 混有血

11、凝塊出血量少 胃內(nèi)時(shí)間長 - 咖啡樣棕褐色 （胃酸和胃蛋白酶的作用）應(yīng)詢問- 嘔吐物為暗紅色或咖啡色 用杯等參照物 估計(jì)量是否混有食物或血塊等性狀 與進(jìn)餐 飲酒或藥物有無關(guān)系等輕重程度與出血量 出血速度有關(guān) 出血量大 速度快 - 病情越重 休克癥狀與體征可發(fā)生在嘔血黑便之前33 問診方法 休克典型表現(xiàn) - 面色蒼白 冷汗 脈細(xì)弱 血壓下降 尿量減少 可伴有 - 煩躁 頭暈 乏力 心悸等 胃出血史 病因診斷 家族出血史 抗凝藥等34 基礎(chǔ)知識 嘔血-往往是上消化道出血的結(jié)果 十二指腸空腸韌帶以上部位出血 包括動(dòng)靜脈破裂 毛細(xì)管損害或凝血障礙等引起 胃酸和胃蛋白酶-對黏膜和血管具有消化和侵蝕作用

12、胃酸返流-食管炎或潰瘍的重要原因 食管內(nèi)靜脈壓力升高 - 食管靜脈破裂的主要原因 往往表現(xiàn)為急性大量嘔血 病因常見次序 消化性潰瘍 - 食管 - 食破 - 急性胃黏膜 - 胃癌 （最常見） （次要原因）35 臨床意義1，食管疾病 - 返流性食管炎 靜脈曲張 食管噴門黏膜撕裂 食管癌 食管異物 食管噴門裂孔疝 主動(dòng)脈瘤破裂等2，胃與十二指腸 - 消化性潰瘍 藥物和應(yīng)急性潰瘍 胃靜脈曲張 胃炎（ASA 乙醇） 遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥 腫瘤（癌 肉瘤 良性瘤） 胃黏膜脫垂急性胃黏膜病變（藥物和應(yīng)急）等3，其他- 主動(dòng)脈小腸瘺 胰腺炎 膽道出血 血液惡病質(zhì) 抗凝治療 膠原性疾病 尿毒癥等36病因常見

13、次序 十二指腸球潰瘍 - 胃潰瘍 - 糜爛性胃炎 -食管靜脈曲張- 返流性食管炎37二、咯血 咯血- 喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng) 咳嗽由口排出 - 咯血量多少不一 一般呈紅色 - 需排除口腔 鼻咽部 消化道出血3839 問診方法 真正的咯血 - 一般是咳嗽引起的 口腔 鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道 - 但無咳嗽 上消化道出血返流 - 也不伴咳嗽 應(yīng)同時(shí)詢問有關(guān)量 顏色 性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間等 過去咳血 痰血史 有無伴隨癥和前驅(qū)癥 吸煙史等40 咯血的伴隨癥狀#發(fā)熱：肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 流行性出血熱胸痛：大葉性肺炎 肺結(jié)核 肺梗塞 肺癌膿痰：支擴(kuò) 肺膿腫 肺結(jié)核空洞合并感染皮膚粘膜出血：血液病

14、流行性出血熱 鉤端螺旋體病黃疸：鉤端螺旋體病 肺梗塞杵狀指：支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 肺癌41基礎(chǔ)知識 引起咯血的幾種臨床情況：1,由壞死 糜爛 侵蝕 淤血或損傷使支氣管血管或分支 破裂進(jìn)入氣道內(nèi) - 引起咯血 （特別是肺TB 干酪樣 壞死等）2,支氣管炎癥（包括支擴(kuò)等）使炎性血管增多 黏膜脆薄 加之咳嗽等牽引- 引起咯血3,肺內(nèi)腫瘤本身壞死破入氣道或侵蝕附近血管 - 引起 咯血4,二尖瓣狹窄肺靜脈和支氣管靜脈壓力增高 吻合處破裂 - 引起咯血5,肺膿腫 肺梗死 壞死性肺炎和血管炎等致肺實(shí)質(zhì)血管 壞死- 引起咯血42臨床意義年齡與生活習(xí)慣 - 青壯年：支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 -

15、40歲以上的吸煙者：慢性支氣管炎 肺癌 - 生食海鮮：肺吸蟲病咯血量 - 小量：24小時(shí)內(nèi)咯血量100ML以內(nèi) 肺癌多為持續(xù)或 間斷痰中帶血 肺淤血常見少量咯血或痰中帶血絲 - 中等量：24小時(shí)內(nèi)咯血100500ML - 大量： 48小時(shí)內(nèi)咯血量600ML以上（24小時(shí)內(nèi)500ML以 上）或咯血出現(xiàn)窒息。 常見于支氣管擴(kuò)張、慢性空洞型肺結(jié)核全身情況 - 全身情況差 咯血時(shí)間長 體重減輕：肺結(jié)核 肺癌 - 全身情況好 反復(fù)咯血： 支氣管擴(kuò)張 肺囊腫43臨床意義大量咯血 - 肺部惡性病變 TB 急性肺化膿癥膿樣痰 - 肺膿腫呼吸困難 胸膜性胸痛和小量暗紅色痰 - 肺梗死健康年輕婦女中等量咯血 間歇

16、可2年以上-支氣管腺瘤有皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的咯血者 -遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥44（一）咯血與嘔血的鑒別：咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、胃粘膜病變出血前癥狀喉部癢感、咳嗽上腹不適、嘔吐等出血方式咯出嘔出，噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便沒有(除咽下)有(柏油樣)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰45 常見癥狀第四節(jié) 腹 痛46定義 腹部疼痛稱為腹痛47腹部臟器示意圖48問診方法疼痛部位： 用手指明確指出疼痛部位 可取不同的體位復(fù)核疼痛的確切部位有無放射痛： 放射對應(yīng)在什么部位 有無先其他部位然后轉(zhuǎn)移到腹部疼痛性質(zhì)： 像饑餓痛

17、持續(xù)劇痛 痙攣痛 燒灼感 壓迫感 刺痛 酸痛 熱感等49問診方法嚴(yán)重程度： 可繼續(xù)活動(dòng)還是被迫停止？ 需躺下？ 需止痛藥？ 需看急診？伴隨癥狀： 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 腹瀉 惡心 嘔吐 黃疸 腹脹 便秘 尿頻 尿色等誘發(fā)因素： 進(jìn)食后立即或數(shù)小時(shí)發(fā)生 ？進(jìn)特殊食物后？ 飲酒后？ 服某藥后？ 緊張時(shí)？ 排便時(shí)？ 身體活動(dòng)時(shí)或特定體位時(shí)？50問診方法疼痛緩解因素： 進(jìn)食？抗酸劑？解痙劑？特殊體位？ 止痛劑？排氣排便？嘔吐？曖氣？膀胱空？生活習(xí)慣： 活動(dòng)和飲食對誘發(fā)或終止的影響 夜間發(fā)作？ 痛醒現(xiàn)象？ 清晨腹痛？ 各餐時(shí)或餐后腹痛？ 排便前后腹痛？ 有無時(shí)間規(guī)律？ 因痛不能入眠？周期性因素： 一年中某季節(jié)？

18、月經(jīng)周期？ 51 慢性腹痛：起病緩慢 病程長 疾病遷延 間隙發(fā)作#1、消化性潰瘍：胃 十二指潰瘍2、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：反流性食管炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎等3、腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)：慢性胃扭轉(zhuǎn) 慢性腸扭轉(zhuǎn)4、腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變：肝瘀血 肝炎 肝膿腫5、腹內(nèi)腫瘤：胃癌 大腸癌 肝癌 胰腺癌等6、中毒與代謝：鉛中毒 尿毒癥等7、神經(jīng)精神因素：胃神經(jīng)官能癥 腸易激綜合癥 膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等 52基礎(chǔ)知識 傳送腹部疼痛的神經(jīng)通路1, 內(nèi)臟性疼痛傳導(dǎo)纖維（多伴隨交感神經(jīng)傳遞） 相應(yīng)受體位于臟器壁內(nèi)：對牽引 痙攣敏感 對神經(jīng)切斷 溫度不敏感2,軀體性疼痛傳導(dǎo)纖維 相應(yīng)受體位于腹膜壁層

19、 腸系膜和橫膈周邊部： 對壓力 摩擦 扭轉(zhuǎn) 牽引 化學(xué)物質(zhì) 毒素 酶 浸潤和水腫敏感53疼痛的發(fā)生機(jī)制# 致痛物質(zhì)(K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等)刺激痛覺感受器 (游離神經(jīng)末梢)疼痛脊髓的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大腦皮層中央后回 第一感覺區(qū)內(nèi) 囊沿脊髓丘腦側(cè)束沖動(dòng) （定位）54- 頭面部疼痛的傳導(dǎo)途徑 疼痛由三叉神經(jīng)傳導(dǎo) 沿三叉神經(jīng)丘腦束上行至腦橋與脊髓丘腦束匯合 傳入大腦皮層- 內(nèi)臟疼痛的傳導(dǎo)途徑 疼痛由交感神經(jīng)傳入 經(jīng)后跟進(jìn)入脊髓 隨后沿軀體 神經(jīng)相同的路徑到達(dá)大腦感覺中樞55疼痛的情緒反應(yīng)發(fā)生機(jī)制# 致痛物質(zhì)(K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等)刺 激 痛覺感受器

20、 (游離神經(jīng)末梢)脊髓的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞脊髓內(nèi)彌散沿脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維、脊髓丘腦內(nèi)側(cè)部纖維腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓丘腦內(nèi)側(cè)部和邊緣系統(tǒng)疼痛的情緒反應(yīng)引起56腹痛的臨床表現(xiàn)# 1、腹痛部位 2、腹痛性質(zhì)和程度 3、誘發(fā)因素 4、發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系57 臨床意義 腹痛部位 中上腹部痛：胃 十二指腸 急性胰腺炎 右上腹痛：肝膽疾病 右下腹痛：急性闌尾炎 回盲部病變 臍部或臍周痛：小腸疾病 下腹痛：結(jié)腸疾病 盆腔疾病58 臨床意義 胃源性上腹痛：內(nèi)臟性疼痛傳導(dǎo)纖維 位于中線附近 難準(zhǔn)確定位 與進(jìn)食有關(guān) 良性或惡性胃潰瘍：胃酸刺激常腹痛 進(jìn)食或抗酸劑可緩解 十二指腸潰瘍：臨床最為常見 中上腹略低略偏右

21、 午餐前 晚餐前和半夜痛常見 （與此時(shí)胃酸分泌及未稀釋有關(guān)） 膽囊疾患：中上或右上腹 具有軀體性疼痛特點(diǎn) 陣發(fā)性劇痛 放射至右上腹和右肩胛下區(qū) 炎癥波及腹膜則局限于肋下區(qū)（膽囊位置） 59 臨床意義 胰源性：中上腹部 特點(diǎn) - 腰背部束帶狀疼痛 軀體性劇痛 病變部位和范圍常放射到 -右上或左上 背部和左肩部 小腸病變：臍周痛 急性闌尾炎：始於中上腹-幾小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹 病變過程涉及臟層和鄰近壁層腹膜 - 軀體性疼痛性質(zhì) 結(jié)腸病變：臍中部或臍下部 指腸病變：下腹部的恥骨上區(qū)60 常見癥狀第五節(jié) 水 腫61 定義 水腫 過多的液體潴留在組織間隙中而出現(xiàn)的腫脹 分類 全身性水腫：表現(xiàn)為全身性 局限

22、性水腫：局限于身體某一部位 積水（液） - 過多液體聚集在體腔內(nèi) 不包括內(nèi)臟器官的局部水腫： 腦水腫 肺水腫等62 問診方法 何時(shí)發(fā)現(xiàn)水腫？ 開始于何部位？ 局限性？ 多中心或彌漫性？ 對稱性或非對稱性？ 何時(shí)何部位有過浮腫？ 一天中某一時(shí)間何部位更明顯？ 站立一天后或早上醒來時(shí)何部位更明顯？ 各部位情況： 腳和踝部 腹部 眼睛周圍 手和手指 腫脹的嚴(yán)重程度： 鞋太緊？ 褲帶太緊？ 衣服要大一號？63 問診方法 需利尿劑排尿？ 與月經(jīng)有關(guān)？ 與情緒有關(guān)？ 水腫總在某一側(cè)更明顯？ 有無相關(guān)的病史： 心臟病 肺病 肝臟病 腎臟病 本人或家族有無糖尿病64 基礎(chǔ)知識 組織液 正常情況下 - 血管內(nèi)液

23、體不斷地 從毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出到組織間隙 同時(shí) 組織液又不斷從毛細(xì)血管靜脈端回吸收到血管中 二者保持動(dòng)態(tài)平衡 - 使組織間隙無過多液體積聚 65 基礎(chǔ)知識 保持動(dòng)態(tài)平衡的主要因素： 1,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 2,血漿膠體滲透壓 3,組織液膠體滲透壓 4,組織間隙組織壓 當(dāng)動(dòng)態(tài)平衡受到破壞時(shí)可產(chǎn)生水腫 產(chǎn)生水腫的主要因素： 1,鈉與水潴留 2,毛細(xì)血管濾過壓升高 3,毛細(xì)血管通透性增高 4,血漿膠體滲透壓降低 5,淋巴液循環(huán)受阻 正常情況下： 人體有相當(dāng)強(qiáng)大的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 以保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定66 臨床意義 間歇性水腫或持續(xù)性水腫： 心 肺 腎 肝 內(nèi)分泌 營養(yǎng)性 免疫性或寄生蟲等疾病 眼瞼部水腫

24、 同時(shí)有血尿 高血壓和呼吸困難： -急性出血性腎小球腎炎 眼瞼部水腫伴腹部腫脹 泡沫尿 - 腎病綜合征 慢性腎炎等 67 臨床意義 單側(cè)下肢腫脹 站立時(shí)為紫色： - 潛在慢性靜脈功能不全 長期站立后或月經(jīng)周期伴發(fā)的水腫： - 一般無臨床意義68心源性和腎源性水腫的鑒別 心源性水腫 腎源性水腫開始部位 從足部開始 向上 延及全身 從眼瞼顏面 開始延及全身 發(fā)展快慢 發(fā)展較緩慢 發(fā)展迅速水腫性質(zhì) 比較堅(jiān)硬 移動(dòng)性小 軟而移動(dòng)性大 伴隨病癥 心力衰竭病癥：心臟增大 腎臟病其他病癥：高血壓 心臟雜音 肝腫大 蛋白尿 血尿 管型尿 肝頸靜脈回流征陽性 眼底改變 靜脈壓升高 69 常見癥狀 第六節(jié) 昏 迷

25、70 定義 是高級神經(jīng)活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn) 是一種嚴(yán)重的意識障礙往往對刺激失去正常反應(yīng)或全無反應(yīng) 根據(jù)運(yùn)動(dòng) 感覺及反射功能的障礙程度分為淺昏迷和深昏迷兩類： 71定義淺昏迷： 隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對周圍事物及聲光等刺激 -全無反應(yīng) 對較強(qiáng)的疼痛尚存 - 痛苦表情 簡單防御動(dòng)作特別需要注意： 吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔對光反應(yīng) - 仍然存在 呼吸 脈搏和血壓等- 無明顯改變72 定義 深昏迷： 全身肌肉松弛 處于被動(dòng)體位 對各種刺激- 全無反應(yīng) 特別需要注意： 吞咽 咳嗽 角膜和腱反射及瞳孔 對光反應(yīng)- 均消失 大小便失禁 -僅維持呼吸和心跳功能73問診方法 全部病史必須依靠知情者提供 搶救接診時(shí)問診需特別注意：1, 抓緊時(shí)間 重點(diǎn)突出 2, 邊搶救邊補(bǔ)充收集各個(gè)方面資料 3, 綜合分析 快速正確地判斷病情 74 問診方法 初步問診的重點(diǎn)應(yīng)圍繞4個(gè)方